陳思宇,成沛玉,成放群,鄧麗林,申 丹,鄒映紅,薛 晶

口腔癌是第六大常見惡性腫瘤,其發(fā)病率和死亡率高[1]。手術(shù)是其最重要的治療方式之一,但由于其解剖部位及手術(shù)方式特殊,且涉及呼吸、消化、內(nèi)分泌等多個系統(tǒng),病人往往會出現(xiàn)營養(yǎng)不良及免疫缺陷,明顯影響病人的康復和長期生存[2]。近年來,有關(guān)口腔癌病人免疫營養(yǎng)的研究日益增多,研究表明合理進行免疫營養(yǎng)干預能在一定程度上改善病人營養(yǎng)狀態(tài),從而改善預后[3-4]。但目前發(fā)表的研究對于口腔癌圍術(shù)期病人的免疫營養(yǎng)干預尚沒有一個統(tǒng)一的管理方案,選用的免疫營養(yǎng)制劑、應用時機等都不盡相同。相比量性研究,質(zhì)性研究更能了解實施營養(yǎng)方案時所處的情景以及情景對他們行動所產(chǎn)生的影響,系統(tǒng)了解他們的觀點和看法?！爸R轉(zhuǎn)化模式”(knowlege to action framework,KTA)強調(diào)在干預/實施前評估其阻礙和促進因素的重要性,能夠充分發(fā)現(xiàn)證據(jù)與臨床實踐之間存在的差距[5]。由此可見,評估促進和阻礙因素是構(gòu)建的口腔癌圍術(shù)期免疫營養(yǎng)支持方案能夠臨床推廣的必備步驟。因此,本研究旨在探索并描述國內(nèi)情境下口腔癌病人免疫營養(yǎng)的阻礙及促進因素,為制定更加安全、有效、合理、個體化的口腔癌圍術(shù)期營養(yǎng)方案提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2022年5月—2022年9月采用目的抽樣方法選取湖南省2所三級甲等醫(yī)院的醫(yī)護人員和口腔癌病人作為訪談對象。本研究已通過南華大學倫理委員會審查。

1.1.1 醫(yī)護人員 納入標準:①在頭頸外科/口腔頜面外科/營養(yǎng)科工作5年及以上;②知情同意參與本研究。排除因休假未在崗、進修醫(yī)生或護士。樣本量以訪談資料不再出現(xiàn)新主題為標準。本研究共訪談醫(yī)護人員13人,其中男6人,女7人;年齡26～54(38.87±11.72)歲;學歷:?？?人,本科6人,碩士研究生4人,博士研究生1人;職業(yè):醫(yī)生6人,護士7人;工作年限4～33(15.67±9.83)年;職稱:初級2人,中級6人,高級5人。

1.1.2 病人 納入標準:①口腔癌術(shù)后在住院及出院病人;②理解無障礙且語言表達通暢或書面表達能力良好的病人;③知情同意參與本研究。排除因轉(zhuǎn)院、死亡等引起治療中斷的病人。樣本量以訪談資料飽和為標準。本研究共訪談病人15例,其中男12例,女3例;年齡39～57(48.63±9.58)歲;疾病類型舌癌6例,頰癌5例,唇癌2例,口底癌1例,牙齦癌1例;文化程度小學2例,初中5例,中專3例,高中1例,?？?例,本科2例。手術(shù)方式均采用股前外側(cè)游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 確定訪談提綱 通過查閱文獻[6-8]及課題組結(jié)合研究目的討論后初步擬定訪談提綱,并經(jīng)過具有質(zhì)性研究、口腔癌研究方向及營養(yǎng)研究方向的專家各2人進行審核。

1.2.1.1 醫(yī)護人員 正式訪談前便利選取1名護士和1名醫(yī)生進行預訪談以完善訪談提綱。最終訪談提綱內(nèi)容包括:①您最關(guān)注圍術(shù)期口腔癌病人的哪一方面?②您了解免疫營養(yǎng)嗎?是從什么時候開始接觸的? ③您科室對口腔癌病人使用過免疫營養(yǎng)治療嗎?一般是如何進行免疫營養(yǎng)治療的?④您認為有必要對口腔癌病人進行免疫營養(yǎng)治療嗎?⑤您認為實施免疫營養(yǎng)療法時會遇到哪些困難和挑戰(zhàn)? ⑥哪些因素可促進免疫營養(yǎng)療法的開展?⑦您對醫(yī)護人員實施免疫營養(yǎng)療法有哪些想法或建議嗎?

1.2.1.2 病人 正式訪談前便利選取2例病人進行預訪談以完善訪談提綱。最終訪談提綱內(nèi)容包括:①您術(shù)前有什么癥狀,是否影響了進食或吞咽功能?②您在住院期間體重降低了嗎?整個病程中體重降低最快的時候是哪一階段?③您在重癥監(jiān)護室(ICU)進食和飲水方面的感受?與回到病房有什么不同?④您留置了多久的胃管?中間有再次留置胃管嗎?在留置胃管期間有什么感受?⑤您目前的飲食與患病前相比有變化嗎?⑥您術(shù)后出現(xiàn)最難以忍受的癥狀是什么?⑦您會與醫(yī)護人員溝通營養(yǎng)問題嗎?想要醫(yī)生/護士介紹哪方面的知識?⑧您了解免疫營養(yǎng)嗎?了解后您愿意接受免疫營養(yǎng)方案治療嗎?⑨您在營養(yǎng)方面還有什么需求或建議嗎?

1.2.2 資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)、面對面訪談法收集資料,訪談由1名具有質(zhì)性研究理論和實踐經(jīng)驗且為口腔癌研究方向的研究者完成。訪談者提前與訪談對象取得聯(lián)系,并約定訪談時間,選擇安靜、放松的訪談地點。向訪談對象介紹研究目的、內(nèi)容和意義,承諾訪談內(nèi)容和錄音嚴格保密,征得受訪對象同意后簽署知情同意書,填寫一般資料調(diào)查表。訪談過程中以訪談提綱為主線,根據(jù)訪談對象回答的內(nèi)容適當調(diào)整提問方式并追問、反問、回應,鼓勵訪談對象充分表達,觀察并記錄受訪者非語言信息,并全程錄音。訪談過程中訪談對象均未出現(xiàn)拒答和情緒失控。

1.2.3 資料分析方法 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)錄為文本并備份,整理訪談筆記。采用內(nèi)容分析法和 Nvivo 20.0軟件分析資料[9]。由2名研究者獨立認真反復閱讀訪談文本、標記有意義的內(nèi)容、對反復出現(xiàn)的觀點編碼、將編碼歸類形成主題、尋找主題關(guān)聯(lián),形成主題群。資料分析整個過程中如有疑問的內(nèi)容再次返回受訪者處核對。醫(yī)生以 D1～D6編號,護士以N1～N7編號,病人以P1～P15編號。

2 結(jié)果

2.1 促進因素

2.1.1 政策支持因素

2.1.1.1 國家層面 國家衛(wèi)生健康委于2022年3月發(fā)布了《臨床營養(yǎng)科建設與管理指南(試行)》[10],明確“臨床營養(yǎng)科”的職能從單純營養(yǎng)支持、輔助治療演變?yōu)榕R床治療,并可以作為一個獨立的科室,在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)開展臨床營養(yǎng)診療服務。在目前國家對營養(yǎng)的重視、2022版新版醫(yī)保政策給營養(yǎng)治療的支付松綁的背景下[11],極大地利于免疫營養(yǎng)管理的推行。D2:“以前的營養(yǎng)學科很艱難,但是近幾年國家、醫(yī)生、病人都越來越重視營養(yǎng),醫(yī)保對部分營養(yǎng)制劑也已放開,營養(yǎng)學科的前途還是很光明的?！?/p>

2.1.1.2 醫(yī)院層面 醫(yī)院鼓勵護士考取注冊營養(yǎng)師證并給予相關(guān)獎勵政策,并送出護士外出進修營養(yǎng)專科護士,鼓勵醫(yī)護人員重視病人營養(yǎng)管理。N3:“我去年考了注冊營養(yǎng)師證后,有幸成為了營養(yǎng)專科小組組長,不僅工資漲了,院領導還大力鼓勵我們做營養(yǎng)方面的科研課題,讓我做事更有干勁了?！?/p>

2.1.2 醫(yī)護人員因素

2.1.2.1 醫(yī)護人員意識到營養(yǎng)治療的重要性 醫(yī)護人員均認識到免疫營養(yǎng)治療的重要性和必要性,均有為病人實施免疫營養(yǎng)管理方案的動力。D1:“所有口腔癌病人的進食和吞咽功能都會因為癌癥本身、手術(shù)及放化療等因素受到極大的影響,我們對這類病人營養(yǎng)的關(guān)注往往會放在首位,而目前的指南和高質(zhì)量研究都讓我覺得做口腔癌免疫營養(yǎng)的研究是有意義的。”D4:“口腔癌病人大多術(shù)后創(chuàng)口多、創(chuàng)面大,應激和炎癥反應都比較大,且術(shù)后較長一段時間都無法經(jīng)口進食,對于他們來說,免疫營養(yǎng)的使用是必然的?！?/p>

2.1.2.2 方案較容易在臨床開展 目前針對口腔癌的營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估及營養(yǎng)監(jiān)測指標等都有比較權(quán)威的指南和臨床實踐證據(jù),且病人對營養(yǎng)健康宣教的接受度較高、依從性較好,構(gòu)建的免疫營養(yǎng)管理方案容易在臨床開展。D1:“我科有一套針對口腔癌病人的營養(yǎng)健康宣教手冊,一般由責任護士宣教到個人,病人一般都比較容易接受,依從性也不錯。如果有更有利于病人康復的免疫營養(yǎng)方案的話,我們也會配合進行修正和宣教,幫助進一步在臨床推廣?！?/p>

2.1.3 患方因素

2.1.3.1 病人有免疫營養(yǎng)宣教方面的需求 有些地區(qū)對口腔癌篩查的力度還不夠大,使部分口腔癌病人發(fā)現(xiàn)時癥狀已較嚴重,影響其吞咽和進食,而病人在術(shù)后數(shù)日更是無法經(jīng)口進食,可見營養(yǎng)需求很重要。P1:“我術(shù)前就因為劇烈疼痛無法進食,術(shù)后插了胃管喉嚨又難受又沒有食欲,僅手術(shù)前后1個多月就瘦了十幾斤,吃不下飯傷口都長得慢一些了?！盤9:“我想讓醫(yī)生、護士把整個手術(shù)前中后期該怎么吃飯,吃什么,吃多少,都做個視頻或者出一本書告訴我,可以反復觀看?！盤13:“我做完手術(shù)已經(jīng)2年了,怕復發(fā)導致什么都不敢吃,幸福指數(shù)太低了?！?/p>

2.1.3.2 病人的依從性較高 從目前的訪談結(jié)果來看,大多數(shù)病人對醫(yī)護人員的依從性高,營養(yǎng)方案容易推廣。P2:“我自己什么都不懂,我都聽醫(yī)生的,讓我吃什么我就吃什么?！盤6:“我覺得錢不是問題,我有商業(yè)保險,大部分費用能報銷,只要能讓我好起來讓我做什么我就做什么!”

2.2 阻礙因素

2.2.1 政策支持因素 目前的特醫(yī)食品還未納入醫(yī)保,而免疫營養(yǎng)制劑價格較貴,使用時既無法為科室增收,也加重病人經(jīng)濟負擔,很多病人無力進行免疫營養(yǎng)干預。D6:“我們科室一般只給病人靜脈補充部分免疫營養(yǎng)素,如氨基酸、脂肪酸等。我們也知道一些專門的免疫營養(yǎng)制劑在一些研究中已經(jīng)證明效果較好,但這種整裝營養(yǎng)制劑價格較貴,病人難以負擔,而且也沒辦法給科室增收?！盌2:“營養(yǎng)療法一般見效慢,周期長,且普通醫(yī)保不能報銷,如果長時間使用的話,很多病人負擔不起?！盌4:“由于疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRG)的影響,考慮到科室創(chuàng)收問題,我們一般不會將營養(yǎng)不良寫入病例中,相應地也就不會特別重視營養(yǎng)相關(guān)的支出?！盤8:“你們這個營養(yǎng)粉不能報銷,1周就要花費上千元,才做完手術(shù)那會沒辦法只能吃這個,普通食物可以吃的情況下我肯定不會再買了。”

2.2.2 醫(yī)護人員因素

2.2.2.1 營養(yǎng)方案的構(gòu)建存在一定難度 目前針對免疫營養(yǎng)的臨床指南較少,且存在高質(zhì)量文獻報告不一致的情況,使得免疫營養(yǎng)具體的制劑、用量、用法沒有臨床上的統(tǒng)一標準,方案構(gòu)建難度增加。D2:“我們對免疫營養(yǎng)制劑的使用還是比較慎重的,因為文獻報告不一致,尤其是術(shù)前谷氨酰胺的應用,我們也不確定具體能否使用,劑量多少,不過ω-3脂肪酸的使用頻率還是比較高的。”D3:“免疫營養(yǎng)長期用肯定有好處,但是現(xiàn)在還沒有一個統(tǒng)一的標準,用法用量都不清楚。”

2.2.2.2 缺乏免疫營養(yǎng)專業(yè)知識 訪談的部分醫(yī)護人員對免疫營養(yǎng)相關(guān)知識不熟悉,導致實施方案的困難增加。D1:“只有提高廣大醫(yī)生對免疫營養(yǎng)方面的關(guān)注度以及護士對免疫營養(yǎng)的了解度才能進一步實施免疫營養(yǎng)方案?！盌6:“免疫營養(yǎng)我聽說過也在文獻中看到過,但具體怎么實施還不是很了解,我個人是不會給病人使用的?！盢5:“免疫營養(yǎng)應該是醫(yī)生和營養(yǎng)師才會了解吧,我們對這個不是很熟?！?/p>

2.2.2.3 對病人營養(yǎng)的重視程度還不夠 對口腔癌病人,醫(yī)護人員多關(guān)注于病人的生命指征、皮瓣觀察、應急救治及功能鍛煉上,對營養(yǎng)方面的關(guān)注度不高。D1:“我們肯定首先以保障病人的生命為重,其次是皮瓣的生存,一般對營養(yǎng)關(guān)注點不多?！盌5:“我們一般不太關(guān)注病人的營養(yǎng)方面,關(guān)注時間點也只在手術(shù)結(jié)束至術(shù)后的7～10 d,術(shù)前或者胃管拔除后就不怎么關(guān)注了。”N7:“我們主要觀察病人的生命體征和皮瓣的存活情況和管道情況,如傷口引流管、導尿管等,對營養(yǎng)方面有關(guān)注,但不多?！?/p>

2.2.3 患方因素

2.2.3.1 對營養(yǎng)方面的關(guān)注度低 受訪病人表示,在住院期間主要關(guān)注疼痛、感覺、預后,忽視營養(yǎng)補充的重要性。P1:“我當時就只想什么時候能說話,手術(shù)成不成功,會不會復發(fā),其他都沒考慮!”P2:“因為我本身就胖,都營養(yǎng)過剩了,不怎么在意這個?！?/p>

2.2.3.2 對免疫營養(yǎng)的認知和接受度低 病人和家屬對免疫營養(yǎng)的了解和接受是順利實施的前提,病人和家屬對免疫營養(yǎng)的接受度將影響方案的開展。D2:“我們要統(tǒng)一提高病人和家屬對營養(yǎng)的認知,做好病人的思想工作,讓病人能接受免疫營養(yǎng)治療,同時也要做好家屬的工作,讓家屬給予最大的支持,只有這樣,我們的方案才進行得下去?！盤1:“我接受過一個多星期的營養(yǎng)治療,但是感覺沒什么效果?！?/p>

2.2.3.3 經(jīng)濟條件有限 病人和家屬的經(jīng)濟條件可能阻礙免疫營養(yǎng)方案的實施。D2:“我們一般會參考病人的經(jīng)濟情況進行免疫營養(yǎng)治療。經(jīng)濟情況好的病人術(shù)前和術(shù)后較長一段時間都會使用。經(jīng)濟狀況不好的看病人能接受的程度,只能說盡量用?！盌6:“我們收治的口腔癌病人大多經(jīng)濟狀況不太理想,長時間免疫營養(yǎng)治療所產(chǎn)生的費用他們一般負擔不起。”P12:“我們家經(jīng)濟狀況不是很好,本來全家的收入都靠我,我這一病家里更是雪上加霜,希望能給我用一些不那么貴的藥?！?/p>

2.2.3.4 術(shù)后情況影響進食依從性 較多受訪病人表示,由于手術(shù)引起的創(chuàng)口疼痛、進食狀態(tài)改變、應激性消化道反應、味覺減退以及對管飼的不接受或過分依賴會導致難以嚴格按照醫(yī)囑進行營養(yǎng)攝入。P1:“插了胃管后喉嚨和鼻子都很不舒服,白天醒著還能忍住,晚上睡著了我自己不知道的情況下就自己拔掉了?！盤4:“我也知道術(shù)后要加強營養(yǎng)、提高免疫力,但是手術(shù)后我吃什么東西都沒味道,看到東西完全不想吃?！盤6:“我一吃東西傷口就難受,吃完了有時還會有東西卡在傷口里弄不出來就更難受了,能不能給我多插幾天胃管呢?”P13:“醫(yī)生開的營養(yǎng)粉我吃了后總是腹脹、腹瀉,后面干脆不吃了?！?/p>

3 討論

3.1 加大政策支持,推廣營養(yǎng)治療方案 近年來,國家衛(wèi)生健康委員會協(xié)同相關(guān)部門統(tǒng)籌推進《健康中國行動(2019—2030年)》之合理膳食行動和《國民營養(yǎng)計劃(2017—2030年)》,完善營養(yǎng)健康政策標準,加強營養(yǎng)工作能力[12]。同時,隨著醫(yī)保支付方式改革的推進,臨床營養(yǎng)科迎來新的機遇。而相比其他手術(shù)病人,口腔癌病人由于腫瘤部位的特殊性、手術(shù)導致進食相關(guān)運動和感覺功能喪失,術(shù)后出現(xiàn)營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥的風險更大,在影響病人預后的同時也增加病人的住院費用[13]。而合理的營養(yǎng)干預能節(jié)約醫(yī)療成本,多項指南指出,在國家及醫(yī)院層面的政策支持下,推廣免疫營養(yǎng)治療方案對口腔癌病人的各個方面非常有利[14-15]。

3.2 重視口腔癌圍術(shù)期免疫營養(yǎng)方案實施的意義,準確識別病人需求 大量研究證實,適量給予精氨酸、核苷酸和ω-3脂肪酸等免疫營養(yǎng)素能夠改善機體的炎性反應,對術(shù)后病人的并發(fā)癥、住院時間和預后有顯著影響[16]?？谇话﹪g(shù)期免疫營養(yǎng)方案的實施有利于免疫功能的恢復和病人預后的改善[17]。本研究中多數(shù)醫(yī)護人員也意識到了免疫營養(yǎng)方案推行的意義和價值,但在具體工作實施中,需在多方面進一步完善和加強。本研究發(fā)現(xiàn),病人有免疫營養(yǎng)支持治療的需求,但目前還沒有免疫營養(yǎng)的具體使用規(guī)范,建議結(jié)合國內(nèi)外最新的高質(zhì)量研究,進一步匯總證據(jù),為實施口腔癌免疫營養(yǎng)方案提供指導。

3.3 加強營養(yǎng)?？漆t(yī)生、護理人才建設,合理構(gòu)建并使用免疫營養(yǎng)方案 免疫營養(yǎng)方案的實施和推廣涉及多學科、多系統(tǒng),需要專業(yè)的醫(yī)護人員協(xié)同完成。本研究結(jié)果顯示,大部分醫(yī)護人員認識到免疫營養(yǎng)干預的必要性,但目前缺乏專業(yè)的醫(yī)護人員為病人制定個性化免疫營養(yǎng)方案,這與Soares等[18]的研究結(jié)果一致。本研究受訪醫(yī)護人員也表示,醫(yī)院及科室對營養(yǎng)方面的教學和培訓力度不夠,需要進一步加強營養(yǎng)?？萍白o理人才建設。但目前我國營養(yǎng)繼續(xù)教育依然不足,尤其是營養(yǎng)專科進修機會較少,專業(yè)人員欠缺[19]。建議未來探索營養(yǎng)亞?？漆t(yī)護培訓體系,提高免疫營養(yǎng)干預水平和能力,推進免疫營養(yǎng)方案的開展。

3.4 提高醫(yī)護人員對免疫營養(yǎng)治療的認知以及病人和家屬對免疫營養(yǎng)的接受度,提高病人對方案的依從性 醫(yī)護人員對免疫營養(yǎng)的不了解不熟悉是免疫營養(yǎng)方案實施的一大阻力。本研究受訪者表示,醫(yī)護人員對免疫營養(yǎng)的認知程度較低,口腔科醫(yī)生對免疫營養(yǎng)的使用適應證及禁忌證還不甚了解,護士對免疫營養(yǎng)的概念不清晰,這與Prieto等[20]研究結(jié)果一致。而受訪病人表示,在醫(yī)護人員告知免疫營養(yǎng)的重要性和必要性后,會努力克服自身身體和經(jīng)濟方面的困難,遵醫(yī)囑執(zhí)行方案。因此,需要將醫(yī)生、護士、家庭、病人作為整體,統(tǒng)一提高對免疫營養(yǎng)的認知,做好病人的思想工作,使其更易接受免疫營養(yǎng)治療,同時加大口腔頜面外科免疫營養(yǎng)及其他保健知識的推送力度,同時也要做好家屬工作,讓家屬給予最大的支持,便于口腔癌圍術(shù)期免疫營養(yǎng)管理方案的進一步推廣。

4 小結(jié)

本研究顯示,實施口腔癌圍術(shù)期免疫營養(yǎng)方案的促進和阻礙因素是多維度的,管理者或研究者需積極結(jié)合新醫(yī)保政策,探索更適宜臨床的免疫營養(yǎng)方案,激發(fā)醫(yī)護人員和病人進行免疫營養(yǎng)治療的熱情,對醫(yī)護人員加強?？婆嘤?對病人加大宣傳力度,共同推進臨床免疫營養(yǎng)治療。但本研究訪談對象僅為同一地區(qū) 2 所三級甲等醫(yī)院的醫(yī)護人員和病人,研究結(jié)果存在一定的局限性,建議未來開展多地區(qū)、多中心的研究,使研究結(jié)果更具代表性。