陳桂華

粘連性腸梗阻、膽道穿孔破裂、嚴(yán)重腹部損傷導(dǎo)致消化道穿孔術(shù)后胃腸引流、T管引流、腸瘺等均能導(dǎo)致消化液的大量丟失,當(dāng)每日消化液的丟失量超過500 mL即為高流量瘺[1]。由于大量消化液丟失,水、電解質(zhì)和酸堿失衡,導(dǎo)致營養(yǎng)不良和感染,使病理生理變化更加復(fù)雜,與死亡率密切相關(guān)[2]。以往曾針對高流量瘺病人,采取以腸外營養(yǎng)支持為主的診療方案[3],但長期實(shí)施腸外營養(yǎng)支持易出現(xiàn)糖代謝異常、腸道菌群失調(diào)、導(dǎo)管感染等并發(fā)癥。研究表明,腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合消化液回輸能有效改善腸瘺病人的營養(yǎng)狀況,使其盡快康復(fù)[4]。然而,高流量瘺病人營養(yǎng)支持的精準(zhǔn)實(shí)施方案仍在探索中。2017年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)對營養(yǎng)不良病人的診斷和治療路徑進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化[5],包含營養(yǎng)篩查評估、營養(yǎng)診斷、治療及營養(yǎng)監(jiān)測和效果評估4個(gè)步驟。怎么精準(zhǔn)遵循ESPEN營養(yǎng)診斷和治療路徑,對高流量瘺病人實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)、改善營養(yǎng)成分吸收是臨床研究的難點(diǎn)。2021年我科收治了1例消化道術(shù)后高流量瘺病人,給予消化液回輸聯(lián)合接力式營養(yǎng)支持療法及雙套管護(hù)理,取得了滿意的效果。現(xiàn)將護(hù)理匯報(bào)如下。

1 病例介紹

男,71歲。2021年6月3日因突發(fā)右腹部疼痛14 h余收入我科,CT提示消化道穿孔,遂行剖腹探查+十二指腸降段穿孔修補(bǔ)+經(jīng)空腸十二指腸造瘺+空腸營養(yǎng)性造瘺+腹腔沖洗引流術(shù),6月6日十二指腸瘺口旁引流管引出綠色腸液樣液體,腹部CT明確十二指腸瘺,腸液大量丟失,應(yīng)用生長抑素抑制消化液分泌,維持有效的腹腔沖洗引流。6月7日檢查明確膽汁淤積,在彩超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿膽道置管引流術(shù),實(shí)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法。6月8日經(jīng)空腸造瘺管泵入百普力300 mL,聯(lián)合回輸胃液、膽汁。6月12日經(jīng)空腸造瘺管泵入百普力1 000 mL,聯(lián)合回輸胃液、膽汁。6月17日06:30病人血壓75/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),24 h排出量:尿量1 020 mL、胃液600 mL、膽汁550 mL、十二指腸液1 040 mL、腹腔引流液100 mL;24 h攝入量:輸液量2 800 mL、空腸造瘺管注入量2 560 mL。鑒于消化液的大量丟失、發(fā)熱導(dǎo)致水分的丟失及血?dú)夥治鰣?bào)告:pH值7.20,堿剩余-8.5 mmol/L,乳酸 0.8 mmol/L。判斷病人休克的原因是容量不足和代謝性酸中毒。給予及時(shí)補(bǔ)液、糾正酸中毒、應(yīng)用血管活性藥物。病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后繼續(xù)消化液回輸治療。6月22日開始每日經(jīng)空腸造瘺管輸注百普力1 500 mL,聯(lián)合回輸胃液、膽汁、十二指腸液。6月24日啟用康全力聯(lián)合消化液回輸。6月25日起每日輸注康全力2 000 mL。7月1日實(shí)施全腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,4周后順利出院。

2 護(hù)理

2.1 營養(yǎng)篩查與評估 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡表2002(NRS 2002)對病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估。NRS2002評分[6]由疾病嚴(yán)重程度評分、營養(yǎng)狀況評分、年齡評分相加,總分最高7分,得分越高表示營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越高。按照Kyle等[7]分級(jí)和指南推薦,當(dāng)體質(zhì)指數(shù)(BMI)≤18.5 kg/m2并結(jié)合病人的臨床情況,可判定為營養(yǎng)不良[8]。病人評分6分,存在嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),需要營養(yǎng)干預(yù)。臨床營養(yǎng)藥師通過間接能量測定計(jì)算能量消耗,以指導(dǎo)個(gè)體化目標(biāo)喂養(yǎng);醫(yī)生根據(jù)抽血結(jié)果精準(zhǔn)補(bǔ)礦物質(zhì)及維生素,護(hù)士每隔3 d計(jì)算體質(zhì)指數(shù),動(dòng)態(tài)評估病人營養(yǎng)狀態(tài)。

2.2 施行接力式營養(yǎng)支持療法

2.2.1 腸外營養(yǎng)聯(lián)合生長抑素治療 腸外營養(yǎng)(PN)是高流量瘺病人早期的營養(yǎng)支持療法,也是消化道功能未恢復(fù)時(shí)保證熱量攝入的主要方法。根據(jù)營養(yǎng)評定為病人制訂個(gè)體化的腸外營養(yǎng)支持計(jì)劃,能量供給:30 kJ/(kg·d),葡萄糖2.08 g/(kg·d),氨基酸1.20 g/(kg·d),脂肪1.67g/(kg·d)。PN液通過中心靜脈導(dǎo)管24 h勻速輸注,每隔3 d采集血樣以動(dòng)態(tài)監(jiān)測肝腎功能、總蛋白、血紅蛋白、前白蛋白,及時(shí)調(diào)整能量供給,同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用生長抑素注射劑。生長抑素可以對胃泌素、胃酸、胃蛋白酶的分泌進(jìn)行抑制,使胃液的pH值升高,從而減少胃黏膜P物質(zhì)及血管活性腸肽的產(chǎn)生,促進(jìn)黏膜修復(fù)[9]。

2.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)支持

2.2.2.1 早期滋養(yǎng)性喂養(yǎng) 對高流量瘺病人,當(dāng)瘺口較為穩(wěn)定、腸道無梗阻、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,早期的腸外營養(yǎng)應(yīng)逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)[10]。實(shí)施早期滋養(yǎng)性喂養(yǎng)[11],有利于增加腸道耐受性,還能防止腸黏膜萎縮[12],病人腹膜炎緩解后開始實(shí)施。2021年6月7日予5%葡萄糖注射液經(jīng)空腸造瘺管泵入(20 mL/h),6月8日予百普力經(jīng)空腸造瘺管泵入(20 mL/h)。喂養(yǎng)管每隔4 h沖洗1次,腸內(nèi)營養(yǎng)攝入不足由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。

2.2.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的管理 個(gè)體化選擇腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑,床旁建立腸內(nèi)營養(yǎng)觀察表,從腹脹、腹內(nèi)壓(IAP) 、腹瀉、腸鳴音、誤吸等方面動(dòng)態(tài)評價(jià)記錄。①腹脹和IAP增高管理[13]:主訴輕度腹脹或IAP 12～15 mmHg,維持腸內(nèi)營養(yǎng)速率;主訴中度腹脹或IAP 16～21 mmHg,腸內(nèi)營養(yǎng)速率降低50%,拍腹部X線片,排除腸梗阻,6 h后重測IAP。若腹脹持續(xù)24 h則應(yīng)進(jìn)行72 h動(dòng)態(tài)評估,并按照醫(yī)生的指示使用胃動(dòng)力藥;主訴嚴(yán)重腹脹或IAP≥25 mmHg,停止注入腸內(nèi)營養(yǎng),完善相關(guān)檢查,評估有無腸梗阻。②腹瀉管理:Ⅰ度,每日排便超過4次且量少于500 mL,稍濕軟,維持或增加EN速率;Ⅱ度,每日排便5～6次,排便量500～1 000 mL,大便濕軟,維持腸內(nèi)營養(yǎng)速率,6 h復(fù)查;Ⅲ度,每日排便超過6次,水樣便>1 000 mL,腸內(nèi)營養(yǎng)速率降低50%,并按照醫(yī)生的指示使用止瀉藥,糞便常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng),并調(diào)整抗生素治療方案。③腸鳴音管理:腸鳴音亢進(jìn)或消失應(yīng)停止注入腸內(nèi)營養(yǎng),進(jìn)行藥物治療,2 h復(fù)查1次。④誤吸管理:當(dāng)呼吸道吸出胃內(nèi)容物時(shí)停止腸內(nèi)營養(yǎng)輸注,確定喂養(yǎng)管位置,協(xié)助醫(yī)生行支氣管肺泡灌洗術(shù)。

于2021年6月8日以20 mL/h泵入百普力時(shí),病人主訴腹脹,測量IAP 16 mmHg,降低EN速率至10 mL/h,遵醫(yī)囑肌肉注射甲氧氯普胺注射液,床邊拍攝腹部X線片,排除腸梗阻。6 h后測量IAP 13 mmHg,每隔6 h連續(xù)監(jiān)測IAP。于6月10日測量IAP 7 mmHg,將EN速率調(diào)整為20 mL/h。6月11日以50 mL/h泵入百普力,病人主訴12 h腹瀉3次或4次,為黃色水樣便?？紤]百普力是以短肽為氮源且滲透壓為400 mOsm/L,是導(dǎo)致腹瀉、喂養(yǎng)不耐受的原因。降低腸內(nèi)營養(yǎng)速率至25 mL/h,每隔6 h經(jīng)喂養(yǎng)管注入蒙脫石散1次,6 h復(fù)查后再次調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)泵入速率。6月24日,因血糖因素啟用康全力;6月25日以100 mL/h連續(xù)泵入康全力,共2 000 mL,供能1 500 kcal(1 kcal=4.186 kJ);7月1日實(shí)施全腸內(nèi)營養(yǎng)支持,采取半臥位以防誤吸。NRS2002評分5分;泵管每24 h更換1次,輸注前后、輸注期間每隔4 h、導(dǎo)管給藥前后應(yīng)沖洗喂養(yǎng)管,防止堵管。病人在營養(yǎng)支持期間未出現(xiàn)誤吸和堵管。

2.2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合消化液回輸 高流量瘺病人每日有大量腸液從瘺口流失,胃液、膽汁也在不斷流失,導(dǎo)致低血壓、代謝性酸中毒等內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡。胃液、膽汁、十二指腸液聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法可維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡,有助于腸內(nèi)營養(yǎng)液的消化吸收[14]。

2.2.3.1 消化液的收集及回輸 ①胃液經(jīng)負(fù)壓吸引器收集回輸。選取3M膠帶用分叉交織固定法[15]固定胃腸減壓管。每隔2 h收集1次新鮮胃液,用消毒后的壓力式茶壺過濾,盛入一次性腸內(nèi)營養(yǎng)袋中,并通過“Y”形管與腸內(nèi)營養(yǎng)液連接。膽汁經(jīng)引流袋收集回輸。選取3M膠布用無菌敷貼+螺旋法[15]固定膽囊造瘺管。膽囊造瘺管接一次性引流袋,每隔2 h收集新鮮膽汁1次,用消毒后的壓力式茶壺過濾,置于一次性腸內(nèi)營養(yǎng)袋內(nèi),通過“Y”形管與腸內(nèi)營養(yǎng)液相連。十二指腸液經(jīng)子母式精密集尿袋收集回輸[16]。選取3M膠布用無菌敷貼+螺旋法固定十二指腸造瘺管。十二指腸造瘺管接子母式精密集尿袋,引流袋底部開關(guān)連接輸液器(帶濾網(wǎng)裝置),應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)泵將引流袋內(nèi)的十二指腸液泵出,通過“Y”形管與胃液回輸管連接。最終,將所有回輸管路匯入腸內(nèi)營養(yǎng)液一起泵入空腸造瘺管。以25 mL/h泵入新鮮消化液,逐漸增加到100 mL/h。每隔3 d進(jìn)行消化液細(xì)菌培養(yǎng)1次。床旁建立消化液回輸觀察表,每隔2 h從各種消化液量、回輸量、病人主訴、排便情況等方面評估記錄。及時(shí)進(jìn)行檢查和回輸,以確保消化液的新鮮。

2.2.3.2 消化液回輸管路的護(hù)理 收集胃液時(shí)每隔15 d更換1次胃管,每隔24 h更換一次性腸內(nèi)營養(yǎng)袋和引流裝置,將使用后的壓力式茶壺進(jìn)行高溫消毒;收集膽汁時(shí)每隔24 h更換一次性引流袋;收集腸液的子母式精密集尿袋應(yīng)每周更換1次,輸液器每隔24 h更換或絮狀物較多時(shí)立即更換。當(dāng)消化液性狀發(fā)生變化時(shí)先停止回輸,立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行治療。

2.2.3.3 酸堿、水、電解質(zhì)監(jiān)測 每隔2 d采集1次動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?靜脈血進(jìn)行生化檢測。根據(jù)抽血結(jié)果及時(shí)處理酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂。病人消化液回輸4 d后抽血報(bào)告:pH值7.37,乳酸0.5 mmol/L,堿剩余-4.8 mmol/L,血液鈉離子136 mmol/L,病人未出現(xiàn)惡心、誤吸。

2.3 腹腔雙套管的護(hù)理 病人術(shù)后右腹膜后引流管、十二指腸瘺口旁引流管均改為腹腔雙套管接生理氯化鈉溶液經(jīng)中心負(fù)壓持續(xù)沖洗引流。①妥善固定引流管。備負(fù)壓表、2個(gè)引流瓶、5條吸引導(dǎo)管、2袋用輸液器排氣后的生理氯化鈉溶液。安裝負(fù)壓表,將吸引導(dǎo)管一端連接負(fù)壓表,另一端接入“Y”形管,“Y”形管再接入兩條吸引導(dǎo)管,然后分別接入兩個(gè)引流瓶入口端;兩個(gè)引流瓶出口端分別連接另外兩條吸引導(dǎo)管,而這兩條吸引導(dǎo)管的另一端分別接入右腹膜后雙套管、十二指腸瘺口雙套管。雙套管妥善固定于腹壁;雙套管連接的吸引導(dǎo)管用寄繩法固定于床沿,保留適宜長度,以防管道滑脫;將兩袋排氣后的生理氯化鈉溶液接入進(jìn)水管,并懸掛沖洗警示牌,內(nèi)吸管前端和進(jìn)水管之間用膠布固定。②負(fù)壓和沖洗速度調(diào)節(jié)。一般負(fù)壓為10～20 kPa[17],若負(fù)壓過大易吸附周圍組織導(dǎo)致堵管或出血;負(fù)壓過小則引流不暢或失效。調(diào)節(jié)負(fù)壓20 kPa,打開滴水管,每分鐘40滴,每隔24 h沖洗液總量為3 000～5 000 mL。如果滴速過快,液體來不及吸出積聚于腹腔,加劇感染;滴速過慢,會(huì)造成干吸導(dǎo)致出血。堵塞時(shí)發(fā)出高亢鳴笛聲,需立即排查。③體位引流:取半臥位,每隔2 h翻身1次。④防止管道打折、堵塞。經(jīng)常檢查管道并擠壓,2 h加快沖洗1次,持續(xù)15 s,并抽動(dòng)內(nèi)吸管,去除附著在管壁上的壞死組織。⑤保護(hù)皮膚。及時(shí)換藥,局部噴造口護(hù)膚粉、保護(hù)膜。⑥觀察引流液并記錄。

2.4 其他護(hù)理問題

2.4.1 壓瘡、下肢深靜脈血栓形成(DVT)的預(yù)防 病人有壓瘡和DVT的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用氣墊床,保持整潔,定時(shí)翻身按摩,指導(dǎo)做抬臀運(yùn)動(dòng)、雙下肢足泵運(yùn)動(dòng),每次20個(gè),每天4次。臥床期間應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練腳踏車,每日床上自主運(yùn)動(dòng)2次,每次20輪。病人未發(fā)生壓瘡、DVT。

2.4.2 肺部感染的預(yù)防 病人有肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后應(yīng)用排痰機(jī)振動(dòng)排痰,每天2次;鼓勵(lì)病人早、中、晚吹氣球,每次30個(gè);指導(dǎo)使用呼吸訓(xùn)練器,設(shè)定目標(biāo),每次10個(gè)輪回,每天4次;加強(qiáng)誤吸的管理,預(yù)防肺部感染的發(fā)生。

2.5 人文關(guān)懷 由于病程遷延,住院費(fèi)用高昂,病人常焦慮不安、心情低落。及時(shí)召開病人交流會(huì),一對一進(jìn)行開導(dǎo)、耐心傾聽主訴、及時(shí)滿足需求;同時(shí),關(guān)心家庭成員,科室成立募捐小組,給予捐贈(zèng)和鼓勵(lì),讓家庭成員共同參與有效溝通。通過交流得知病人牽掛年幼孫子,擔(dān)心病情惡化不能與孫子見面,通過協(xié)商用平板電腦讓爺孫倆視頻互動(dòng),每日數(shù)次。病人心情逐漸開朗,焦慮明顯改善。

3 小結(jié)

高流量瘺病人消化道完整性受損,導(dǎo)致大量消化液流失,造成腸內(nèi)營養(yǎng)消化吸收不足,引起水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、感染、多器官功能衰竭。這些變化相互作用形成惡性循環(huán),加重病情并危及生命[18]。施行營養(yǎng)支持聯(lián)合消化液回輸和有效的腹腔雙套管沖洗引流是療護(hù)的重點(diǎn)。該病人通過營養(yǎng)支持計(jì)劃,遵循“評估—干預(yù)—監(jiān)測—效果評價(jià)”的營養(yǎng)診療路徑,實(shí)施接力灌注;營養(yǎng)灌注模式由全量腸外、部分腸外、部分腸內(nèi)過渡至全腸內(nèi);腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑由短肽型逐漸過渡至特殊膳。此外,確保腹腔雙套管充分引流、促進(jìn)瘺口愈合、與家屬共同促進(jìn)病人身心康復(fù),也尤為重要。綜合上述療護(hù),病人康復(fù)出院。