陳振飛,劉瓊玲,邱正文,王麗萍,李麗香,梁文鑫

我國進(jìn)入老齡化社會(huì)以來,人口老齡化速度不斷加快。第七次人口普查結(jié)果顯示,60歲及以上的老年人口已達(dá)2.64億人,占總?cè)丝诘?8.78%[1]。隨著年齡的增長,老年人的身體、心理等方面都發(fā)生了很大的變化,其中老年人的衰弱問題較突出。衰弱是指老年人身體功能減退,造成個(gè)體脆弱性及疾病易感性增加,抗應(yīng)激能力及保持自我內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定能力減弱的臨床綜合征[2]。國內(nèi)老年人衰弱發(fā)生率為30.7%～44.7%[3-5]。有研究發(fā)現(xiàn),老年人衰弱與孤獨(dú)感有密切關(guān)系[5]。但目前尚無關(guān)注老年人衰弱和孤獨(dú)感關(guān)系的綜述,闡明兩者關(guān)系對老年人的健康管理具有重要意義。因此,本研究在查閱文獻(xiàn)基礎(chǔ)上對國內(nèi)外老年人衰弱和孤獨(dú)感的相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

1 孤獨(dú)感的概念

目前,不同的研究者對孤獨(dú)感的概念有不同的見解。Bekhet等[6]認(rèn)為孤獨(dú)感是個(gè)體普遍存在的感受,是一種消極的、痛苦的體驗(yàn)。Weiss等[7]認(rèn)為孤獨(dú)感是一種個(gè)人感覺,一種自然反應(yīng),并將孤獨(dú)分為情感孤獨(dú)和社會(huì)孤獨(dú)。情感孤獨(dú)是因?yàn)閭€(gè)體感知到親密關(guān)系的缺失,社會(huì)孤獨(dú)是個(gè)體缺乏良好歸屬感的社交。此外,也有研究者認(rèn)為孤獨(dú)感是人處在某種陌生、封閉或特殊的環(huán)境中時(shí)產(chǎn)生的一種孤單、寂寞、不愉快的情感[8]。大多數(shù)研究者認(rèn)為孤獨(dú)感是指一個(gè)人所期望的有意義的社會(huì)關(guān)系水平與他們認(rèn)為他們實(shí)際擁有的不匹配而產(chǎn)生的主觀不愉快感覺[9]。

2 老年人衰弱和孤獨(dú)感的流行病學(xué)特征

研究者對33家養(yǎng)老院370名60歲以上老年人的調(diào)查結(jié)果顯示,衰弱的發(fā)生率為29.2%,孤獨(dú)感的發(fā)生率為22.76%[10]。Herrera-Badilla等[11]報(bào)告了墨西哥社區(qū)老年人衰弱發(fā)生率為14.2%,孤獨(dú)感發(fā)生率為23.1%,衰弱合并孤獨(dú)感發(fā)生率為3.2%。Ge等[12]對新加坡60歲以上老年人的調(diào)查結(jié)果顯示,中度以上孤獨(dú)感發(fā)生率為7.3%。Jarach等[13]對歐洲27 468名老年人的調(diào)查結(jié)果顯示,衰弱前期報(bào)告發(fā)生率為41.6%,衰弱期報(bào)告發(fā)生率為10.8%,高度孤獨(dú)感發(fā)生率為11.0%,中度孤獨(dú)感發(fā)生率為25.0%,衰弱合并孤獨(dú)感發(fā)生率為10.0%,中度孤獨(dú)感普遍存在于衰弱前期和衰弱期個(gè)體中,高度孤獨(dú)感主要發(fā)生在衰弱期人群中。由此可見,衰弱和孤獨(dú)感在老年人中發(fā)生率較高,不利于老年人的身心健康。為實(shí)現(xiàn)老年人口健康老齡化,提高老年人的生活質(zhì)量,我們需提高對老年人衰弱和孤獨(dú)感的關(guān)注,加強(qiáng)對老年人衰弱和孤獨(dú)感的篩查,盡早發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)干預(yù)措施,保障老年人的身心健康。

3 老年人衰弱和孤獨(dú)感的篩查工具

3.1 衰弱的評估工具 目前衰弱的評估工具主要分為兩大類,單維度評估工具和多維度評估工具。單維度評估工具主要從軀體功能來評估衰弱。①衰弱表型(Frailty Phenotype,FP):該量表有5個(gè)條目,即自然體重下降、行走速度減慢、握力減小、身體活動(dòng)減少和自感疲乏。符合5個(gè)條目標(biāo)準(zhǔn)中的1個(gè)得1分,不符合得0分,得分為0～5分,得分3分及以上為衰弱期,得分1～2分為衰弱前期,得分0分為無衰弱[2]。該量表是最典型和最常用的評估工具。②臨床衰弱量表(Clinical Frailty Scale,CFS):該量表評估結(jié)果分為7個(gè)等級,分別為非常健康、健康、維持健康、脆弱易損傷、輕度衰弱、中度衰弱、嚴(yán)重衰弱[14]。該量表簡便易行,適用于繁忙的臨床研究,但需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來判斷。③衰弱量表(FRAIL Scale):由疲乏、耐力、行動(dòng)力、疾病、最近1年體重下降情況5個(gè)條目構(gòu)成,每個(gè)條目1分,總分0～5分,得分3分及以上為衰弱期,得分1～2分為衰弱前期,每項(xiàng)都不滿足為0分,表示無衰弱[15]。該量表簡單易行,但有研究發(fā)現(xiàn)該量表一致性較低[16]。④養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱量表(FRAIL-Nursing Home Scale,FRAIL-NH):該量表由疲勞、轉(zhuǎn)移、步行、失禁、體重下降、營養(yǎng)攝入、穿衣7個(gè)條目構(gòu)成,該量表主要用于預(yù)測照護(hù)人群不良結(jié)局[17]。

多維度評估量表主要從生理、心理、社會(huì)、疾病等方面來評估衰弱。①衰弱指數(shù)(Frailty Index,FI):該量表包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、疾病、失能、心理健康、社會(huì)現(xiàn)況等多個(gè)健康指標(biāo),由于該量表較復(fù)雜、耗時(shí)較長,所以使用較局限[18]。②Tilburg衰弱指數(shù)(Tilburg Frailty Indicator,TFI):該量表從生理、心理、社會(huì)3個(gè)方面評估老年人的衰弱,能夠全面反映老年人的衰弱情況,無客觀指標(biāo),靈活簡便[19]。除上述量表外,還有信效度較好、使用較多的量表,如格羅寧根衰弱指標(biāo)(Groningen Frailty Indicator,GFI)[20]、老年人衰弱評估量表(The Elderly Frailty Scale,FI-35)[21]。

目前研究最常使用的是FP,包括5項(xiàng)身體表型評估,分別為不明原因的體重下降、步速下降、疲勞、體力活動(dòng)減少及握力下降。如果被測者出現(xiàn)以上5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的3個(gè)或3個(gè)以上,就會(huì)被評估為衰弱[2]。

3.2 孤獨(dú)感的篩查工具 孤獨(dú)感的評估量表有加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校孤獨(dú)量表(University of California at Los Angeles Scale,UCLA)。該量表共有20個(gè)條目,11個(gè)條目正向計(jì)分,9個(gè)條目(第1條目、第5條目、第6條目、第9條目、第10條目、第15條目、第16條目、第19條目、第20條目)反向計(jì)分,9個(gè)“孤獨(dú)”的反向條目(“一直”“有時(shí)”“很少”“從不”計(jì)1～4分)和11個(gè)“孤獨(dú)”的正向條目(“從不”“很少”“有時(shí)”“一直”計(jì)1～4分)總分為20～80分,得分越高表明孤獨(dú)感水平越高,低孤獨(dú)感為20～34分,中等孤獨(dú)感為35～49分,高孤獨(dú)感為50～80分[22]。有研究證明該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.918[23]。孤獨(dú)感的單項(xiàng)問題評估就是詢問參與者“您感到孤獨(dú)嗎?”,盡管該孤獨(dú)感評估方法表面上有效且非常適合大規(guī)模研究,但被認(rèn)為與孤獨(dú)感的恥辱感有關(guān)和會(huì)出現(xiàn)漏報(bào)的可能。雖然UCLA孤獨(dú)量表相對復(fù)雜、評估耗時(shí)較長,但其評估更全面系統(tǒng)。

4 老年人衰弱和孤獨(dú)感的相關(guān)性

4.1 老年人孤獨(dú)感是衰弱的危險(xiǎn)因素 多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)衰弱風(fēng)險(xiǎn)增加與孤獨(dú)感有關(guān)。Gale等[24]對英國老年人追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn),與孤獨(dú)感得分低的人相比,孤獨(dú)感得分高的人衰弱相對風(fēng)險(xiǎn)較高。Jarach等[13]對歐洲27 468名老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn),中度孤獨(dú)感和高度孤獨(dú)感與老年人轉(zhuǎn)變?yōu)樗ト跚捌诨蛩ト跗诰哂忻黠@的相關(guān)性,衰弱的逆轉(zhuǎn)與高度孤獨(dú)感呈負(fù)相關(guān)。Sha等[25]調(diào)查同樣發(fā)現(xiàn),高度孤獨(dú)感的老年人在未來往往會(huì)出現(xiàn)衰弱,而且孤獨(dú)感越嚴(yán)重,衰弱發(fā)展或延續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)越高。楊玉穎等[26]研究結(jié)果顯示,腹膜透析病人孤獨(dú)感水平越高,越容易發(fā)生衰弱。

4.2 老年人衰弱是孤獨(dú)感的危險(xiǎn)因素 Herrera-Badilla等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn),衰弱的個(gè)體更容易存在孤獨(dú)感(P<0.001)。Chew[27]報(bào)告了新加坡衰弱期人群孤獨(dú)感的發(fā)生率是衰弱前期的1.37倍。Hoogendijk等[28]研究發(fā)現(xiàn),與非衰弱老年人相比,衰弱前期和衰弱期老年人孤獨(dú)感水平更高。在隨后對衰弱老年人進(jìn)行3年的隨訪后發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)感水平升高風(fēng)險(xiǎn)更大。

4.3 老年人衰弱和孤獨(dú)感相關(guān)生理機(jī)制 衰弱和孤獨(dú)感老年人大多存在炎癥因子增加、免疫系統(tǒng)受損、內(nèi)分泌失調(diào)等病理生理過程,提示兩者在這些病理生理上存在部分重疊機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)衰弱和孤獨(dú)感個(gè)體血液中炎癥標(biāo)志物白細(xì)胞介素6(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-a)水平較高[29]。較高的CRP和握力下降加速有關(guān)(P<0.04),握力是衰弱表型評估的相關(guān)指標(biāo)之一[30]。此外,衰弱與較高水平的IL-6之間存在獨(dú)立相關(guān)性[11,31]。孤獨(dú)感會(huì)導(dǎo)致個(gè)體血管阻力增加[32]、動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)炎癥細(xì)胞因子升高[29],炎癥反應(yīng)激活可引發(fā)急性冠狀動(dòng)脈綜合征,而心血管疾病是衰弱的決定因素[33]。

此外,孤獨(dú)感能夠顯著預(yù)測端粒長度,孤獨(dú)感水平越高的個(gè)體,端粒越短。端?？s短是細(xì)胞衰老的一種反映,孤獨(dú)感可能會(huì)導(dǎo)致老年人身體退化加快。端?？s短伴隨著糖尿病、心血管疾病等與老年人相關(guān)的疾病,與端粒較長的老年人相比,端粒較短的老年人心臟病致死率更高。有研究報(bào)告顯示,社會(huì)支持水平低的老年人與得到良好支持的老年人相比,端粒更短[34]。

4.4 老年人衰弱和孤獨(dú)感相關(guān)因素 老年人衰弱和孤獨(dú)感之間的關(guān)系是雙向的,老年人衰弱會(huì)導(dǎo)致孤獨(dú)感發(fā)生,衰弱老年人日?；顒?dòng)能力下降、社交活動(dòng)減少、人際關(guān)系分離風(fēng)險(xiǎn)增加,使得老年人更容易產(chǎn)生孤獨(dú)感[35]。孤獨(dú)感會(huì)導(dǎo)致個(gè)體睡眠障礙、吸煙、酗酒、不健康飲食、久坐等不良生活方式的發(fā)生率升高,增加了衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[36-37]。

在老年人衰弱和孤獨(dú)感之間除了直接的相互作用外,兩者之間還存在其他中介作用。孤獨(dú)感是神經(jīng)性厭食癥、營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)測因素[38]。研究發(fā)現(xiàn)積極參與社會(huì)活動(dòng)的老年人往往飲食質(zhì)量更好[39];相反存在孤獨(dú)感的老年人情緒低落,食欲缺乏,他們往往吃得更少,因此長期存在孤獨(dú)感可增加老年人營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。長期營養(yǎng)不良及熱量、蛋白質(zhì)、微量元素等攝入不足會(huì)影響身體的儲(chǔ)備能力,導(dǎo)致體重減輕,而體重減輕是衰弱表型5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一[40]。因此,飲食可能是介于衰弱和孤獨(dú)感之間的潛在機(jī)制之一。

存在孤獨(dú)感的老年人受情緒影響體力活動(dòng)減少,增加了老年人肌少癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),意味著老年人的骨骼肌肉質(zhì)量和力量受損,肌肉強(qiáng)度降低,體力活動(dòng)減少,最終導(dǎo)致衰弱[24]。因此,低體力活動(dòng)可能是孤獨(dú)感和衰弱之間的一種機(jī)制。

研究表明,老年人孤獨(dú)感、抑郁、衰弱三者之間存在關(guān)聯(lián)。孤獨(dú)感的長期存在導(dǎo)致老年人產(chǎn)生抑郁的可能性增加,抑郁是老年人衰弱的危險(xiǎn)因素[41]。研究發(fā)現(xiàn),外界良好的社會(huì)支持在孤獨(dú)感和衰弱之間起保護(hù)作用,良好的社會(huì)支持增加了老年人的滿意度,減少負(fù)性情緒的產(chǎn)生,降低衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[42]。與社會(huì)關(guān)系密切的人相比,存在孤獨(dú)感的老年人運(yùn)動(dòng)功能下降得更快,與孤獨(dú)感水平較低的老年人相比,較高孤獨(dú)感的老年人更加衰弱[34]。

綜上所述,睡眠障礙、營養(yǎng)不良、肌少癥、低體力活動(dòng)、抑郁、社會(huì)支持等在老年人衰弱和孤獨(dú)感之間存在顯著關(guān)聯(lián),多種危險(xiǎn)因素的疊加增加衰弱和孤獨(dú)感的復(fù)雜性,增加了老年人發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。

5 老年人衰弱和孤獨(dú)感相關(guān)不良結(jié)局

與老年人單純存在衰弱或孤獨(dú)感相比,當(dāng)兩者同時(shí)存在時(shí),無疑使得老年人不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加。研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)老年人出現(xiàn)衰弱合并孤獨(dú)感時(shí),住院時(shí)間會(huì)延長,再次住院發(fā)生率增高[43]。Hoogendijk等[28]研究結(jié)果顯示,與衰弱老年人相比,衰弱合并孤獨(dú)感的老年人死亡率更高。研究發(fā)現(xiàn),衰弱老年人生活質(zhì)量低于健康老年人,孤獨(dú)感水平較高的老年人生活質(zhì)量低于孤獨(dú)感水平較低的老年人,基于衰弱和孤獨(dú)感存在密切關(guān)聯(lián),表明需要同時(shí)考慮衰弱和孤獨(dú)感對老年人生活質(zhì)量的影響[44]。衰弱和孤獨(dú)感同時(shí)能夠影響睡眠障礙的發(fā)生[45-47]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)老年人的衰弱和孤獨(dú)感與自理能力存在負(fù)相關(guān)[26,48]。自理能力的下降意味著衰弱和孤獨(dú)感老年人對日常生活照顧需求的增加[49]。以上結(jié)果顯示,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)重視老年人的衰弱和孤獨(dú)感的不良結(jié)局,盡早地評估和篩查出老年人的衰弱和孤獨(dú)感,并采取相應(yīng)措施改善老年人的身體衰弱及心理問題,減少老年人不良結(jié)局的發(fā)生,提高老年人的生活質(zhì)量與心理健康。

6 小結(jié)

我國人口老齡化的快速發(fā)展增加了老年人衰弱和孤獨(dú)感發(fā)生的可能性,通過文獻(xiàn)回顧得出老年人衰弱和孤獨(dú)感關(guān)系密切。護(hù)理人員可基于衰弱和孤獨(dú)感對老年人進(jìn)行多角度干預(yù),促進(jìn)老年人軀體和心理健康。