李 欣,高國貞,彭 婧,李晗悅,馮佩玉,劉衛(wèi)娟,宮玉翠

免疫治療給晚期肺癌病人帶來了新希望,但免疫相關不良反應的發(fā)生也隨之增多。免疫相關不良反應多發(fā)生于皮膚、胃腸道、肺、內(nèi)分泌器官等,其中胃腸道毒性最典型的表現(xiàn)為腹瀉及結腸炎,其他表現(xiàn)包括腹痛、便血、惡心、嘔吐等[1-3]。艱難梭狀芽孢桿菌(艱難梭菌)感染會導致正常腸道菌群改變而引起病人發(fā)生腹瀉[4]。艱難梭菌感染可引起輕度腹瀉至血樣腹瀉,嚴重感染者可導致偽膜性結腸炎、腸壞死等,甚至危及生命[5]。而糞菌移植(fecal microbiota transplantation,FMT)可以糞便液體懸液方式將來自健康供體的胃腸菌群通過鼻胃管或鼻十二指腸管、胃鏡或結腸鏡灌腸等方式輸入患病個體腸道內(nèi),以恢復和補充正常腸道菌群,可實現(xiàn)病人腸道及腸道外疾病的治療[6]。糞菌移植目前主要運用于艱難梭菌感染、腸易激綜合征、抑郁、抗生素耐藥、炎癥性腸病、動脈粥樣硬化性疾病等[7-8]。2018年也有研究首次嘗試將糞菌移植用于2例免疫檢查點抑制劑(ICI)相關性結腸炎病人中,都取得了很好的療效,表明腸道微生物群的調(diào)節(jié)有利于免疫檢查點抑制劑相關性結腸炎的治療[9]。但目前尚未有針對免疫檢查點抑制劑相關性腸炎合并艱難梭菌感染進行糞菌移植的病例報道,同時缺乏相關臨床護理經(jīng)驗。我院于2022年2月9日收治1例免疫檢查點抑制劑相關性腸炎合并艱難梭菌感染的老年非小細胞肺癌病人,后行糞菌移植進行治療,經(jīng)精心治療和護理好轉(zhuǎn)出院,現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

病人,男,72歲,體重48 kg,2022年2月9日因“腹瀉20余天”入院。2021年11月24日我院診斷為右肺腺癌,T4N0M1c Ⅳ期,2021年12月17日及12月18日均進行抗腫瘤治療,治療后病人無不適。于2022年1月8日行第二周期治療,給予“培美曲塞二鈉、貝伐珠單抗、帕博麗珠單抗”,行免疫、化療、抗血管治療。病人于2022年1月16日無明顯誘因突發(fā)腹瀉,開始每天5次或6次,呈稀便,伴右下腹輕微壓痛。病人自行服用止瀉藥后癥狀逐漸加重,每天10余次,呈水樣便。2022年1月28日曾入住我院治療,癥狀好轉(zhuǎn)后于2022年1月31日出院,2022年2月3日再次出現(xiàn)腹瀉。2022年2月9日再次因腹瀉入院,每天10余次,給予甲潑尼龍針、雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(思連康)、蒙脫石散對癥治療,病人自開始腹瀉至再次入院體重減輕約6 kg。2022年2月11日送檢糞便,提示大便艱難梭菌谷氨酸脫氫酶(GDH)陽性,給予萬古霉素口服抗感染治療,考慮感染性腹瀉與藥物相關免疫性腸炎鑒別。2022年2月14日因治療需要,行鼻空腸管置入及經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)穿刺術,給予禁食不禁藥;行腸鏡檢查,提示距肛門約20 cm乙狀結腸處黏膜彌漫性壞死,見偽膜覆蓋。2022年2月16日經(jīng)我院多學科會診討論后,考慮該病人腹瀉較為嚴重,又曾使用帕博麗珠單抗,因此診斷為免疫檢查點抑制劑相關性腸炎、艱難梭菌感染,擬行糞菌移植。給予加用甲潑尼龍針及繼續(xù)萬古霉素口服抗感染治療,同時給予丙種球蛋白、人血白蛋白等營養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)腸道菌群等治療。2022年2月20日病人腹瀉次數(shù)減少,大便2次,量少,為黏液樣便。2022年2月23日病人腹瀉好轉(zhuǎn),未進食,行首次糞菌移植。2022年2月25日行第2次糞菌移植。經(jīng)過19 d的精心治療及護理,病人病情穩(wěn)定,每日排黃色軟便1次或2次,準予出院。

病人本次腹瀉前曾使用培美曲塞二鈉、奧沙利鉑注射液、帕博麗珠單抗、貝伐珠單抗進行治療,培美曲塞二鈉和奧沙利鉑注射液的胃腸道不良反應主要是惡心、嘔吐,貝伐珠單抗最嚴重的藥物不良反應是胃腸道穿孔、出血。該病人腹瀉較為嚴重,又曾使用帕博麗珠單抗,因此考慮可能是免疫檢查點抑制劑引起的相關胃腸道不良反應。帕博麗珠單抗說明書提示,針對該藥臨床研究中(3 830例受試者)觀察到的及上市后使用報告的不良反應匯總:腹瀉、惡心發(fā)生率在10%以上,結腸炎、腹痛發(fā)生率在1%～10%。該病人糞便培養(yǎng)顯示大便艱難梭菌谷氨酸脫氫酶呈陽性,因此我院多學科會診討論后,考慮病人為免疫檢查點抑制劑相關性腸炎合并艱難梭菌感染,可行糞菌移植進行治療。糞菌移植適用于自身免疫相關性腸病、艱難梭菌感染性腹瀉、炎癥性腸病、腸易激綜合征等胃腸道疾病,2016年歐洲糞菌移植共識表明高度推薦將糞菌移植治療用于艱難梭菌感染的結腸炎,且治愈率明顯高于萬古霉素,說明糞菌移植是治療艱難梭菌感染性結腸炎的一種有效的治療方法。目前糞菌移植給藥方式按消化道位置不同可分為上消化道途徑和下消化道途徑,糞菌口服膠囊、鼻胃管都屬于上消化道途徑,一般進行1次或2次糞菌移植可達到有效治療[10]。在對比艱難梭菌感染不同糞菌移植治療方案的薈萃分析中,1次糞菌移植治療后報告有79%的有效率,多次(通常為2次)糞菌移植治療后報告有88%的有效率[11]。由于該病人為免疫檢查點抑制劑相關性腸炎合并艱難梭菌感染,為保證治療效果更好,進行了2次糞菌移植,第1次通過鼻空腸管進行糞菌移植,第2次通過口服糞菌膠囊進行糞菌移植。

2 護理

2.1 腹瀉的護理 根據(jù)美國國立癌癥研究所常見不良反應事件評價標準4.0版中腹瀉的臨床表現(xiàn)分級,本例病人每天腹瀉10余次符合3級腹瀉和3級腸炎的診斷標準[12],每天排便次數(shù)比基線增加≥7次。針對腹瀉嚴重的病人應進行抗感染、積極止瀉、調(diào)節(jié)腸道菌群等治療,給予甲潑尼龍針、萬古霉素口服抗感染;給予蒙脫石散、布拉氏酵母菌散(億活)、復方木香小檗堿片口服積極止瀉;在抗感染及止瀉治療的同時,積極調(diào)節(jié)病人腸道菌群,給予胰酶(慷彼申)、思連康和億活口服。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏、免疫抑制等作用,病人使用甲潑尼龍針進行激素治療易發(fā)生消化道潰瘍、消化道出血等不良反應[13],因此病人使用甲潑尼龍針治療期間,注意觀察病人是否發(fā)生相關不良反應。本例病人入院時使用甲潑尼龍針40 mg靜脈輸注,每天1次,病人反應尚可,腹瀉次數(shù)逐漸減少,遂劑量逐漸降至30 mg,至2022年2月21日降至20 mg,病人癥狀逐漸減輕,治療效果佳。病人使用甲潑尼龍針治療期間,觀察病人是否發(fā)生穿孔或出血等消化道不良反應,如有發(fā)生則及時對癥處理。腹瀉期間注意觀察、記錄糞便的性質(zhì)、顏色及次數(shù),必要時留取標本送檢,以確保及時了解病人腸道菌群變化情況;觀察病人有無水分丟失、電解質(zhì)紊亂等情況,并準確記錄出入量。告知病人家屬為病人適當增加衣服及躺臥時應腹部蓋被,做好腹部保暖,以免腹部受涼。腹瀉期間做好肛周皮膚的清潔、護理,每次便后用接近皮膚pH值的棉柔濕巾輕擦肛門,減少刺激,再用溫水清洗肛周皮膚,動作輕柔。病人腹瀉多次,肛門不斷受到糞便刺激,容易造成肛裂疼痛,遵醫(yī)囑給予馬應龍麝香痔瘡膏涂抹以保護肛周皮膚,防止對創(chuàng)面進一步損傷,促進傷口愈合。根據(jù)病人情況給予合理的安慰和解釋,消除病人焦慮不安的情緒,并主動關心、幫助病人,協(xié)助病人做好清潔護理,使其身心舒適。本例病人治療期間生命體征平穩(wěn),體溫在36.5～37.0 ℃,腹瀉次數(shù)減少為每日1次或2次,腹瀉情況好轉(zhuǎn)。

2.2 糞菌移植護理 2016年歐洲糞菌移植臨床實踐共識中要求行糞菌移植前至少使用萬古霉素或非達西霉素治療3 d,應在糞菌輸注前12～48 h停止使用抗生素[14]。糞菌移植最常見的短期不良反應為腹瀉、腹部痙攣、打嗝、便秘、發(fā)熱、革蘭陰性菌血癥以及穿孔等[9]。有研究在65例免疫功能低下的老年病人和67例危重病人中行糞菌移植,表明通過鼻胃管或鼻空腸管行糞菌移植發(fā)生惡心和嘔吐的概率增加,且行糞菌移植后應禁食2 h[15]。本例病人遵醫(yī)囑于2022年2月11日—2022年2月22日使用萬古霉素治療,為期11 d,于2022年2月23日通過鼻空腸管注入糞菌懸浮液進行首次糞菌移植,2022年2月25日通過口服糞菌膠囊進行第2次糞菌移植。糞菌懸浮液和糞菌膠囊均由外院配制,其中糞菌懸浮液以低溫保存運送至操作間,并于6 h內(nèi)完成移植。進行糞菌移植治療前,護士詳細向病人及其家屬講解糞菌移植的相關知識和注意事項,獲取病人及家屬知情同意和積極配合。首次糞菌移植時50 mL糞菌懸浮液提前復溫解凍,糞菌移植過程中協(xié)助病人取半坐位,護士通過鼻空腸管以每分鐘20～30 mL的速度輸注糞菌懸浮液,耗時3～5 min。第2次糞菌移植過程中觀察病人是否出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應,囑病人盡量避免在移植后2 h內(nèi)排便。病人行糞菌移植后禁食2 h期間,觀察病人有無惡心、嘔吐、腹部不適等情況。糞菌移植后每日記錄病人排便次數(shù)、量、性狀及有無血便等,本例病人每天排便次數(shù)減少至1次,為黏液樣便,無血便。糞菌移植后病人生命體征平穩(wěn),反應良好,無不適,腸鳴音次數(shù)正常,腹圍前后無變化。

2.3 營養(yǎng)護理 根據(jù)中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦的惡性腫瘤病人營養(yǎng)三級診斷標準[16],病人入院24 h內(nèi)進行營養(yǎng)的一級診斷:營養(yǎng)篩查,由護士常規(guī)實施完成。住院病人腸外營養(yǎng)支持的適應證[17]中表明當病人由于各種原因無法或不愿正常進食,經(jīng)口方式攝入食物中的營養(yǎng)素不足時,應給予病人腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)和腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)支持。病人為老年惡性腫瘤病人,身高165 cm,體重48 kg,BMI為17.63 kg/m2,BMI過低。責任護士在病人入院當天及入院1周后根據(jù)營養(yǎng)風險篩查表(NRS 2002)[17]進行評估,總分均為2分,表明病人目前沒有營養(yǎng)風險。本例病人由于腹瀉嚴重,予以禁食不禁藥,給予腸外營養(yǎng)支持供給營養(yǎng),給予脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1 440 mL,每天1次,以50 mL/h的速度靜脈輸注補充營養(yǎng);進一步補充復合氨基酸,改善負氮平衡,給予中/長鏈氨基酸(CB-24Ve)注射液250 mL和復方氨基酸注射液(18AA-Ⅶ)200 mL靜脈輸注,每天1次。病人血清鈉129.3 mmol/L,血清鉀1.98 mmol/L,均偏低,給予口服濃氯化鈉,靜脈輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液+10%氯化鉀治療,以維護病人水、電解質(zhì)平衡;積極監(jiān)測病人血生化指標,并為病人補充維生素。病人血清白蛋白30.1 g/L(正常值35～55 g/L),血清總蛋白56.7 g/L(正常值65～85 g/L),均低于正常水平,故遵醫(yī)囑每天靜脈輸注人血球蛋白50 mL。護士在無菌環(huán)境下配制營養(yǎng)液,并于24 h內(nèi)輸注完畢,同時使用輸液泵來嚴格控制腸外營養(yǎng)液輸注速度,保持恒速,并觀察病人有無不良反應。由于本例病人長期處于低攝入少活動的半饑餓狀態(tài),病人解除禁食后對病人的血生化情況進行觀察,未出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征,則遵循少量多餐、循序漸進的原則,由流質(zhì)飲食逐步過渡至半流質(zhì)、軟食、普食。合理飲食有助于移植菌群的定植,增強糞菌移植的療效,因此病人移植后囑咐其可增加攝入富含膳食纖維的蔬菜、水果,攝入充足的水分,避免進食粗纖維、辛辣、刺激食物和溫度過高的食物,以免影響菌群的定植。病人住院期間營養(yǎng)支持治療的依從性較好,未發(fā)生腸外營養(yǎng)治療相關并發(fā)癥。本例病人出院前復查血生化指標,均為正常,故營養(yǎng)措施有效。

2.4 管道護理 PICC具有留置時間長、能夠安全地輸注刺激性藥物、保護病人血管、減輕病人痛苦的優(yōu)點,因此廣泛用于腫瘤病人的治療中[18]。本例病人因治療需要在B超引導下行PICC,穿刺前充分評估并做好病人及家屬正確的心理引導,使病人充分了解PICC相關知識,消除病人思想顧慮,有利于病人及家屬積極配合。置管后責任護士使用管道滑脫風險評估單進行評估,得分為12分,為低風險。嚴格按照臨床靜脈導管維護操作專家共識[19]對導管進行后續(xù)維護:①每次輸注藥物前評估導管功能。評估導管管腔內(nèi)有無血液殘留;評估導管是否存在脫出、移位、打折、折斷等情況,通過輸入生理鹽水確定導管是否在靜脈內(nèi);通過回抽觀察有無回血,確定導管是否通暢。②每次輸液前回抽并沖洗導管,使用10 mL生理鹽水行脈沖式?jīng)_管,即“推—?！啤钡姆椒_洗導管,以減少血液反流入管腔,降低堵管、導管相關感染等發(fā)生風險。③定時更換敷料,本例病人使用的是透明敷料,每隔5～7 d更換1次。若穿刺部位發(fā)生滲血、滲液及敷料出現(xiàn)卷邊、松動、潮濕、污染、完整性受損時則及時更換敷料。④本例病人使用的是無針正壓接頭,每次連接針接頭前選用消毒棉片多方位用力擦拭5～15 s并待干,無針接頭至少7 d更換1次。⑤觀察導管外露長度的變化,每天測量臂圍及置管長度。本例病人置管期間臂圍21 cm,臂圍無變化,導管置入38 cm,外露1 cm。病人置管期間穿刺口無滲血、滲液,維護良好,出院當天遵醫(yī)囑予以拔除。

2.5 血栓風險的護理 國內(nèi)成人腫瘤病人PICC相關性血栓的發(fā)生率為8.82%,有PICC置管史的病人導管相關性血栓(catheters related thrombosis,CRT)發(fā)生率更高[20],臨床多表現(xiàn)為手臂的疼痛和腫脹[18]。本例病人置入PICC管道,查D-二聚體為824 ng/mL(正常值68～494 ng/mL),D-二聚體高水平可能導致腫瘤病人中心靜脈置管后CRT的發(fā)生風險增加[21],因此本例病人存在CRT的發(fā)生風險。病人前期腹瀉嚴重,處于禁食狀態(tài),活動耐力減弱,無力下床活動,讓病人抬高下肢高于心臟水平20～30 cm;鼓勵病人進行床上運動,如定時翻身,做踝泵運動,避免長時間保持同一姿勢,多作深呼吸及咳嗽動作,同時避免在膝下墊硬枕、過度屈髖。當病人腹瀉情況好轉(zhuǎn)后,鼓勵病人下床活動。鼓勵病人進行自我觀察,同時每天測量臂圍及置管長度,觀察有無發(fā)生肢體腫脹及疼痛情況;若病人突然出現(xiàn)下肢劇烈脹痛,淺靜脈曲張伴有發(fā)熱等,警惕下肢深靜脈血栓形成的可能;若出現(xiàn)“呼吸困難、胸痛、咯血”肺梗死三聯(lián)征,要及時治療。觀察病人雙下肢足背動脈和腘動脈搏動情況、皮膚顏色、有無疼痛及腫脹情況,必要時測量下肢周徑。本例病人住院期間雙下肢足背動脈和腘動脈搏動良好、皮膚顏色正常、無疼痛及腫脹情況,無主觀麻痹感覺。

2.6 心理護理 醫(yī)護人員與病人平時交流中發(fā)現(xiàn)病人對于疾病恢復的心理預期高,渴望病情盡快好轉(zhuǎn),對于癌癥的后續(xù)治療、預后非常擔心。病人本次腹瀉嚴重且持續(xù)時間長,不僅忍受著腸道排異導致的身體不適,還承受著巨大的心理壓力;病人及家屬對于糞菌移植的了解程度有限,對其效果存在懷疑。因此,醫(yī)護人員耐心向病人及其家屬講解糞菌移植的相關知識和注意事項,告知病人腹瀉情況已在明顯改善,使病人增強治療的信心。鼓勵病人通過聽音樂、聽廣播來轉(zhuǎn)移注意力。護理人員在平時巡視病房時引導病人主動表達自我感受,耐心傾聽病人的內(nèi)心訴說,并對病人的感受表示共情,在溝通中應用積極心理學[22]的原理給予適當反饋及指導,幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;同時為病人提供單人病房,保持室內(nèi)空氣流通、光線充足,與病人家屬做好溝通,使其積極配合共同鼓勵病人,為病人創(chuàng)造一個溫馨、舒適、安靜、優(yōu)雅的生活環(huán)境,使病人在輕松、愉快的氣氛中積極配合治療。

2.7 延續(xù)性護理 糞菌移植最常見的短期不良反應為腹瀉、腹部痙攣、打嗝、便秘、發(fā)熱以及革蘭陰性菌血癥和穿孔等[9]。本例病人出院7 d后,通過電話隨訪,病人一般情況良好,大便正常,能夠正常飲食,未發(fā)生糞菌移植相關不良反應。病人為肺癌合并免疫檢查點抑制劑相關性腸炎及艱難梭菌感染,屬于消耗性疾病[23],病人營養(yǎng)狀態(tài)差,囑病人在家中應加強飲食干預和營養(yǎng)支持,日常飲食應保證充足的營養(yǎng)。囑病人遵醫(yī)囑服藥,給予病人居家用藥指導,口服糖皮質(zhì)激素醋酸潑尼松片發(fā)揮抑制免疫和炎癥反應的作用,同時繼續(xù)口服止瀉、腸道菌群調(diào)節(jié)、止咳類藥物。病人出院后有輕微咳嗽,有白色黏稠痰液,囑其增加飲水量,指導病人掌握深呼吸和有效咳嗽的方式,利于痰液咳出。囑病人根據(jù)天氣變化增減衣物,避免著涼。囑病人堅持主動和被動功能鍛煉,鼓勵病人積極活動,以無不適為宜。督促病人按時來院復診,以了解疾病的恢復或進展情況,必要時需根據(jù)病情行進一步治療。

3 小結

免疫檢查點抑制劑治療是晚期肺癌病人的福音,但免疫相關不良事件(irAEs)也需引起重視。胃腸道不良反應是常見且嚴重的不良反應之一,也是停藥治療的重要原因。本例肺癌病人腹瀉原因復雜,合并免疫檢查點抑制劑相關性腸炎及艱難梭菌感染,應根據(jù)疾病特點積極給予抗感染、止瀉、調(diào)節(jié)腸道菌群、營養(yǎng)支持等治療并行糞菌移植。經(jīng)過精心的治療及護理,病人腹瀉情況好轉(zhuǎn),順利出院。目前針對免疫檢查點抑制劑相關性腸炎及艱難梭菌感染的臨床護理經(jīng)驗尚缺,因此需要更多的研究探討其有效的護理措施。