吳欠，邵麗娟，宋明翰，曾顯榮，楊玉彬，陳斯?jié)?/p>

（廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院1.腫瘤科；2.中醫(yī)科；廣東 廣州 510699）

癌癥作為僅次于心血管疾病的全球第二死因，致死率在逐年增加[1]。中醫(yī)認為腫瘤是由于陰陽失衡，導致臟腑功能失衡、氣血瘀滯和毒邪凝聚等相互交結(jié)，最后日久成疾。在抗腫瘤治療中，中藥湯劑、單體等中醫(yī)的治療方式取得不俗成績。針刺作為中醫(yī)重要分支，通過補虛瀉實、清熱溫寒等原則，達經(jīng)絡氣血運行通暢、陰平陽秘的目的，使機體正氣充沛、邪不干內(nèi)。近年研究表明，針刺調(diào)節(jié)機體免疫，提高機體抗腫瘤能力及緩解治療相關(guān)副作用而被用于抗腫瘤治療，如緩解腫瘤患者癌痛和化療后骨髓抑制、消化道癥狀等[2]。本綜述就近年針刺對惡性腫瘤機體免疫功能的調(diào)節(jié)及相關(guān)機制研究進行歸納總結(jié)。

1 針刺增強免疫功能作用機制

針刺“扶正”提高機體免疫功能。在免疫性疾病治療中，采用電針、針藥聯(lián)合等方式，提高患者的免疫功能，如免疫性疾病、敗血癥等[3-4]。醫(yī)師將針刺入穴位，通過捻轉(zhuǎn)等方式施行補瀉手法，使針刺部位皮下組織增厚、針頭周圍的結(jié)締組織纏繞、變形并斷裂，引起機體各種生理反應，從而達到治愈疾病的目的[5]。

針刺改變穴位局部微環(huán)境，激活局部免疫反應后引發(fā)全身免疫反應，從而增強機體的抗腫瘤能力。首先，針刺導致皮下組織變形和纖維纏繞，引發(fā)各種細胞反應，如成纖維細胞變形、增殖，肥大細胞脫顆粒，趨化因子分泌增加，巨噬細胞為主的大量免疫細胞被招募到針刺穴位附近[5-6]。穴位微環(huán)境中腫瘤壞死因子-β（Tumor Necrosis Factor-β,TNF-β）、白介素-6（Interleukin-6,IL-6）、轉(zhuǎn)化生長因子-β、腺苷三磷酸及腺苷等釋放增加，導致穴位局部的炎癥反應。針刺引起局部炎癥反應，激活機體免疫系統(tǒng)，從而增強機體的抗腫瘤能力。

另一方面，針刺產(chǎn)生機械信號傳入神經(jīng)系統(tǒng)后激活神經(jīng)-免疫網(wǎng)絡，也是針刺增強機體免疫功能的重要途徑之一[7-8]。針刺機械信號通過A-α、A-β等神經(jīng)纖維傳入，激活相應的中樞神經(jīng)部位，從而驅(qū)動不同的神經(jīng)通路，如迷走神經(jīng)-腎上腺軸、脊髓交感神經(jīng)軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸等，調(diào)節(jié)多種免疫細胞的神經(jīng)遞質(zhì)和激素，增強機體抗腫瘤能力[7]。

機體具有精密完善的免疫調(diào)節(jié)和監(jiān)視功能，控制腫瘤生長、轉(zhuǎn)移以及殺傷腫瘤。針刺可顯著增加免疫細胞數(shù)量及調(diào)節(jié)各種細胞因子水平，增強抗腫瘤免疫功能。

2 針刺與免疫細胞

2.1 針刺與自然殺傷細胞

自然殺傷細胞（Natural Killer Cells，NK）是先天性免疫系統(tǒng)中的重要細胞之一，具有免疫監(jiān)視和清除的作用，能直接殺傷腫瘤細胞。NK 細胞介導細胞毒性，釋放與免疫反應有關(guān)的細胞因子和趨化因子，調(diào)節(jié)其他免疫細胞，進而發(fā)揮抗腫瘤作用[9]。

邁克爾提出“針灸免疫增強學說”，即針灸可增加NK 細胞殺傷腫瘤細胞的能力，并在腫瘤免疫中發(fā)揮重要作用[10]。在宮頸癌患者中，接受電針刺激的患者，腫瘤體積明顯減少，同時外周血中NK 細胞數(shù)量增加[11]。在趙昌林等[12]的研究中，與對照組相比，接受針刺治療的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，外周血NK細胞的數(shù)量上升77.8%，且患者肝轉(zhuǎn)移瘤生長明顯受抑制。接受化療的結(jié)腸癌患者，針灸顯著增加NK 細胞數(shù)量[13]。Zhang 等[14]的研究中，電針干預乳腺癌小鼠后，血清、脾臟以及腫瘤組織中NK 細胞的數(shù)量增加，腫瘤生長顯著受抑；同時電針干預恢復荷瘤小鼠脾臟功能，增強機體主動免疫。在胡志萍的研究中，電針連續(xù)刺激小鼠“足三里”和“三陰交”后，小鼠脾臟的NK 細胞活性升高，同時伴有外周血中細胞因子，如干擾素-γ（Interferon-γ, IFN-γ）水平降低、IL-6（Interleukin-6）含量升高[15-16]。蔡楊乾等[17]用電針刺激骨癌模型大鼠，發(fā)現(xiàn)電針組大鼠脾NK細胞活性及殺傷能力顯著高于模型組。

2.2 針刺與巨噬細胞

巨噬細胞有極強的吞噬殺傷和清除病原體的能力，是人體第一道防線中的重要細胞，在機體免疫中有著十分重要的地位。作為先天免疫細胞，巨噬細胞可分為兩型，即促炎M1 型和抗炎M2 型[18]。巨噬細胞極化，即腫瘤微環(huán)境中出現(xiàn)以M2 型巨噬細胞為主的免疫抑制細胞。因此有效調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境中M1/M2 巨噬細胞的數(shù)量是腫瘤治療領域的潛在治療策略。

針刺可調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境中的多種成分，影響巨噬細胞的極化，從而抑制腫瘤生長，如腺苷、乳酸、脂多糖[18-21]。在健康志愿者中，在針灸后的第2天和第8天，外周血中巨噬細胞釋放的IL-1β表達水平顯著增加，進一步證實了針灸與IL-1β-巨噬細胞-T 細胞調(diào)節(jié)網(wǎng)絡的相關(guān)性[22]。研究發(fā)現(xiàn)，在荷瘤小鼠中，針刺聯(lián)合艾灸組的抑瘤效應明顯高于其他組，為43.86%；并測得聯(lián)合組小鼠腹腔巨噬細胞吞噬功能顯著高于對照組與針刺組[23]。同時，在Lewis 肺癌模型小鼠中，電針刺激顯著性提高腹腔巨噬細胞殺傷率，且不同時辰施加電針刺激有不同效果[24]。針刺能影響巨噬細胞抑制腫瘤的生長，但相關(guān)的研究較少，這可能與巨噬細胞分型及相關(guān)檢測困難有關(guān)。巨噬細胞作為腫瘤治療中必不可少的應答細胞，針刺如何調(diào)節(jié)其功能還需要進一步的研究。

2.3 針刺與CD4+T淋巴細胞

CD4+T 淋巴細胞是宿主防御有害微生物入侵時重要免疫細胞，與腫瘤分期、診斷及預后關(guān)系密切，主要分為輔助型T細胞1（T Helper Cell 1,Th1）、輔助型T細胞2（T Helper Cell 2，Th2）和調(diào)節(jié)性T細胞（Regulatory T Cell,Treg）等。

孫華等通過針刺補瀉手法，測得肺癌、肝癌患者接受針刺治療后外周血中T 細胞及T 細胞亞群、NK 細胞等均有改變[25]。穴位刺激對肺癌患者具有免疫調(diào)節(jié)作用，其表現(xiàn)為CD3+和CD4+T 細胞、NK細胞數(shù)量顯著增加[7]。Chen 等在大鼠模型的研究中，電針刺激足三里，通過激活瞬時受體電位香草醛通道，脾臟中CD4+T 細胞及免疫細胞因子的水平顯著增加，如外周血IFN-γ、IL-17 等[26]。在Liu 等研究中，給自身免疫性疾病大鼠電針刺激后，下丘腦分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素增加，同時抑制特異性T細胞增殖并恢復Th1/Th2/Th17/Treg Th 細胞亞群比例的平衡[27]。最近，肝細胞癌小鼠模型體內(nèi)，穴位埋線組（CIAA）的CD4+和CD8+水平顯著提高，IL-10水平顯著下降，表明穴位埋線可降低IL-10 釋放，激活體內(nèi)T淋巴細胞的免疫功能；同時CIAA通過抑制PD-1和CTLA-4的表達來改善肝細胞癌的局部免疫抑制狀態(tài)，進而抑制腫瘤生長[28]。故針刺產(chǎn)生影響機體中T 淋巴細胞的刺激，提高CD4+T 淋巴細胞比例，激活機體適應性免疫而發(fā)揮抗腫瘤作用。

2.4 針刺與CD8+T淋巴細胞

CD8+T 淋巴細胞（又被稱為細胞毒性T 淋巴細胞），可介導細胞毒性直接殺死感染細胞和腫瘤細胞，是靶向殺傷腫瘤細胞的首選免疫細胞。大量證據(jù)表明，在腫瘤模型及其他疾病模型中，針刺能調(diào)節(jié)CD8+T 淋巴細胞水平和CD4+/CD8+T 細胞比值，增強機體適應性免疫功能。

經(jīng)皮穴位電刺激治療骨轉(zhuǎn)移病人可預防藥物引起的CD8+T 細胞減少，并通過持續(xù)釋放內(nèi)啡肽控制局部炎癥達到調(diào)節(jié)免疫功能作用[29]。在消化道惡性腫瘤的臨床研究中，溫針灸組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+T 細胞水平均高于對照組，CD8+T 細胞水平低于對照組，同時C-反應蛋白、TNF-α以及IL-2等炎癥因子的釋放受抑[30]。Wang 等[31]在老年胃癌胃大部分切除術(shù)中，針刺聯(lián)合全身麻醉，可提高CD4+和CD4+/CD8+T 細胞水平，并緩解惡心嘔吐等不良反應。在乳腺癌小鼠模型中，電針可通過抑制荷瘤小鼠炎癥，增加CD8+T 淋巴細胞和NK 細胞數(shù)量，提高機體免疫功能來延緩腫瘤生長[14]。在最近的研究中，針刺骨肉瘤模型小鼠后，小鼠脾臟中CD8+T 細胞和血清中IFN-γ、IL-6 分泌增加，提高小鼠免疫功能，從而抑制腫瘤生長，起抗腫瘤治療作用[31]。Zhang 等發(fā)現(xiàn)用含胸腺五肽微針或針灸，使免疫抑制大鼠T淋巴細胞增殖增量指數(shù)增加100%，及CD4+和CD8+T 細胞絕對值顯著增加，恢復模型鼠中的適應性免疫系統(tǒng)功能[32]。

2.5 針刺與調(diào)節(jié)性T細胞

調(diào)節(jié)性T 細胞（Treg 細胞屬）于免疫抑制性細胞，能抑制T細胞、NK細胞、巨噬細胞以及樹突狀細胞的增殖和活性，具有免疫無能及免疫抑制性。腫瘤微環(huán)境中Treg 細胞的數(shù)量增加與機體免疫功能抑制及惡性腫瘤預后不良成正相關(guān)。

裴建等的實驗中，與對照組相比，電針組中荷瘤小鼠CD4+CD25+Treg 細胞數(shù)量顯著降低，CD4+CD25+Treg 細胞中CD4+T 細胞比例上升，表明電針能降低腫瘤微環(huán)境中Treg 細胞，抑制腫瘤逃逸[33]。田葉紅在荷瘤小鼠模型研究中發(fā)現(xiàn)，針刺聯(lián)合化療組小鼠較模型組CD4+CD25+Treg 細胞數(shù)量顯著降低，證明針刺通過抑制Treg 細胞表達，改善腫瘤微環(huán)境，獲得更好的抗腫瘤治療效果[34]。針刺抑制Treg 細胞增殖，改善腫瘤微環(huán)境的免疫抑制，使免疫細胞識別殺傷腫瘤細胞效能提高，增強機體抗腫瘤免疫功能。

2.6 針刺與B淋巴細胞

B淋巴細胞產(chǎn)生抗體和釋放多種細胞因子來防御感染，在抗腫瘤過程中發(fā)揮重要作用。在腫瘤微環(huán)境中，腫瘤浸潤性B 淋巴細胞與預后和免疫治療反應相關(guān)。針刺通過改變B淋巴細胞數(shù)量和影響免疫球蛋白水平，調(diào)節(jié)機體免疫功能，是腫瘤免疫治療的潛在方式。

倪衛(wèi)民等的研究發(fā)現(xiàn)，針刺可減輕腫瘤患者化療不良反應，同時增加患者體內(nèi)白細胞、IgG、IgA、IgM 等免疫球蛋白的數(shù)量，增強B 淋巴細胞分泌蛋白的能力，改善腫瘤患者體內(nèi)的免疫功能[35]。龔君君等人研究發(fā)現(xiàn)，溫針灸也能提高消化道惡性腫瘤患者體內(nèi)IgG、IgA、IgM 水平，增強B 細胞活性，激活機體適應性免疫功能，發(fā)揮抗腫瘤作用[30]。

綜上，針刺通過上調(diào)CD4+T、CD8+T 細胞數(shù)量以及增加B淋巴細胞數(shù)量和相關(guān)抗體等提高機體適應性免疫功能；同時抑制Treg 細胞增殖，降低其數(shù)量，改善腫瘤微環(huán)境，從而提高機體抗腫瘤能力，對腫瘤治療有著積極作用。

3 針刺與腫瘤免疫相關(guān)信號通路

3.1 MAPK信號通路

絲裂原活化蛋白激酶（Mitogen-Activated Protein Kinase，MAPK）是信號從細胞表面?zhèn)鲗У郊毎藘?nèi)部的重要傳遞者，MAPK 信號通路調(diào)節(jié)細胞生長、分化、環(huán)境的應激適應、炎癥反應等[36-39]，靶向該信號通路可抑制腫瘤細胞生長、增殖、分化。機械刺激能調(diào)節(jié)MAPK 多種信號通路，包括P38-MAPK、ERK-MAPK、JNK-MAPK。針刺后，236個基因發(fā)生變化，發(fā)現(xiàn)7條顯著變化的信號通路，包括MAPK信號通路、B 細胞受體信號通路、Toll 樣受體信號通路等[40]。同時電針刺激影響脊髓下游分子信號表達，如P38-MAPK、ERK-MAPK。

3.1.1 P38-MAPK 信號通路 P38-MAPK 信號通路對腫瘤的生長、侵襲、轉(zhuǎn)移以及腫瘤細胞的耐藥有重要意義。在惡性腫瘤中，p38 磷酸化水平升高，P38-MAPK信號通路激活，明顯抑制腫瘤生長、增殖及浸潤，如肺癌、食管癌等[39，41]。P38-MAPK 信號通路激活與腫瘤生長抑制機制、腫瘤細胞周期調(diào)節(jié)蛋白及凋亡相關(guān)蛋白密切相關(guān)。

針刺小鼠，引起穴位組織牽引，激活纖維細胞膜上機械敏感性TRPV1，釋放ATP，觸發(fā)鈣波傳播，進而信號傳遞給附近神經(jīng)元[37]。針刺產(chǎn)生的機械刺激激活TRPV1，興奮外周DRG 和中央SC-SSC，并激活TRPV1 下游各種信號通路分子，如P13K、p-PERK 和PAK 等。電針刺激顯著降低p-P38 和c-Fos表達，激活p38-MAPK 信號通路參與脊髓水平疼痛調(diào)節(jié)，從而抑制小鼠內(nèi)臟痛[42]。電針激活P38-MAPK 信號通路，控制ROS/NRf/NLRP3 炎癥小體，從而抑制促炎因子的釋放及氧化應激反應[43]。針刺后，穴位微環(huán)境中ATP、ADP、AMP 及腺苷等釋放增多，導致ROS 磷酸化，使P38-MAPK 信號通路激活，誘導腫瘤細胞的凋亡，從而達到抗腫瘤作用。

3.1.2 ERK-MAPK 信號通路 ERK-MAPK 信號通路在細胞增殖中至關(guān)重要，能促進細胞增殖、生長和分化，與惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展密不可分。在惡性黑色素瘤、胰腺腸和甲狀腺腫瘤等惡性腫瘤中，常檢查到ERK-MAPK 信號通路失調(diào)。結(jié)直腸癌中，該通路激活，相關(guān)蛋白水平明顯上調(diào)，標志預后較差[44]。肝癌中，ERK-MAPK 激活，TNF-α等炎癥因子表達上調(diào)，肝癌細胞大量增殖、轉(zhuǎn)移，腫瘤增大，同時產(chǎn)生免疫抑制[45]。故在腫瘤中ERK-MAPK 信號通路至關(guān)重要。

通常針刺效果與大腦特定區(qū)域功能密切相關(guān)，針刺產(chǎn)生的機械刺激通過神經(jīng)通路傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)控機體免疫應答。在Park 的研究中，發(fā)現(xiàn)p-ERK 的激活是啟動針刺效果的重要步驟；針刺誘導ERK1/2 的表達，誘導多種信號轉(zhuǎn)導，局部信號被中樞神經(jīng)系統(tǒng)接收，產(chǎn)生抑制下行通路的中樞信號，如抑制細胞增殖等[46]。

3.2 NF-κB信號通路

NF-κB（Nuclear Factor-κB）信號通路控制細胞增殖、死亡、免疫和炎癥等重要基因表達，是機體重要的免疫調(diào)節(jié)通路及炎癥信號通路。NF-κB 信號通路參與不同階段的免疫反應（先天性與適應性免疫反應）：參與T細胞活化、調(diào)節(jié)B細胞成熟、外周淋巴發(fā)育和胸腺發(fā)育。NF-κB通路激活釋放大量的炎癥因子，在腫瘤微環(huán)境中幫助腫瘤細胞惡性增殖、抑制免疫系統(tǒng)逮捕、增加微血管形成、促進腫瘤細胞擴散轉(zhuǎn)移。

針刺Wistar 大鼠后，穴位局部組織中NF-κB p-p65 和NF-κB p-p50 的表達增加，同時NF-κB 信號通路相關(guān)蛋白改變，如NFκB p65（Rela）、NFκB p50（Nfkb1）、IL1β、IL6[47]。在ARDS 模型大鼠中，電針通過激活PPAR-γ，調(diào)節(jié)NF-κB 信號通路，從而減輕炎癥反應、減少氧化應激和細胞凋亡[48]。電針刺激乳腺癌模型小鼠，癌癥引起的骨痛的vIPAG 中NFκB 磷酸化受抑制[49]。肝癌大鼠模型中，電針顯著提高機體抗氧化能力，降低大量自由基和脂質(zhì)氧化物生成，抑制NF-κB 活化，下調(diào)TGF-β1 mRNA、VEGF mRNA 及MVD 表達，同時減少腫瘤血管生成，從而抑制腫瘤生長和轉(zhuǎn)移[50]。此外，在Wistar 大鼠模型中，針灸大鼠的百會和足三里，調(diào)節(jié)了miRNA-93介導的TLR4/MyD88/NF-κB 信號通路；降低TNF-α和IL-6，降低炎癥反應[51]。針刺調(diào)節(jié)NF-κB 信號通路，腫瘤微環(huán)境中的炎癥因子釋放降低，抑制腫瘤細胞的免疫逃避，從而抑制腫瘤生長。

4 總結(jié)與展望

在腫瘤治療中，以PD-1/PD-L1 抑制劑、CAR-T細胞療法為主的免疫療法已取得重大突破，但在腫瘤微環(huán)境中免疫細胞浸潤以及免疫抑制等因素的存在使之仍面臨巨大挑戰(zhàn)。如何提高免疫療法的效果，使患者受益，成為大家密切關(guān)注的問題。針刺“足三里”“氣?！钡葟妷驯＝∫?，有調(diào)節(jié)機體免疫力、補中益氣、扶正祛邪等作用，故將其與腫瘤免疫功能結(jié)合應用和探討具有相應的理論基礎。結(jié)合近年研究發(fā)現(xiàn)，在惡性腫瘤中，針刺可提高NK、巨噬細胞、CD4+、CD8+T細胞和B淋巴細胞數(shù)量，激活增強先天性免疫與適應性免疫；同時，針刺還可作用于Treg 細胞，解除腫瘤免疫抑制狀態(tài)，從而實現(xiàn)抑制腫瘤生長。

近期研究表明電針可提高紫杉醇對乳腺癌細胞的殺傷能力，同時調(diào)節(jié)腫瘤微血管和微環(huán)境，增加乳腺癌模型小鼠體內(nèi)藥物濃度，從而控制腫瘤生長，并且發(fā)現(xiàn)電針并不會增加腫瘤轉(zhuǎn)移風險[52]。針刺輔助腫瘤治療研究正走進大家視線，結(jié)合針刺增加機體免疫功能，將針刺與免疫治療聯(lián)合應用必將為腫瘤患者帶來新的福音。目前關(guān)于針刺增強免疫細胞應答功能以及調(diào)節(jié)免疫抑制性腫瘤微環(huán)境等作用，主要是由終末性指標描述，故后續(xù)研究還需明確針刺在腫瘤治療中的作用機制。