高淑平,凡 穎,周玉梅,邢利民

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以慢性氣流受限和氣道炎癥反應(yīng)增加為特征的一種復(fù)雜的慢性呼吸系統(tǒng)疾病,常伴有多系統(tǒng)功能損害,包括吞咽功能障礙[1]。隨著老齡化社會(huì)進(jìn)程的加快,COPD發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢(shì),我國(guó)20歲及以上成人COPD患病率為8.6%,40歲以上人群患病率達(dá)13.7%,且仍呈上升趨勢(shì)[2]。吞咽功能障礙作為COPD的常見并發(fā)癥之一,可導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎及病情加重[3-4],從而降低其生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于COPD病人合并吞咽障礙的相關(guān)研究較少,因此本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外COPD病人吞咽功能障礙的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,以期為改善COPD病人吞咽功能及預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 COPD病人發(fā)生吞咽功能障礙的原因及危害

1.1 COPD病人吞咽功能障礙的現(xiàn)狀調(diào)查 據(jù)報(bào)道,COPD病人吞咽功能障礙的發(fā)病率在17%～88%,顯著高于同齡健康人[5-6]。Gonzalez Lindh等[7]報(bào)道,33%的穩(wěn)定期COPD病人主訴有不同程度的吞咽問題,其中23%的病人感覺進(jìn)食后有食物殘留在咽喉部。張瑞等[8]的調(diào)查結(jié)果顯示,1 020例老年COPD病人中有19.71%的病人存在吞咽功能障礙。Lindroos等[9]報(bào)道芬蘭赫爾辛基市區(qū)COPD病人吞咽功能障礙的發(fā)生率為11.8%。Macri等[10]報(bào)道英國(guó)COPD病人吞咽功能障礙的發(fā)生率為26.5%。Good-Fratturelli等[11]針對(duì)門診COPD病人的調(diào)查結(jié)果顯示,85%的病人存在吞咽功能障礙,通過電視透視吞咽功能檢查(videofluoroscopicswallowingstudy,VFSS)發(fā)現(xiàn)42%的病人出現(xiàn)誤吸,28%的病人出現(xiàn)喉部滲透。以上報(bào)道均說明COPD病人吞咽功能障礙發(fā)病率高且癥狀多,但各項(xiàng)研究結(jié)果間的差異性較大,可能與評(píng)估方法、人群特征不同有關(guān)。COPD病人發(fā)生吞咽功能障礙是一個(gè)普遍存在且值得關(guān)注的問題,期待未來進(jìn)行大樣本、多中心、高質(zhì)量的研究,以改善COPD病人的吞咽功能。

1.2 COPD病人發(fā)生吞咽功能障礙的原因 咽喉部是呼吸與吞咽的共同管道,且均由延髓調(diào)控,兩者的精確協(xié)調(diào)是防止誤吸的重要機(jī)制。正常的吞咽動(dòng)作一般在吸氣末或呼氣初完成,食物經(jīng)咀嚼后由舌及軟腭推至舌根,由吞咽反射引導(dǎo),此時(shí)軟腭上抬、聲帶收緊、喉上抬并向前緊貼會(huì)厭軟骨,吞咽瞬間呼吸通道關(guān)閉,呼吸暫停0.3～0.5 s,吞咽完成后恢復(fù)到呼氣狀態(tài)[12]。Kijima等[13]于1999年首次探討了不同類型的呼吸負(fù)荷對(duì)呼吸與吞咽協(xié)調(diào)的影響,結(jié)果顯示當(dāng)氣道阻力增加時(shí),吞咽主要發(fā)生在吸氣相轉(zhuǎn)換為呼氣相的過渡階段;當(dāng)彈性阻力增加時(shí),吞咽主要發(fā)生在呼氣相轉(zhuǎn)換為吸氣相的過渡階段,更易導(dǎo)致呼吸及吞咽頻率的增加。這表明無論哪種呼吸負(fù)荷的增加均對(duì)呼吸與吞咽協(xié)調(diào)產(chǎn)生了影響。此外,胸腔負(fù)壓增高導(dǎo)致的肺容積增加,延長(zhǎng)了向咽部注水后的吞咽潛伏期,降低吞咽頻率,并導(dǎo)致本應(yīng)在呼氣階段發(fā)生的吞咽轉(zhuǎn)移到呼吸周期的后期[14],這表明肺容積增加會(huì)抑制吞咽反射,并影響呼吸與吞咽的協(xié)調(diào)性。而氣道阻力增高、肺容積增加是COPD病人最常見的病理改變,這均可導(dǎo)致病人吞咽與呼吸功能不協(xié)調(diào),從而更易出現(xiàn)吞咽功能障礙。

1.3 COPD病人發(fā)生吞咽功能障礙的危害 Shaker等[15]的研究表明,與同齡的健康人相比,COPD病人經(jīng)常在吸氣期進(jìn)行吞咽。其在吞咽時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)力量下降,使用呼出的空氣清潔咽隱窩,部分病人伴有咽喉感覺障礙,這可能會(huì)增加食物滲透到喉部或誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。COPD病人吞咽功能障礙體征諸多,包括口咽滯留、吞咽反射延遲、環(huán)咽功能障礙、吞咽時(shí)喉抬高降低、喉滲透和誤吸等。這些因素可導(dǎo)致病人吸入性肺炎的發(fā)生和病情惡化,使病人具有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。多項(xiàng)研究證實(shí),COPD病人吞咽功能障礙與疾病急性加重顯著相關(guān)[16,18]。此外,COPD病人因吞咽功能障礙導(dǎo)致其病情頻繁加重而入院,其醫(yī)療費(fèi)用的增加給家庭及醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),嚴(yán)重影響病人預(yù)后及生活質(zhì)量[3]。

2 COPD病人吞咽功能障礙的評(píng)估

2.1 吞咽功能障礙的儀器評(píng)估

2.1.1 電視透視吞咽功能檢查 VFSS可動(dòng)態(tài)觀察病人口咽部的解剖結(jié)構(gòu)及功能,明確是否發(fā)生誤吸、喉部滲漏、食物滯留癥狀,評(píng)估吞咽各階段的時(shí)程,是目前診斷吞咽困難的金標(biāo)準(zhǔn),也是應(yīng)用最為廣泛的方法[20]。但其也存在一定的不足,進(jìn)行VFSS時(shí)病人需口服鋇劑后取直立或坐位,由專業(yè)人員在放射科進(jìn)行檢查,病人面臨過量輻射暴露的風(fēng)險(xiǎn),且不適用于無法轉(zhuǎn)運(yùn)至放射科、不能經(jīng)口進(jìn)食、病情危重的病人,這導(dǎo)致僅有20%存在吞咽功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的病人能夠配合完成VFSS[21]。此外,VFSS評(píng)估分級(jí)尚未制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),僅由操作者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)定,可能導(dǎo)致檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和一致性出現(xiàn)偏差。

2.1.2 纖維內(nèi)鏡透視下吞咽評(píng)估 纖維內(nèi)鏡透視下吞咽評(píng)估(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES)是利用纖維喉鏡通過鼻腔將鏡頭置于口咽部,直視食物吞咽過程及吞咽治療的效果[22]。該方法操作簡(jiǎn)單,在床旁即可完成。但FEES作為一種侵入性檢查,可導(dǎo)致病人出現(xiàn)鼻出血、血管迷走神經(jīng)反應(yīng)、喉痙攣等不良反應(yīng),部分病人表示難以接受[23]。其次,FEES僅能觀察到咽期的吞咽過程,無法量化誤吸的食物量。FEES也尚未建立統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),僅由醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)定。

2.2 吞咽功能障礙的初篩評(píng)估工具

2.2.1 反復(fù)性唾液吞咽試驗(yàn) 反復(fù)性唾液吞咽試驗(yàn)(Repetitive Saliva Swallowing Test,RSST)要求病人在30 s內(nèi)盡可能多地吞咽下自己的唾液,評(píng)估員通過觸摸喉部來確定吞咽次數(shù),30 s內(nèi)吞咽次數(shù)>3次為吞咽功能正常,≤2次為吞咽功能異常[24]。大量證據(jù)表明,RSST異常時(shí)COPD病人病情加重的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,可作為COPD病人病情加重的有力預(yù)測(cè)因子[25-27]。RSST操作簡(jiǎn)單,不會(huì)對(duì)病人造成任何傷害,可在任何環(huán)境下使用,包括初級(jí)衛(wèi)生保健診所、家庭護(hù)理中等,對(duì)COPD病人來講可能是很有前景的吞咽功能評(píng)估方法。

2.2.2 進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10 進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10(Eating Assessment Tool,EAT-10)是由Belafsky等[28]編制的吞咽功能障礙主觀評(píng)估工具,由10個(gè)問題構(gòu)成,采用5級(jí)評(píng)分法,“沒有”“輕度”“中度”“重度”“嚴(yán)重”依次計(jì)0～4分,在頭頸部腫瘤病人吞咽功能障礙評(píng)估中的Cronbach′s α系數(shù)為0.963[29]。Regan等[30]對(duì)30例穩(wěn)定期COPD病人使用EAT-10進(jìn)行評(píng)估后發(fā)現(xiàn),EAT-10可以準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)成年COPD病人是否存在誤吸,有助于臨床醫(yī)生篩查需進(jìn)行全面吞咽功能障礙檢測(cè)的COPD病人。該量表相對(duì)簡(jiǎn)單,便于病人完成,但目前在COPD病人中的應(yīng)用較少,其有效性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2.3 洼田飲水試驗(yàn) 洼田飲水試驗(yàn)由日本學(xué)者洼田俊夫于1982年提出,目前已成為國(guó)內(nèi)外用于吞咽功能障礙最簡(jiǎn)便、最常用的評(píng)估方法[31]。其過程主要是使病人在意識(shí)清醒狀態(tài)下保持坐位,飲水30 mL后對(duì)病人飲水過程及飲水時(shí)間進(jìn)行記錄,根據(jù)其飲水次數(shù)、有無嗆咳、停頓等對(duì)吞咽功能障礙程度進(jìn)行分級(jí),在吞咽功能障礙的初篩、療效評(píng)價(jià)中應(yīng)用廣泛,但該方法存在對(duì)無癥狀的安靜誤吸檢出率低、需要病人能主動(dòng)配合等缺點(diǎn)。溫水群等[32]對(duì)此方法進(jìn)行改進(jìn),通過限制飲水時(shí)間,將一次性飲用30 mL水改為分次遞增飲用的方式,病人嗆咳、誤吸率及吸入性肺炎發(fā)生率顯著降低。

綜上所述,COPD病人吞咽功能障礙的評(píng)估方法尚未制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),臨床醫(yī)務(wù)工作者可根據(jù)COPD病人的疾病狀況、個(gè)人意愿等為其選取或制定個(gè)性化的吞咽功能障礙評(píng)估方法,以期實(shí)現(xiàn)對(duì)COPD病人吞咽功能障礙的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

3 COPD病人吞咽功能障礙的影響因素

3.1 個(gè)人因素

3.1.1 年齡 年齡是吞咽困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Barczi等[33]的調(diào)查顯示,15%的65歲以上健康老年人因衰老而發(fā)生了吞咽功能障礙,這可能與老年人生理變化有關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng),機(jī)體吞咽肌群運(yùn)動(dòng)單位激活數(shù)量減少,吞咽肌群萎縮、收縮力下降及結(jié)締組織彈性降低,均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體吞咽周期延長(zhǎng)[34],出現(xiàn)吞咽功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。而COPD病人多為老年人,也存在這些生理變化,對(duì)其吞咽功能也會(huì)產(chǎn)生一定影響。

3.1.2 營(yíng)養(yǎng)狀況 王玫等[35]調(diào)查顯示,營(yíng)養(yǎng)狀況是吞咽功能障礙的重要影響因素。與營(yíng)養(yǎng)狀況良好者相比,營(yíng)養(yǎng)不良者發(fā)生吞咽功能障礙的可能性顯著增高。當(dāng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良時(shí),會(huì)導(dǎo)致包括吞咽肌群在內(nèi)的全身肌肉減少、萎縮、肌力下降,引起吞咽功能障礙。吞咽功能障礙發(fā)生后會(huì)進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良,從而導(dǎo)致惡性循環(huán)。吞咽能力與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量有著密切的聯(lián)系,早期篩查、及時(shí)診斷、盡早干預(yù)可顯著改善病人的吞咽功能及預(yù)后。

3.2 疾病因素

3.2.1 肺功能下降 Gonzalez Lindh等[5]研究顯示,肺功能與吞咽功能顯著相關(guān),COPD病人的肺功能越差,吞咽功能障礙的癥狀和體征就越多。肺功能下降引起COPD病人膈肌活動(dòng)度降低,導(dǎo)致異常的胸廓呼吸運(yùn)動(dòng),從而引起肺通氣量不足,呼吸肌收縮,肌肉長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài),影響了喉部甚至咽部的位置,導(dǎo)致有效的吞咽過程被破壞[36]。也有研究認(rèn)為,肺功能下降改變了COPD病人的呼吸模式,引起了呼吸-吞咽功能不協(xié)調(diào),導(dǎo)致吞咽功能障礙的發(fā)生[13-14]。然而,肺功能對(duì)吞咽功能障礙的影響機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

3.2.2 口干癥 口干癥是指唾液分泌較少或唾液流量減少。由于口腔功能退化、使用吸入性支氣管舒張劑、口服皮質(zhì)醇類激素等,COPD病人常伴有口干癥狀,其發(fā)生率為70.6%[5,37],進(jìn)而發(fā)生吞咽功能障礙。當(dāng)機(jī)體進(jìn)行吞咽時(shí),唾液會(huì)形成一層薄膜,包裹在口咽黏膜上并與之相互作用,為食物的順利運(yùn)輸提供必要的潤(rùn)滑[38]。COPD病人唾液減少可引起病人在吞咽過程中出現(xiàn)潤(rùn)滑不良,在進(jìn)食后仍有食物殘留在咽喉部。但截至目前,口干癥并未引起COPD病人的重視,多數(shù)病人并未對(duì)該癥狀進(jìn)行干預(yù)[5]。

3.2.3 呼吸困難 呼吸困難對(duì)COPD病人來講普遍存在,嚴(yán)重影響其日常生活,包括吞咽功能,極度嚴(yán)重的呼吸困難甚至?xí)?dǎo)致病人無法進(jìn)食。機(jī)體在吞咽時(shí)必須產(chǎn)生更高的呼氣壓,達(dá)到呼氣暫停,以確保吞咽的順利進(jìn)行。當(dāng)COPD病人出現(xiàn)呼吸困難時(shí)通常會(huì)改變其吞咽模式[39];反之,吞咽模式的改變也會(huì)造成病人的呼吸不適。Hoit等[40]針對(duì)COPD病人的一項(xiàng)與吞咽相關(guān)的呼吸困難的橫斷面調(diào)查顯示,74%的COPD病人在吞咽過程中感覺到呼吸不適。由此可見,COPD病人的呼吸困難與吞咽功能是相互影響的。

3.2.4 無創(chuàng)通氣 無創(chuàng)通氣是伴呼吸衰竭COPD病人常用的治療手段,其有效性已得到證實(shí)。大量研究表明,當(dāng)COPD病人進(jìn)行無創(chuàng)通氣時(shí),由于部分氣流進(jìn)入消化道,從而引起腹脹、胃內(nèi)容物反流,導(dǎo)致誤吸發(fā)生率較高[41-42]。誤吸作為吞咽功能障礙的一種,極易導(dǎo)致病人出現(xiàn)吸入性肺炎,甚至死亡。因此,針對(duì)使用無創(chuàng)通氣的COPD病人應(yīng)加強(qiáng)防誤吸管理,可指導(dǎo)病人采用半坐位進(jìn)食、使用有效藥物防治胃食管反流、及時(shí)清理口鼻腔內(nèi)分泌物等,以減少誤吸的發(fā)生。

4 COPD病人吞咽功能障礙的干預(yù)策略

研究表明,早期識(shí)別病人的吞咽功能障礙可有效減少誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生,縮短住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用,提高病人的生活質(zhì)量[43]。在吞咽功能障礙的預(yù)防管理中,醫(yī)療人員有著不可替代的作用。一項(xiàng)有關(guān)醫(yī)療人員對(duì)吞咽功能障礙認(rèn)知度的定量研究發(fā)現(xiàn),護(hù)士對(duì)識(shí)別吞咽困難的癥狀、體征及并發(fā)癥處于中度水平,對(duì)吞咽困難的處理知之甚少,但通過進(jìn)一步培訓(xùn)可明顯提高其對(duì)吞咽功能障礙的認(rèn)知度[44]。因此,針對(duì)醫(yī)療人員采取有效的吞咽功能障礙知識(shí)培訓(xùn)非常必要,以確保每位醫(yī)療工作者具有識(shí)別及處理吞咽功能障礙的能力。關(guān)于COPD病人吞咽功能障礙的治療措施尚缺乏特異性,主要是針對(duì)癥狀給予康復(fù)鍛煉、健康指導(dǎo)及治療原發(fā)病,減少吞咽功能障礙對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的影響,以改善病人預(yù)后及生活質(zhì)量。McKinstry等[45]對(duì)伴有吞咽功能障礙的COPD病人進(jìn)行了干預(yù)性研究,由護(hù)士、呼吸內(nèi)科醫(yī)生、物理治療師、言語病理學(xué)家、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)工、職業(yè)治療師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為病人提供為期8周、每周2次的肺康復(fù)計(jì)劃,病人每次參加一節(jié)物理運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和一節(jié)健康教育課程。在健康教育課程中,語言病理學(xué)家會(huì)與病人討論呼吸與吞咽的相關(guān)性、吞咽困難的癥狀、誤吸的后果及改善吞咽功能的策略,并提供有關(guān)COPD吞咽困難的教育手冊(cè)。結(jié)果顯示,肺康復(fù)計(jì)劃中吞咽困難的管理有助于COPD病人早期識(shí)別吞咽困難、提高自我管理能力并可改善與吞咽相關(guān)的生活質(zhì)量。該項(xiàng)研究將吞咽管理作為肺康復(fù)計(jì)劃中的一部分,可操作性強(qiáng)且經(jīng)濟(jì)、有效,對(duì)我國(guó)COPD病人吞咽功能的臨床管理具有借鑒意義。

5 小結(jié)

目前,國(guó)外對(duì)COPD病人吞咽功能障礙逐漸引起重視,正積極探索COPD病人吞咽功能障礙發(fā)病率及影響因素、尋找有效的治療及干預(yù)措施。但國(guó)內(nèi)對(duì)COPD病人吞咽功能障礙的關(guān)注較少,可能與醫(yī)務(wù)人員對(duì)COPD病人吞咽功能障礙認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。在今后的研究工作中可加強(qiáng)對(duì)呼吸科醫(yī)生及護(hù)士的培訓(xùn),提高臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)COPD病人吞咽功能障礙的認(rèn)識(shí);建立規(guī)范化的COPD病人吞咽功能障礙評(píng)估流程,完善不同的護(hù)理模式及護(hù)理內(nèi)容等,在不同程度上改善吞咽功能障礙病人的身心癥狀。后續(xù)在初期評(píng)估、效果評(píng)價(jià)中除了采集病人客觀生理指標(biāo),還可增加病人真實(shí)體驗(yàn)、病人依從性的系列研究,以便早期識(shí)別吞咽功能障礙的病人;加強(qiáng)對(duì)COPD病人吞咽功能障礙的預(yù)防及治療,尋找有效的干預(yù)措施,以期改善COPD病人的預(yù)后及生活質(zhì)量。臨床護(hù)理人員可根據(jù)醫(yī)院條件及實(shí)際情況選擇恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估指標(biāo),并對(duì)護(hù)理模式進(jìn)行有益的改進(jìn),共同為提升病人生活質(zhì)量、改善其臨床結(jié)局提供幫助。