于志堂 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）財(cái)務(wù)部

引言

近年來，DRG/DIP 支付手段的普及度相對(duì)較高，其在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中獲得廣泛應(yīng)用，對(duì)醫(yī)院的項(xiàng)目收費(fèi)模式加以轉(zhuǎn)變，內(nèi)控工作開展所涉及的手段有所改變，對(duì)醫(yī)院成本管理與患者滿意度造成一定影響。故而，醫(yī)院應(yīng)從成本管理方面著手，分析此種支付方式，提升管理質(zhì)量，加快管理速率，掌握醫(yī)院各項(xiàng)資源，統(tǒng)一對(duì)其進(jìn)行調(diào)動(dòng)，立足于患者，改善就醫(yī)環(huán)境，提升醫(yī)院服務(wù)水平，保護(hù)群眾權(quán)益。

一、DRG/DIP支付概述

在信息化視域下，醫(yī)院為提升自身的服務(wù)水平，對(duì)患者的支付便利性需求加以滿足，愈加注重對(duì)DRG/DIP 支付模式的應(yīng)用，對(duì)項(xiàng)目結(jié)算方式加以創(chuàng)新，創(chuàng)建相對(duì)良好的就醫(yī)環(huán)境，實(shí)現(xiàn)成本管控目標(biāo)，對(duì)患者各項(xiàng)需求加以滿足，使其對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生更高的信任度，以醫(yī)院管理落腳點(diǎn)，為其信息化發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，減少患者在診療方面所需花費(fèi)的時(shí)間與金錢等，使得醫(yī)院發(fā)展充滿活力，提升其建設(shè)水平[1]。故而，醫(yī)院應(yīng)提升對(duì)這兩種支付方式的認(rèn)識(shí)程度，為該支付手段的應(yīng)用做好鋪墊。

（一）DRG 支付

DRG 支付模式的應(yīng)用，從患者診斷方面著手，確定診斷模式，考量患者治療手段，對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，了解其復(fù)雜性等因素，立足于患者年齡，將患者性別等作為落腳點(diǎn)，確認(rèn)患者住院天數(shù)等，對(duì)患者進(jìn)行合理劃分，促進(jìn)不同組別的形成，并以組為單位，對(duì)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確認(rèn)，簡(jiǎn)化支付流程，使得工作人員可將更多精力投入到患者服務(wù)方面，提升患者就醫(yī)水平。

（二）DIP 支付

DIP 支付模式的應(yīng)用，會(huì)對(duì)大數(shù)據(jù)技術(shù)加以利用，考量患者疾病治療方式，從患者疾病診斷方面著手，將二者視為相應(yīng)的付費(fèi)單位，深入分析住院醫(yī)療保險(xiǎn)資金總額，對(duì)相應(yīng)的預(yù)算加以控制，提升服務(wù)水平。與此同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮自身職能，遵循相關(guān)政策與法規(guī)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例等加以分析，保證該病例處于結(jié)算期內(nèi)，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與結(jié)算分值，對(duì)患者住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金加以重視，保證分配合理性，提升醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算水平，保證醫(yī)院成本管理工作的有序進(jìn)行[2]。

這兩種支付模式的應(yīng)用，將患者疾病作為相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，以打包手段將患者住院天數(shù)、治療手段與嚴(yán)重程度等數(shù)據(jù)納入其中，明確支付結(jié)余，并將其視為醫(yī)院的利潤(rùn)。若存在超出部分，應(yīng)由醫(yī)院自行支付，增強(qiáng)醫(yī)院的成本節(jié)約意識(shí)，對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工工作積極性加以調(diào)動(dòng)，使得不必要診療手段的運(yùn)用概率有所下降，對(duì)醫(yī)藥開具予以關(guān)注，使其處于合理閾值內(nèi)，減少資源浪費(fèi)量。除此之外，醫(yī)院可借助此兩種支付方式，制定績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)預(yù)算分配方案加以調(diào)整，提升成本管理水平，滿足醫(yī)院建設(shè)需求，實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)管理目標(biāo)，為醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展?jié)仓己没A(chǔ)。

二、DRG/DIP支付方式下對(duì)醫(yī)院管理的影響

DRG 支付方式在我國(guó)發(fā)展的時(shí)間相對(duì)較短，最早在北京推出，并在醫(yī)院試點(diǎn)中取得良好效果，為該支付方式的完善與普及帶來一定契機(jī)，促進(jìn)費(fèi)用支付水平的提升，對(duì)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效進(jìn)行有效評(píng)估，保證其對(duì)全部疾病譜的全面覆蓋，提升不同版本之間的兼容性，建立相對(duì)統(tǒng)一的DRG 分組框架，為該支付模式的應(yīng)用提供助力[3]。與此同時(shí)，DIP 試點(diǎn)工作的開展，以醫(yī)?？傤~預(yù)算機(jī)制為依憑，考慮醫(yī)保年度支付總額，從醫(yī)保支付比例方面著手，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例總分值點(diǎn)值等進(jìn)行計(jì)算，將病種分值作為落腳點(diǎn)，著眼于相應(yīng)分值點(diǎn)值，建立病歷標(biāo)準(zhǔn)化支付體系，對(duì)原有的項(xiàng)目費(fèi)用計(jì)算模式加以替換。以上兩種支付方式的運(yùn)用，對(duì)醫(yī)院發(fā)展造成諸多影響，如醫(yī)院內(nèi)部管理與成本管理等，使得醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理模式產(chǎn)生巨大變化，加大成本管理難度，使得醫(yī)院發(fā)展面臨諸多阻礙。

（一）影響醫(yī)院內(nèi)部管理

在DRG/DIP 支付視域下，醫(yī)院會(huì)從自身經(jīng)營(yíng)管理質(zhì)量方面著手，對(duì)其與成本之間的關(guān)系進(jìn)行平衡，加大成本控制力度，使得成本管理面臨諸多挑戰(zhàn)[4]。故而，醫(yī)院應(yīng)對(duì)患者治療方案進(jìn)行深入研究，明確各項(xiàng)治療按要求，并在此基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系加以完善，以患者為發(fā)展根本，提升服務(wù)品質(zhì)，保障患者權(quán)益，滿足患者各項(xiàng)需求，提升患者滿意度，提升疾病治療水平，使得患者恢復(fù)健康，并獲得一定的結(jié)余，擴(kuò)大醫(yī)院的利潤(rùn)獲得空間。與此同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)從營(yíng)運(yùn)管理方面出發(fā)，對(duì)設(shè)備加以重視，在物資管理與調(diào)度中投注更多目光，提升管理工作集中化水平，統(tǒng)一調(diào)配設(shè)備物資，保證設(shè)備物資配置合理性，充分發(fā)揮各個(gè)醫(yī)療科室效用，提升病種管理成效，為診療手段的落實(shí)做好鋪墊，推動(dòng)成本管理的精細(xì)化建設(shè)。

（二）影響醫(yī)院信息化水平

在DRG/DIP 支付視域下，醫(yī)院為提升自身發(fā)展水平，保障成本管理工作的有序推進(jìn)，開展分析評(píng)估工作時(shí)，所需的數(shù)據(jù)量相對(duì)龐大，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)職能的履行難以充分滿足相應(yīng)信息需求，對(duì)成本管理相關(guān)信息進(jìn)行分析，其不僅涵蓋HRP 與病案系統(tǒng)等數(shù)據(jù)，而且囊括物資管理與HIS 收費(fèi)等數(shù)據(jù)，各類數(shù)據(jù)信息共享水平的提升，有助于業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化體系的建立[5]。與此同時(shí)，相關(guān)人員會(huì)對(duì)數(shù)據(jù)深度加以挖掘，從醫(yī)院整體消費(fèi)成本方面著手，分析科室運(yùn)行成本，探尋病種與項(xiàng)目所需耗費(fèi)的成本，明確資源消耗情況，確認(rèn)成本發(fā)生動(dòng)因，明確成本管控點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)上，制定適宜對(duì)策，提升管控成效。

（三）影響醫(yī)院成本管理

當(dāng)前，患者在就醫(yī)時(shí)，對(duì)公立醫(yī)院的選擇相對(duì)較多，提升公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理成本。若醫(yī)院仍是以傳統(tǒng)的模式進(jìn)行經(jīng)營(yíng)，其資金獲得途徑主要為日常診療收入，若醫(yī)院將目光集中于自身經(jīng)濟(jì)效益方面，會(huì)增加患者診療花費(fèi)，易導(dǎo)致就醫(yī)難問題的出現(xiàn)。而在DRG/DIP 支付視域下，可對(duì)醫(yī)院過度診療現(xiàn)象進(jìn)行管控，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)管理的效用與價(jià)值，加大醫(yī)療科室管控力度，保障醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療資源的合理利用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本管控目標(biāo)。

（四）影響醫(yī)院收入

在DRG/DIP 支付視域下，醫(yī)院在開展支付結(jié)算管理工作時(shí)，應(yīng)對(duì)傳統(tǒng)管理理念加以轉(zhuǎn)變，積極創(chuàng)新結(jié)算方式，不再局限于傳統(tǒng)項(xiàng)目結(jié)算方式，而是向患者結(jié)算方式轉(zhuǎn)換，遵循相關(guān)政策法規(guī)，對(duì)各個(gè)打包病種支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確認(rèn)，評(píng)估醫(yī)?？傤A(yù)算額度，若出現(xiàn)高于相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象，會(huì)進(jìn)行全額償付，制約醫(yī)院收入水平的提升，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展造成不良影響。

三、DRG/DIP支付方式下醫(yī)院成本管理的探討

在DRG/DIP 支付視域下，成本管理工作推進(jìn)、相應(yīng)模式等產(chǎn)生巨大變化，管理內(nèi)容發(fā)生一定轉(zhuǎn)變，為該管理工作的推進(jìn)帶來一定挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)院應(yīng)從創(chuàng)新方面著手，更新管理模式，對(duì)管理目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，提升資源管控水平，對(duì)成本分析路徑予以改變，轉(zhuǎn)換思路，更新成本核算方式，提升成本管控成效，使得醫(yī)院發(fā)展愈加穩(wěn)定。

（一）資源配置轉(zhuǎn)型

在醫(yī)院運(yùn)行過程中，其開展成本管理工作時(shí)，主要目標(biāo)是對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)資源進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)度管理，保證資源使用合理性，優(yōu)化資源配置。若醫(yī)院遵循傳統(tǒng)的方式對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療資源進(jìn)行管理，其會(huì)對(duì)總體工作量進(jìn)行分析，考量次均變化水平，考慮內(nèi)外部環(huán)境與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略等因素，立足于醫(yī)改方向，對(duì)醫(yī)院收入成本進(jìn)行評(píng)估。而在DRG/DIP 支付視域下，支付模式的改革，使得醫(yī)院收入渠道有所拓寬，成本預(yù)測(cè)模式產(chǎn)生一定變化，不再拘囿于科室工作量等方面，而是從科室病種結(jié)構(gòu)方面入手，考量病組臨床路徑成本，確認(rèn)相應(yīng)的成本信號(hào)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而提升收入成本預(yù)算管理成效。

（二）成本管理目標(biāo)轉(zhuǎn)型

醫(yī)院在自身建設(shè)環(huán)節(jié)，為實(shí)現(xiàn)成本管控目標(biāo)，不應(yīng)過度追求成本降低，而應(yīng)以質(zhì)量與安全為基礎(chǔ)，加大成本控制力度，保證其適宜性。在臨床診療階段，會(huì)從患者救治方面出發(fā)，提升救治成效，不可為了控費(fèi)而對(duì)診療手段加以簡(jiǎn)化，以免危及患者安全。相關(guān)人員在開展成本管理工作時(shí)，若察覺其中存在的問題，如數(shù)據(jù)質(zhì)量問題等，應(yīng)積極與業(yè)務(wù)部門等進(jìn)行溝通交流，探尋問題成因，對(duì)各部門予以調(diào)動(dòng)，提升各部門配合度，建立行之有效的改進(jìn)措施，為相應(yīng)措施的落實(shí)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

（三）成本分析思路轉(zhuǎn)型

在DRG/DIP 支付視域下，醫(yī)院緊跟新形勢(shì)，轉(zhuǎn)換自身的成本管控目標(biāo)，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整，擴(kuò)大數(shù)據(jù)收集范圍，如業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)等，將其財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)應(yīng)，充分發(fā)揮數(shù)據(jù)的應(yīng)用價(jià)值，建立財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化管理機(jī)制，加快各項(xiàng)信息交互速率，從數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)與相應(yīng)指標(biāo)方面著手，對(duì)數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)進(jìn)行評(píng)估，分析成本動(dòng)因，提升數(shù)據(jù)挖掘深度，對(duì)傳統(tǒng)成本價(jià)值分析理念加以摒棄，實(shí)現(xiàn)相應(yīng)的管理目標(biāo)。在此過程中，醫(yī)院在開展成本分析工作時(shí)，不應(yīng)將其視為財(cái)務(wù)部門的責(zé)任，而應(yīng)擴(kuò)展到全院，提升醫(yī)院各部門與科室的參與項(xiàng)目，構(gòu)建全員參與機(jī)制，保障相應(yīng)管理措施的落實(shí)，提升成本分析準(zhǔn)確性與全面性，為醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的改進(jìn)做好鋪墊。與此同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)對(duì)成本分析重點(diǎn)進(jìn)行確認(rèn)，評(píng)估綜合性資源配置決策，分析診療過程所消耗的成本，確認(rèn)成本責(zé)任，提升分析過程細(xì)致性，保證數(shù)據(jù)全面性，提升數(shù)據(jù)應(yīng)用價(jià)值。除此之外，成本分析工作的開展，可為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理決策的制定提供數(shù)據(jù)支撐，加快醫(yī)院運(yùn)行速率，提升管理體系細(xì)致程度，為醫(yī)保部門定價(jià)做好鋪墊，保證定價(jià)動(dòng)態(tài)調(diào)整的合理性，提升醫(yī)院與醫(yī)保的協(xié)調(diào)性，將醫(yī)院資源消耗控制在合理范圍內(nèi)，將醫(yī)保支付作為相應(yīng)的管控要點(diǎn)，為醫(yī)院運(yùn)行提供資金支持。

（四）成本核算方式轉(zhuǎn)型

目前，若醫(yī)院以DRG 模式運(yùn)行，在開展成本核算工作時(shí)，會(huì)直接將其作為病組成本，如衛(wèi)生材料成本等，融入科室成本，對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行分析，評(píng)估相應(yīng)成本，考慮服務(wù)單元成本，提升成本核算水平。

首先，對(duì)藥品與衛(wèi)生材料等成本進(jìn)行計(jì)算時(shí)，可直接將其歸于病組成本；在對(duì)病房與手術(shù)成本進(jìn)行核算時(shí)，應(yīng)以分?jǐn)偟氖侄螌⑵錃w于科室成本；在對(duì)醫(yī)技檢查成本進(jìn)行計(jì)算時(shí)，可借助項(xiàng)目成本計(jì)算手段，簡(jiǎn)化計(jì)算流程，提升計(jì)算便捷性，借助信息化技術(shù)，對(duì)科室成本進(jìn)行分析，考量病組成本等，提升成本溯源水平，保證成本動(dòng)因產(chǎn)生清晰性。在此過程中，應(yīng)對(duì)分?jǐn)偡椒ㄟM(jìn)行確認(rèn)，評(píng)估分?jǐn)倕?shù)篩選是否符合相應(yīng)要求，以免對(duì)成本計(jì)算造成不良影響。與此同時(shí)，為提升項(xiàng)目收入解析水平，可對(duì)項(xiàng)目成本累加收入比法計(jì)劃加以利用，確認(rèn)其在科室收入中的比重，確定相應(yīng)分?jǐn)傁禂?shù)，對(duì)科室成本進(jìn)行分?jǐn)偺幚?，使其進(jìn)入到項(xiàng)目中，提升操作簡(jiǎn)易性。

其次，在對(duì)作業(yè)成本法加以應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注重對(duì)相應(yīng)原則的遵循，即服務(wù)項(xiàng)目消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源，深化對(duì)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的了解，掌握相應(yīng)的流程，了解醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，整合與梳理項(xiàng)目直接成本，分析成本產(chǎn)生的原因，在此基礎(chǔ)上，對(duì)間接費(fèi)用進(jìn)行分配，提升計(jì)算項(xiàng)目間接成本分配水平，使得成本可歸屬性呈現(xiàn)清晰性特征。在科學(xué)劃分作業(yè)環(huán)節(jié)，受其特征影響，劃分難度相對(duì)較高，使得其對(duì)數(shù)據(jù)具有更高要求，即全面性與經(jīng)濟(jì)性，增加管理成本。

再次，在運(yùn)用點(diǎn)數(shù)成本法時(shí)，應(yīng)從科室成本方面著手，遵循四類二級(jí)原則，對(duì)該成本進(jìn)行分?jǐn)偺幚恚瑢?duì)項(xiàng)目物資消耗等加以考量，如人力消耗與時(shí)間消耗，對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目分項(xiàng)點(diǎn)數(shù)進(jìn)行評(píng)估，促進(jìn)項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系的形成，提升各醫(yī)療項(xiàng)目實(shí)際單位成本計(jì)算水平。立足于此種計(jì)算手段，對(duì)比分析其與作業(yè)成本法，可知該方法在操作簡(jiǎn)便方面具有一定優(yōu)勢(shì)，可簡(jiǎn)化作業(yè)劃分流程。在此過程中，為提升人力成本核算水平，應(yīng)明確技術(shù)能力與風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的影響，保證人力成本核算合理性。為提升核算細(xì)致性，應(yīng)注重調(diào)查工作的開展，確認(rèn)各個(gè)項(xiàng)目的醫(yī)生與護(hù)士的人數(shù)等，了解設(shè)備實(shí)際使用狀況等，保證數(shù)據(jù)采集全面性，提升臨床與醫(yī)技科室人員配合度，通過信息系統(tǒng)，加快數(shù)據(jù)采集速率，保障核算作業(yè)的有序進(jìn)行。

最后，應(yīng)從醫(yī)院患者病案首頁費(fèi)用記錄方面著手，確定相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容，對(duì)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行劃分，遵循大類概括，逐層細(xì)化原則，促進(jìn)不同服務(wù)單元的形成，對(duì)各服務(wù)單元費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算，將其與實(shí)際成本進(jìn)行對(duì)比分析，明確服務(wù)單元成本費(fèi)用率，確定各病種組成本與收益等，簡(jiǎn)化項(xiàng)目成本核算流程。同時(shí)，醫(yī)院可借助大數(shù)據(jù)等技術(shù)，對(duì)大量的病案數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，保證病種成本數(shù)據(jù)合理性，為數(shù)據(jù)應(yīng)用做好鋪墊。在此過程中，在對(duì)服務(wù)單元成本費(fèi)用率進(jìn)行計(jì)算時(shí)，若相關(guān)人員未考慮就診方式，如門診與住院等，未考量技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)難度等因素，使得計(jì)算結(jié)果準(zhǔn)確性有待商榷。

結(jié)語

在醫(yī)院發(fā)展過程中，隨著DRG/DIP 支付模式的應(yīng)用，為成本管理帶來諸多挑戰(zhàn)，使得醫(yī)院管理模式的轉(zhuǎn)變迫在眉睫。因此，醫(yī)院應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到成本管理的重要性，并對(duì)其加以重視，以及對(duì)這兩種支付方式進(jìn)行探尋，明確醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，更新管理模式，對(duì)資源配置計(jì)劃進(jìn)行改進(jìn)，使得該計(jì)劃愈加精細(xì)，轉(zhuǎn)換成本控制目標(biāo)，考量安全、質(zhì)量等因素，對(duì)成本進(jìn)行管控，使其處于適宜范圍內(nèi)，提升管理精準(zhǔn)性，為醫(yī)院的穩(wěn)健長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展?jié)仓己没A(chǔ)。