張 霞,袁 真,吳 瑩,曾 玉

手術(shù)室作為醫(yī)院的核心科室,承擔著手術(shù)、搶救的重要職責,其工作負擔重、壓力大、強度高、應急搶救多發(fā)和作息時間不規(guī)律的特點為護理管理工作帶來了重大挑戰(zhàn)[1]。隨著外科手術(shù)的廣泛開展,“新生血液”的不斷注入,給手術(shù)室?guī)戆l(fā)展的同時,護理管理問題也隨之而來,如手術(shù)護理配合、設備管理使用、護理科研教學等,不僅對管理者提出更高的要求,而且對科室質(zhì)量評價、病人術(shù)后恢復等產(chǎn)生極大影響。因此,面對工作涉及面廣泛且繁雜的手術(shù)室,進行標準、規(guī)范、統(tǒng)一的護理管理至關(guān)重要,好的護理管理不僅推動醫(yī)療與護理的協(xié)同發(fā)展,為病人帶來最大效益,而且有助于推動護理事業(yè)與時俱進。

標準作業(yè)程序(standard operating procedure,SOP)又稱為標準操作規(guī)范,是組織內(nèi)部針對日常工作、重復性操作而編制的一套工作準則,通過文件及圖文并茂的形式將操作的目的、步驟、要求及注意事項以統(tǒng)一、規(guī)范的格式表述出來[2]。這種方式不僅避免了因人員流動而造成的技術(shù)流失,還可讓崗位新人快速適應工作環(huán)境、掌握工作要領(lǐng),保證操作質(zhì)量的一致性和連貫性,使操作流程標準化、形象化、條理化、簡單化[3]。近年來,SOP已被國內(nèi)外多個領(lǐng)域應用于管理工作中,以保證生產(chǎn)質(zhì)量、減少人為錯誤、降低不良事件發(fā)生率[4]。在護理行業(yè)也同樣得到了快速傳播與發(fā)展,其中與手術(shù)室領(lǐng)域相關(guān)的包括器械設備的管理、護理人員的培訓、手術(shù)配合等,并取得了一定成效[5],但在應用范圍、評價考核、制作步驟及執(zhí)行等方面仍存在不足之處。本文就SOP工具在手術(shù)室護理管理中的應用現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢進行綜述,以期為今后的研究提供參考,促進手術(shù)室護理管理工作更加信息化、靈活化、規(guī)范化發(fā)展。

1 SOP在手術(shù)室護理管理中的應用現(xiàn)狀

1.1 手術(shù)室儀器設備的管理 手術(shù)室作為醫(yī)院精密貴重儀器使用種類最多、數(shù)量最大的科室,一方面推動了醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展,保證了手術(shù)質(zhì)量和病人安全,提高了工作效率和經(jīng)濟效益,但另一方面,精密儀器的采購、使用及管理所帶來的風險也在同步增長[6]。儀器設備的優(yōu)質(zhì)、高效、低耗管理是手術(shù)室工作的重中之重[7]。曾玉等[8]將SOP理念引入其所在醫(yī)院手術(shù)室設備管理中,結(jié)合科室現(xiàn)狀設計了“手術(shù)室?？圃O備接收表”和“手術(shù)室設備日檢表”,將儀器設備的接收、使用、維護、管理等具體事項規(guī)范化、流程化、及時化和責任化,確保儀器設備安全高效運行,使設備資源利用最大化的同時,也保障了病人的手術(shù)安全。王飛等[9]在肝膽胰手術(shù)外科精密儀器設備的管理中應用SOP,結(jié)果顯示器械護士精密設備規(guī)范操作率達93.3%,手術(shù)順暢率達95.3%,降低了手術(shù)故障率,還提高了醫(yī)護人員的滿意度。在手術(shù)室特殊器械管理和學習流程中應用SOP,可減少器械的丟失、降低損壞率、提高維護及保養(yǎng)率、延長使用壽命、節(jié)省經(jīng)濟成本[10]。

1.2 手術(shù)室人員的培訓管理 伴隨外科手術(shù)量的持續(xù)增長,手術(shù)室團隊日益壯大,包括醫(yī)生資源、護理人員和手術(shù)室工人等,其崗位職責也在不斷優(yōu)化。對手術(shù)室護理崗位和輔助崗位的設置和管理是科室高效運行的關(guān)鍵,形成規(guī)范化、條理化、系統(tǒng)化的管理模式也將成為手術(shù)室人員管理的必然趨勢[11]。謝伏娟等[12]將SOP應用于手術(shù)室工人管理中,以連臺手術(shù)保潔為例,通過SOP的制定、實施、培訓和監(jiān)管,并將SOP指導書彩色印刷過塑懸掛于工作場地,方便工人按照程序操作,有效提高了工作質(zhì)量考核評分、醫(yī)護滿意度評分,減少工作缺陷數(shù)。孫惠華等[13]針對手術(shù)室低年資護士應對手術(shù)意外情況制定了SOP,規(guī)范培訓后進行效果評價,結(jié)果顯示,培訓后低年資護士對手術(shù)意外的反應和應對能力顯著提高,包括對病情評估、組織搶救、物品準備、搶救設備到位時間、護士到位時間等,提高了手術(shù)室護士整體素質(zhì)。

1.3 手術(shù)護理配合的管理 低年資護士由于工作年限短,接觸精密儀器設備少,僅依靠傳統(tǒng)帶教的形式在手術(shù)期間進行觀摩學習,術(shù)后不能溫故知新,容易出現(xiàn)信息記憶不準確,儀器設備操作不規(guī)范現(xiàn)象,從而造成手術(shù)配合效果不理想,引起醫(yī)生不滿。制定SOP不僅可以幫助新護士在術(shù)前進行預習演練,術(shù)后也可作為手術(shù)操作程序進行溫習,對術(shù)中配合不當?shù)牡胤竭M行查閱反思,培養(yǎng)批判性思維。目前,SOP已在多個手術(shù)領(lǐng)域配合中取得良好效果,如張瑩等[14]構(gòu)建耳科手術(shù)護理配合SOP,對護士進行培訓后應用于手術(shù)護理中,耳蝸植入、中耳手術(shù)及聽神經(jīng)瘤的手術(shù)時間明顯縮短,器械故障致手術(shù)中斷率也顯著降低。孫愛杰等[15]在口腔種植護理配合中應用SOP,將2 900例病人(植入種植體3 250枚)作為研究對象,分別從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三方面開展護理,經(jīng)1年隨訪觀察后進行回顧性研究,結(jié)果顯示病人種植體松動脫落46枚,種植義齒成功率為98.4%,回訪病人滿意度達97%。

1.4 手術(shù)室科研教學的管理 既往研究表明,我國臨床護士的科研能力處于中低水平[16],與王琤等[17]對北京市某三級甲等醫(yī)院手術(shù)室護理人員的評判性思維和科研創(chuàng)新能力評分較低的研究結(jié)果一致,其主要與傳統(tǒng)的學徒式帶教方法、口頭傳授式單純灌輸、缺乏相關(guān)臨床實踐等有關(guān)。進行傳統(tǒng)的教學改革也是臨床護理教研的工作重點。實踐表明,采用SOP教學有助于調(diào)動護理人員主動學習的積極性,提高手術(shù)室護理人員的操作技能,培養(yǎng)批判性思維和提高職業(yè)核心能力[18]。李婷婷等[19]制作了微創(chuàng)手術(shù)器械清洗SOP視頻用以教學,實施后器械損壞率從6.19%降到0.99%,滅菌包合格率從90.03%提高到98.34%,手術(shù)人員滿意度從80.00%升高到97.78%,明顯提高了護理人員的學習效果及工作質(zhì)量。就目前SOP在手術(shù)室護理領(lǐng)域的研究來看,其科研成果較少,結(jié)果偏倚在所難免,可信度不高,須在科研教學領(lǐng)域加強研究探索,以提高SOP工具應用的科學性、準確性及嚴謹性。

2 現(xiàn)存的問題與不足

2.1 認知及執(zhí)行層面 我國護理領(lǐng)域引入SOP工具已近10年,其應用研究仍處于探索階段,在實施SOP的過程中易形成“SOP等同于流程”的錯誤認知。流程是一系列結(jié)果的串聯(lián),雖指引方向但沒有具體的步驟過程[20],而SOP是過程的串聯(lián),即流程再造,將每一關(guān)鍵控制點細化分解、量化評估、優(yōu)化執(zhí)行,從行為環(huán)節(jié)到注意事項、細節(jié)要點的標注,整個程序以規(guī)范統(tǒng)一的格式描述出來,使每個人對其理解達到一致,以取得期望效果[21]。目前,SOP理念尚未深入人心,雖然個別科室制定了相關(guān)護理的作業(yè)程序,但流于形式,操作性和可行性較差。國外一項研究表明,56.7%的護理人員只在有疑問困惑的時候才會查看SOP;54.06%的護理人員在臨床操作中沒有科學、規(guī)范地執(zhí)行SOP[22]。我國對護理SOP執(zhí)行現(xiàn)狀尚未調(diào)查研究,多集中于護理質(zhì)量、靜脈治療、護理管理等干預效果的評價,但根據(jù)文獻閱讀及臨床觀察,國內(nèi)同樣也存在這種問題[23]。未來可加大臨床SOP的培訓力度、監(jiān)管機制,提升SOP工具研發(fā)、優(yōu)化及實踐能力,以期將護理SOP落于實處。

2.2 評價及考核層面 國內(nèi)各醫(yī)院由于醫(yī)療技術(shù)實力、科室發(fā)展水平、人力資源配置等條件不同,許多醫(yī)院以臨床問題為基礎,結(jié)合科室醫(yī)療情況制定出適合本院的“特色SOP”,隨之帶來的問題是各醫(yī)院評價標準、評價方法參差不一,評價效果差異性也不可避免[24]。王丹等[25]對北京市三級醫(yī)院手術(shù)室安全核查管理進行現(xiàn)狀調(diào)查,以期建立手術(shù)安全核查管理SOP,調(diào)查的10家醫(yī)院安全核查管理流程不同,70%的醫(yī)院并未將督查結(jié)果納入科室績效,對于日?？己说葐栴}監(jiān)管不足。劉英等[26]與景軍玲等[27]分別對SOP在眼科精密手術(shù)器械機械清洗中的應用效果做了研究,但二者研究的評價標準存在差異性。劉英等[26]的研究中分別對清洗態(tài)度、清洗質(zhì)量、器械性能,功能質(zhì)量和清洗質(zhì)量合格率,器械完好情況做了評價;而景軍玲等[27]的研究對清洗質(zhì)量和清洗后性能進行比較,雖然兩者研究都肯定了SOP工具的效果,但在研究評價嚴謹性方面仍有待進一步提高。為此,在SOP的制定、培訓、審查和評價過程中,應以循證轉(zhuǎn)化為依據(jù),以解決問題為導向,秉持科學、嚴謹、準確的態(tài)度研制SOP,同時采取多樣、全面的監(jiān)管考查方式,如現(xiàn)場追蹤、隨機抽查、主客觀綜合評價等,實現(xiàn)SOP應用的科學性、可行性,全面系統(tǒng)地推廣實施SOP[3]。

2.3 SOP適用范圍層面 目前,SOP工具在護理領(lǐng)域已廣泛應用,無論是在手術(shù)室,還是在急診科、內(nèi)鏡室、眼科等方向都初見成效,但存在的核心問題是SOP的應用范圍尚未界定,這也是臨床工作人員將SOP與普通流程混淆的原因之一。在手術(shù)室中,就手術(shù)病人的體位擺放問題而言,體位示意圖配上簡單的解釋說明相較于SOP,省去了繁冗的文字介紹,節(jié)省了查閱時間,其操作要點、步驟及效果都更為直接;其次,一些不可預知的情況也不適合制定SOP,如大型復雜手術(shù),手術(shù)過程中的不確定因素無法逐一納入作業(yè)程序中。當前,由于經(jīng)濟發(fā)展水平、文化教育程度、人員培訓方式的地區(qū)差異,SOP的推廣應用也受到限制,因此SOP的建立不僅要考慮其適用范圍、需要把握的關(guān)鍵控制點等問題,而且也要貼近實際需求、符合本院臨床現(xiàn)狀、與現(xiàn)有知識技術(shù)等相匹配。

3 未來發(fā)展的趨勢

3.1 信息化 伴隨大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等信息化技術(shù)的快速發(fā)展,智慧醫(yī)療已成為醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢,同時也為護理領(lǐng)域帶來契機[7]。SOP的核心思想是“寫你所做,做你所寫,記你所做”,其精髓在于將操作步驟進行細化、量化、優(yōu)化,把握關(guān)鍵控制點[28]。毋庸置疑的是,SOP可以進一步優(yōu)化工作流程,提高護理質(zhì)量,但也為護理人員帶來工作負擔[29],若簡化SOP則難以達到標準化、規(guī)范化、統(tǒng)一化效果。信息網(wǎng)絡具有透明可靠、快速高效、儲存量大等特點,護理人員可通過線上傳真、信息共享等技術(shù),明顯節(jié)省體力、時間的消耗。國外一家醫(yī)院的麻醉科,由于在管理和維護大量的SOP文件過程中花費成本較高,且無法滿足移動性應用的需求,因此開發(fā)了一個基于應用程序的綜合SOP庫,并預計在下一個開發(fā)階段納入高級更新、信息共享及存儲功能[30]?？梢?結(jié)合智能技術(shù)不僅可以將繁瑣的護理SOP進行優(yōu)化、整合,實現(xiàn)在非本單位工作場地的應用實施,而且網(wǎng)絡操作可以減輕工作者的負擔,探索新技術(shù)、拓寬發(fā)展領(lǐng)域。

3.2 靈活化 當前,外科手術(shù)領(lǐng)域及范圍不斷擴大及精細化,新技術(shù)、新設備、新方法也在不斷推陳出新,對于手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室護士,除了要掌握專業(yè)的技術(shù)操作外,還要培養(yǎng)靈活應變能力、批判性思維和科研創(chuàng)新精神[31]。SOP作為傳承工作經(jīng)驗、規(guī)范操作步驟、優(yōu)化服務質(zhì)量的重要工具,既不是一成不變的工具,也不是一勞永逸的理念,而是隨著科學技術(shù)和醫(yī)學的發(fā)展進步而不斷改進推廣,靈活應用。Yee等[32]采用循證研究制定了一項臨床交接的SOP,為病人提供全面系統(tǒng)的連續(xù)性交接服務,其優(yōu)于國內(nèi)交接SOP的主要在于該SOP可以靈活地應用于其他臨床環(huán)境,支持多種交接方式,如口頭交接、書面交接、床旁交接;其次,該SOP也可在不同的工作團隊中應用,以保證護理的連續(xù)性。目前該SOP已在6個不同的臨床領(lǐng)域做了大量的驗證,下一步將在其他醫(yī)院和臨床中開展實踐,以證明該SOP的通用性和可轉(zhuǎn)移性。Claudio等[33]針對手術(shù)周轉(zhuǎn)時間問題制定了SOP,由于術(shù)后準備手術(shù)間的人數(shù)隨意變化,如部分護士只在術(shù)后手術(shù)間的清潔中工作,而有的護士只在下一場手術(shù)的術(shù)前準備中工作,影響了手術(shù)周轉(zhuǎn)時間,而該SOP靈活地適用于人數(shù)可變性的情況,即雖然清潔手術(shù)間的人數(shù)會變化,但仍能以相同的方式完成任務,縮短手術(shù)周轉(zhuǎn)時間。

3.3 規(guī)范化 在?？谱o士不斷發(fā)展的今天,SOP工具既符合現(xiàn)代管理,也符合提高臨床實踐教學、護理操作及手術(shù)配合等建設的需求[20]。但從目前研究來看,我國就SOP工具在制作及執(zhí)行方面的規(guī)范性仍有待進一步加強。SOP的制作步驟包括組建團隊、優(yōu)化現(xiàn)有流程、繪制流程圖、流程圖編碼、填寫4W1H(what、why、when以及how)、轉(zhuǎn)化流程步驟、完善文檔、審核、公告實施、教育培訓和設置考核機制11個步驟,但部分文獻中對于其制作過程進行簡化,例如有研究對血液科病人規(guī)范服用口服藥問題應用SOP,但只制定并發(fā)放了流程圖,然后進行質(zhì)量控制和應用效果評價,未按照規(guī)范步驟進行操作,不僅降低了SOP的質(zhì)量,而且也會影響執(zhí)行的規(guī)范性。所謂“沒有規(guī)矩,不成方圓”,缺乏健全的制度考核,難免會導致工作出現(xiàn)盲目性、松散性及隨意性,從而不能規(guī)范開展相關(guān)工作,護理質(zhì)量也得不到保障;而抓工作的力度決定了制度落實的程度,因此除了要建立完善的規(guī)章制度外,還要加強管理,將考核標準進行量化考評,納入工作績效中,以加強護理工作的積極性和依從性,從考評中認識自身不足并改進,提高良性競爭意識,促進個人專業(yè)素養(yǎng)及整體業(yè)務水平的提升。

4 小結(jié)

SOP的實踐推動了手術(shù)室護理的進一步發(fā)展,無論是在器械管理,還是人員培訓、學習流程、手術(shù)配合等方面,但也存在一些問題與不足。SOP既不是一成不變的工具,也不是一勞永逸的理念,而是以臨床問題為導向、以優(yōu)化量化步驟為基礎、以減少人為錯誤、降低不良事件發(fā)生率為目的的質(zhì)量管理作業(yè)程序,需要在護理實踐中不斷探索,深入研究,持續(xù)改進,使手術(shù)室護理工作標準化、規(guī)范化、條理化的同時,提升護理人員的綜合實力,形成標準化的質(zhì)量管理體系。未來,SOP可進行深入研究探索,并推廣應用到其他臨床領(lǐng)域,如預防醫(yī)學、微創(chuàng)手術(shù)等。