公共健康服務(wù)水平影響生育意愿嗎？

黃君潔

摘 要：充分發(fā)揮政府的公共健康服務(wù)水平、提高生育意愿是應(yīng)對(duì)當(dāng)前人口問題的重要舉措。利用《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》構(gòu)建準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)，采用中國(guó)家庭追蹤調(diào)查（CFPS）的數(shù)據(jù)，實(shí)證檢驗(yàn)中國(guó)公共健康服務(wù)水平對(duì)個(gè)人生育意愿的影響。結(jié)果表明，公共健康服務(wù)水平對(duì)個(gè)人的生育意愿產(chǎn)生顯著的正向影響，尤其是對(duì)低收入人群、受教育水平低的人群和城市居民影響更大。這一研究不僅為中國(guó)完善生育配套支持政策體系提供了可能的證據(jù)支持和政策參考，也是對(duì)已有文獻(xiàn)的豐富和補(bǔ)充。

關(guān)鍵詞：公共健康；健康中國(guó)；生育意愿；雙重差分模型

中圖分類號(hào)：C92

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.13411/j.cnki.sxsx.2023.03.006

Does the Level of Public Health Services Affect Fertility Desire？

——Evidence Based on Quasi Natural Experiment

HUANG Jun-jie

（School of Public Affairs， Xiamen University， Xiamen 361005， China）

Abstract：Fully leveraging the governments public health services and increasing fertility desire is an important measure to address current population issues. A quasi-natural experiment was constructed based on the Outline of “ Healthy China 2030” planing， and the data of China Family Tracking Survey （CFPS） was used to empirically test the effect of public health service level on individual fertility intention in China. The results indicate that the level of public health services has a significant positive impact on individual fertility intention， especially on low-income groups， groups with low education level and urban residents. This study not only provides possible evidence support and policy reference for China to improve the reproductive supporting policy system， but also enrichis and supplements the existing literature.

Key words：public health; healthy China; fertility desire; DID

一、引言

近日國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的一組數(shù)據(jù)讓學(xué)界和公眾意識(shí)到人口危機(jī)問題愈加明顯和緊迫。數(shù)據(jù)顯示：截至2021年末國(guó)內(nèi)總?cè)丝跒?41260萬人，凈新增人口48萬人，人口自然增長(zhǎng)率僅為0.34‰。其中，全國(guó)有155個(gè)城市出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。面對(duì)世界范圍內(nèi)持續(xù)走低的生育率，各國(guó)政府紛紛采取不同的生育支持政策。中國(guó)政府也先后實(shí)施了“單獨(dú)二孩”“全面二孩”“全面三孩”政策，采取了諸如發(fā)展普惠性的托育服務(wù)、提供幼兒照護(hù)的公共服務(wù)等一系列鼓勵(lì)生育的配套政策措施，部分省市還實(shí)施了獎(jiǎng)勵(lì)生育的政策。那么，政府旨在鼓勵(lì)生育所提供的公共服務(wù)是否促進(jìn)了生育意愿的釋放？尤其是與生育行為緊密相關(guān)的公共健康服務(wù)的提供是否對(duì)個(gè)人的生育決策產(chǎn)生影響，這一問題亟需得到驗(yàn)證。近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)這一問題進(jìn)行了諸多有益的探索，但遺憾的是并沒有得出一致的結(jié)論，且缺乏在中國(guó)情境下的研究。中國(guó)于2016年實(shí)施的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》雖然是以全民健康為根本目的，并不是直接以提高生育率為其施政目標(biāo)，但是其提出各階段所要實(shí)現(xiàn)的具體健康服務(wù)與保障指標(biāo)，正反映了中國(guó)公共健康服務(wù)水平的改進(jìn)，可以用于驗(yàn)證中國(guó)公共健康服務(wù)水平的提升是否可以提高個(gè)人的生育意愿這一問題。因此，基于中國(guó)的場(chǎng)景檢驗(yàn)公共健康服務(wù)水平對(duì)生育意愿的影響，不僅具有十分緊迫的現(xiàn)實(shí)需要，而且為如何進(jìn)一步完善公共健康服務(wù)水平為放松人口政策提供空間進(jìn)行了有益的探索。

二、文獻(xiàn)綜述

假設(shè)孩子為他們的父母提供效用，那么，孩子的標(biāo)準(zhǔn)需求模型就可以被構(gòu)建為一個(gè)受收入約束的效用最大化問題^{［1］［2］［3］}。所以，為了鼓勵(lì)家庭生育，政府所提供的公共服務(wù)若是作為降低養(yǎng)育子女成本的一種支持手段，從理論上講，將對(duì)提高生育能力產(chǎn)生積極的影響。有研究表明，增加公共支出，完善社會(huì)福利政策將對(duì)提高生育意愿產(chǎn)生積極顯著的影響^{［4］［5］［6］}。但也有研究認(rèn)為社會(huì)福利補(bǔ)貼^［7］、公共教育^［8］、社會(huì)養(yǎng)老^{［9］［10］［11］}、醫(yī)療保障^{［12］［13］［14］}等公共支出反而會(huì)產(chǎn)生擠出效應(yīng)，降低生育意愿。還有研究發(fā)現(xiàn)帶有補(bǔ)貼性質(zhì)的社會(huì)保障有助于二孩生育意愿的提高，而過高的社會(huì)保障繳費(fèi)負(fù)擔(dān)則起到抑制作用^［15］。在已有研究重點(diǎn)關(guān)注教育、養(yǎng)老尤其是社保對(duì)生育的影響的同時(shí)，也有部分研究關(guān)注公共健康服務(wù)對(duì)生育的影響，多數(shù)研究認(rèn)為公共健康服務(wù)的增加會(huì)延遲或減少生育。例如，研究發(fā)現(xiàn)，尼泊爾農(nóng)村地區(qū)增加了健康服務(wù)的可用性限制了夫婦的生育行為^［16］；印度尼西亞的助產(chǎn)士計(jì)劃所提供的生殖健康服務(wù)延長(zhǎng)了年輕女性的在校時(shí)間，推遲了她們的第一次生育^［17］；伊朗農(nóng)村保健診所的迅速擴(kuò)大確實(shí)對(duì)生育有負(fù)面影響，但是，該項(xiàng)目的主要效果僅限于第二胎及以上的分娩，并未對(duì)第一次分娩產(chǎn)生影響^［18］，這一發(fā)現(xiàn)也支持了Salehi-Isfahani等（2010^［19］）的研究結(jié)論。

可見，健康服務(wù)對(duì)個(gè)體的生育行為的影響已被研究所證實(shí)，但自1971年中國(guó)推行計(jì)劃生育政策，1980年開始推行“一胎政策”，并在1982年將計(jì)劃生育確定為基本國(guó)策并寫入憲法開始，中國(guó)個(gè)人的生育行為長(zhǎng)期受人口政策的影響，所以也就鮮有文獻(xiàn)就中國(guó)情境下公共健康服務(wù)是否影響以及如何影響生育決策進(jìn)行探討。雖然生育政策的強(qiáng)制性導(dǎo)致“生育行為”這一指標(biāo)的失真，但由于生育意愿是影響女性實(shí)際生育水平的最為有效的指標(biāo)之一，它對(duì)國(guó)家生育水平的走向有著重要的預(yù)測(cè)作用^［20］。生育意愿在一定程度上反映了人們的最優(yōu)生育決策，所以，我們可以通過調(diào)查公共健康服務(wù)對(duì)生育意愿的影響來預(yù)測(cè)中國(guó)健康服務(wù)水平對(duì)生育決策的作用。

本文可能的研究貢獻(xiàn)主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：第一，從公共健康服務(wù)水平角度為生育問題研究提供了來自中國(guó)的新的解釋和經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。在現(xiàn)有文獻(xiàn)中，有少量研究涉及公共健康服務(wù)水平對(duì)生育意愿或生育決策的影響，但少有基于中國(guó)的情境進(jìn)行的研究，本文是對(duì)已有的公共健康服務(wù)影響生育意愿研究文獻(xiàn)的重要補(bǔ)充。第二，豐富了公共健康服務(wù)水平影響生育意愿的研究。現(xiàn)有的不論是公共支出還是公共健康服務(wù)影響生育意愿或生育決策的研究，既得出了積極的結(jié)論，也發(fā)現(xiàn)了消極的影響。本文的研究結(jié)論支持了公共健康服務(wù)水平提升對(duì)中國(guó)個(gè)人生育意愿有積極影響。第三，本文的研究結(jié)論可以為制定和實(shí)施生育配套支持措施提供參考，進(jìn)一步提升公共健康服務(wù)水平可以為中國(guó)個(gè)人生育意愿的釋放提供有力的支持。

本文余下部分的安排是：第二部分為理論框架與研究假設(shè)；第三部分為研究設(shè)計(jì)，介紹數(shù)據(jù)來源、變量設(shè)定、相關(guān)變量的描述性統(tǒng)計(jì)以及計(jì)量模型；第四部分為報(bào)告主要回歸結(jié)果并進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)、異質(zhì)性分析和進(jìn)一步研究；最后是全文總結(jié)，提出相應(yīng)的政策建議。

三、理論框架與研究假設(shè)

我們利用被廣泛使用的生育供給—需求框架來分析生育的決策過程，并識(shí)別影響生育決策的機(jī)制^{［21］［22］}。在這個(gè)框架下，對(duì)兒童的需求和供給共同決定了夫婦控制生育能力的動(dòng)機(jī)，而動(dòng)機(jī)和生育成本（包括物質(zhì)和心理成本）共同決定了實(shí)際的生育行為。公共健康服務(wù)的可獲得性的增加可能通過影響個(gè)體的動(dòng)機(jī)、生育成本等所有與生育決策相關(guān)的組成部分來影響個(gè)體的生育意愿。

（一）公共健康服務(wù)與生育動(dòng)機(jī)

當(dāng)嬰兒和兒童的死亡率較高時(shí)，夫婦們希望多生孩子以確保能夠達(dá)到他們期望的最小的家庭規(guī)模^{［23］［24］}。所以，若旨在保持孕產(chǎn)婦和兒童健康的公共健康服務(wù)水平能夠有效降低嬰兒和兒童的死亡率，增加了孩子的供給，那么，這就會(huì)減少夫婦生育許多孩子的動(dòng)機(jī)，夫婦無需通過多生來確保達(dá)到他們期望的最小家庭規(guī)模。在特定環(huán)境中進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)性和觀察性證據(jù)支持了婦幼保健服務(wù)確實(shí)降低了嬰兒和兒童的死亡率的結(jié)論^{［25］［26］［27］［28］}，死亡率降低的生育后果是生育率的降低^［29］，從而降低了個(gè)人的生育意愿。

（二）公共健康服務(wù)與生育成本

公共健康服務(wù)的改善和普及一方面增加了個(gè)人對(duì)健康服務(wù)的可獲得性，尤其是直接解決了貧窮環(huán)境中婦女獲得服務(wù)不足的問題^{［30］［31］［32］}，提高了女性和兒童的生育健康水平^［33］，降低生育和養(yǎng)育的風(fēng)險(xiǎn)及成本，提高了個(gè)體的生育意愿；但另一方面，更多和更好的公共健康服務(wù)反而會(huì)降低生育率。例如，更高水平的公共健康服務(wù)水平通常伴隨著更多的生育知識(shí)與信息的傳播，減少了婦女對(duì)使用特定的避孕方法的潛在副作用的擔(dān)憂^{［34］［35］［36］}，可以減少反對(duì)使用避孕藥具的社會(huì)壓力^{［37］［38］}，個(gè)人可能更多地使用避孕措施^［39］，從而對(duì)生育造成負(fù)向影響。

基于上述分析，公共健康服務(wù)水平的提高對(duì)個(gè)體的生育意愿的影響可能產(chǎn)生正反兩方面的影響：一個(gè)可能是促進(jìn)提高，另一個(gè)可能是抑制降低。鑒于公共健康服務(wù)對(duì)生育意愿影響的復(fù)雜性，最終的影響并不能得出確定性推論，由此，本文提出了兩個(gè)競(jìng)爭(zhēng)性假設(shè)：

H1a：公共健康服務(wù)水平的提高會(huì)提高個(gè)人的生育意愿；

H2b：公共健康服務(wù)水平的降低會(huì)提高個(gè)人的生育意愿。

四、研究設(shè)計(jì)

（一）模型設(shè)定與研究方法

為推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，提高人民健康水平，中共中央、國(guó)務(wù)院根據(jù)黨的十八屆五中全會(huì)戰(zhàn)略部署制定了《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，并于2016年10月25日印發(fā)并實(shí)施。規(guī)劃綱要提出了健康中國(guó)建設(shè)的主要指標(biāo)，其中，在健康服務(wù)與保障領(lǐng)域中含有“每千常住人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)（人）”這一指標(biāo)，對(duì)這一公共健康服務(wù)指標(biāo)的規(guī)劃為：2015年為2.2，2020年達(dá)到2.5，2030年達(dá)到3.0。因此，基于各省市實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”該指標(biāo)存在時(shí)間差異，本文將采用雙重差分的研究方法，且由于目前僅可以獲得2018年的中國(guó)家庭追蹤調(diào)查（China Family Panel Studies，CFPS）數(shù)據(jù)，故將2014年每千常住人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)（人）未達(dá)到2.2，而在2015年達(dá)到2.2的省為實(shí)驗(yàn)組，將2014年已達(dá)到2.2不受該規(guī)劃影響的省份為控制組，將2014年未達(dá)到，2015年也未達(dá)到的省份剔除。模型設(shè)定如下：

F_ipt=α+β₁Post_t+β₂Treat_p+β₃POST_t×Treat_p+λ′X+ф_p+ε_ipt

其中，下標(biāo)p表示?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)），i表示個(gè)體，t表示年份。F_ipt表示p省第i個(gè)個(gè)體在t年的生育意愿；POST_t表示第t年是處于政策沖擊之前或是之后，若是政策沖擊之后設(shè)為1，若是政策沖擊之前設(shè)為0；其估計(jì)系數(shù)β₁刻畫了處理組和對(duì)照組個(gè)體在生育意愿方面的共同時(shí)間趨勢(shì)；Treat_p表示第p個(gè)省是否受到政策的影響，若是，則為處理組并設(shè)為1，若否，則為控制組并設(shè)為0；其估計(jì)系數(shù)β₂刻畫了在政策沖擊發(fā)生之前，兩個(gè)組別的個(gè)體生育意愿的差異；POST_t×Treat_p的估計(jì)系數(shù)β₃是我們重點(diǎn)關(guān)注的政策效應(yīng)系數(shù)，刻畫了p省在第t年實(shí)施了“健康中國(guó)”這一政策，為個(gè)體i帶來的生育意愿的因果效應(yīng)。如果β₃＞0，表示與沒有受到政策沖擊的個(gè)體相比，受到政策沖擊的個(gè)體的生育意愿實(shí)現(xiàn)了更大幅度的提升，從而證明政策有利于提高個(gè)體的生育意愿，β₃越大，則對(duì)個(gè)體的生育意愿產(chǎn)生的積極影響就越大；X表示個(gè)體、家庭及省級(jí)層面的一系列控制變量，包括個(gè)體的性別、年齡、民族、工作情況、戶口情況、個(gè)人收入、婚姻狀況、婚姻滿意度、家庭經(jīng)濟(jì)條件、各省人均GDP。φ表示省份固定效應(yīng)；ε表示誤差項(xiàng)。為控制回歸變量的序列相關(guān)性以及異質(zhì)性，我們分別使用了穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤、聚類到省級(jí)層面的標(biāo)準(zhǔn)誤以及聚類到村居層面的標(biāo)準(zhǔn)誤。（見表3的4-6列）。

（二）數(shù)據(jù)來源與描述性分析

1. 數(shù)據(jù)來源

自2010年開始，由北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心（ISSS）主持的中國(guó)家庭追蹤調(diào)查（China Family Panel Studies，CFPS）通過跟蹤收集了個(gè)人、家庭和社區(qū)三個(gè)層面的數(shù)據(jù)，它反映了中國(guó)個(gè)體生育觀念、生育意愿和生育行為的變遷，為我們的學(xué)術(shù)研究提供了高質(zhì)量的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。由于CFPS 2014年和2018年的數(shù)據(jù)正好分布在政策執(zhí)行時(shí)間前后，且均涉及生育意愿的問題，可以為我們進(jìn)行DID分析提供良好的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。因此，本文最終使用了CFPS 2014年和2018年兩期的數(shù)據(jù)。

2. 變量選擇和描述性分析

為了度量個(gè)體的生育意愿，本研究用問卷中被調(diào)查個(gè)體對(duì)“不考慮政策限制，您認(rèn)為有幾個(gè)孩子比較理想？”的回答來測(cè)度，作為被解釋變量。另外，生育意愿還取決于個(gè)人的社會(huì)屬性特征等背景因素。為了控制其他因素的影響，本文綜合以往的研究選取了一系列控制變量：年齡（Age）、戶口（Hukou）、政治面貌（Party）、受教育年限（Edu）、工作狀態(tài)（WorkWork為工作狀態(tài)：1有工作，0無工作。）、自評(píng)健康（Health）、是否參加醫(yī)保（Medinsu）、家庭人均純收入（Incfam）本文對(duì)家庭人均收入采取原始數(shù)據(jù)+1并取自然對(duì)數(shù)的處理方法。、自評(píng)生活滿意度（Satlif）、婚姻狀況（Marr婚姻狀態(tài)1-4分別表示在婚（有配偶）、同居、離婚和喪偶四種狀態(tài)，當(dāng)4個(gè)虛擬變量均為0時(shí)表示未婚。）。未經(jīng)PSM處理獲得的樣本共25506個(gè)，將上述變量及其描述性統(tǒng)計(jì)量列入表1中。初步觀察，被解釋變量生育意愿（F）的概率分布函數(shù)略微偏右，但平均數(shù)與中位數(shù)相差不大，基本服從正態(tài)分布，但從標(biāo)準(zhǔn)差0.74來看，生育意愿的數(shù)據(jù)離散性還是比較明顯的，說明不同個(gè)體的生育意愿存在較大的差距。

3. 匹配平衡性檢驗(yàn)

各地公共健康服務(wù)水平的提升可能是因自選擇問題而產(chǎn)生估計(jì)偏差。例如，地方官員面臨的晉升激勵(lì)及相對(duì)績(jī)效考核方式會(huì)導(dǎo)致公共品投資行為的異質(zhì)性（王媛，2016^［40］），那么，假如該自選擇偏差取決于個(gè)體的可觀察特征，我們需要尋找那些與公共健康服務(wù)水平提升的省市具有相同特征但未提升公共健康服務(wù)水平的省市作為“反事實(shí)”對(duì)照組，以獲取公共健康服務(wù)水平提升對(duì)個(gè)人生育意愿的凈影響。因此，如前文所述本文利用匹配方法，將考察期間內(nèi)發(fā)生公共健康服務(wù)水平提升，即“每千常住人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)（人）”達(dá)標(biāo)的省市看作處理組，“每千常住人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)（人）”未達(dá)標(biāo)的省市作為潛在對(duì)照組，去匹配與處理組相近的對(duì)照組，隨后借助雙重差分方法計(jì)算公共健康服務(wù)水平提高對(duì)個(gè)人生育意愿影響的平均處理效應(yīng)。具體估計(jì)過程如下：第一步，利用傾向得分匹配方法（PSM）尋找與處理組相鄰的對(duì)照組。根據(jù)現(xiàn)有理論和經(jīng)驗(yàn)分析，本文選擇模型中的控制變量作為匹配變量。在已有匹配變量的基礎(chǔ)上，本文采用近鄰匹配的方法來尋找對(duì)照組，初始匹配比例是1∶1，得到11569個(gè)樣本。第二步，根據(jù)第一步得到的匹配結(jié)果，采用雙重差分法估計(jì)公共健康服務(wù)水平對(duì)個(gè)人生育意愿的影響的平均處理效應(yīng)。

本文對(duì)2014年樣本的傾向得分匹配情況進(jìn)行了平衡性檢驗(yàn)，按1∶1為每個(gè)處理組的個(gè)體匹配一個(gè)控制組個(gè)體，匹配之后（結(jié)果見表2），所有匹配變量標(biāo)準(zhǔn)化偏差絕對(duì)值均在可接受范圍內(nèi)，且t統(tǒng)計(jì)量均不顯著，基本滿足平衡性假設(shè)，說明各個(gè)協(xié)變量在兩組之間不存在顯著性差異，匹配結(jié)果能夠滿足運(yùn)用雙重差分法的樣本獨(dú)立性條件。

五、回歸結(jié)果分析

（一）基準(zhǔn)回歸結(jié)果

表3報(bào)告了“健康中國(guó)”規(guī)劃綱要實(shí)施對(duì)生育意愿的影響，其中第（1）-（2）列和第（3）-（4）列分別報(bào)告了全樣本和PSM樣本的回歸結(jié)果，而單數(shù)列與雙數(shù)列分別為未加入與加入了控制變量的估計(jì)結(jié)果，均采用OLS估計(jì)。如上文所述，為了避免處理組和控制組在某些特征上差異過大影響了估計(jì)結(jié)果，本文對(duì)2014年的處理組個(gè)體（3497個(gè)）進(jìn)行PSM，按1∶1為每個(gè)處理組的個(gè)體匹配一個(gè)控制組個(gè)體，PSM之后各個(gè)協(xié)變量在兩組之間不存在顯著性差異。第5列的括號(hào)內(nèi)為按省份聚類的標(biāo)準(zhǔn)誤，第6列的括號(hào)內(nèi)為按村居聚類的標(biāo)準(zhǔn)誤。觀察估計(jì)結(jié)果不難發(fā)現(xiàn)，無論是全樣本還是PSM樣本，無論是否加入控制變量，交互項(xiàng)Post×Treat的估計(jì)系數(shù)均在1%的水平上顯著為正，初步表明公共健康服務(wù)水平對(duì)個(gè)體的生育意愿有明顯的促進(jìn)作用。第4-6列Post×Treat的估計(jì)系數(shù)和顯著性均無實(shí)質(zhì)性差異，說明標(biāo)準(zhǔn)誤的聚類情況不影響回歸結(jié)論。

（二）穩(wěn)健性檢驗(yàn)

1. 平行趨勢(shì)檢驗(yàn)

采取雙重差分模型DID的一個(gè)重要前提是在政策沖擊之前，處理組和對(duì)照組之間存在平行趨勢(shì)，即兩組的結(jié)果變量需要有一致的變化趨勢(shì)。本文利用CFPS 2012年的數(shù)據(jù)與2014年的數(shù)據(jù)進(jìn)行平行趨勢(shì)檢驗(yàn)。由于CFPS 2012年的數(shù)據(jù)中，生育意愿的回答存在嚴(yán)重的缺失，僅有2528個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)。因此，本文保留了在CFPS 2012和2014中均回答的生育意愿的樣本，即處理成平衡面板數(shù)據(jù)。結(jié)果如表4所示：Treat*post項(xiàng)的回歸系數(shù)顯著為負(fù)，說明在政策沖擊之前，處理組的生育意愿甚至還顯現(xiàn)顯著下降的趨勢(shì)，這更說明了2016年開始實(shí)施的“健康中國(guó)”政策增加了每千常住人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)（人），從而提高了處理組個(gè)體生育意愿的顯著性。

2. 安慰劑檢驗(yàn)

個(gè)人的生育意愿除了受公共健康服務(wù)水平的影響，還可能受到許多其他不可觀測(cè)的宏觀因素的影響。因此，在通過平行趨勢(shì)檢驗(yàn)之后，也不能保證生育意愿一定是由“健康中國(guó)”政策實(shí)施后每千常住人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)增加所導(dǎo)致的。為進(jìn)一步提升基準(zhǔn)回歸結(jié)果的可信度，筆者參考已有研究^{［41］［42］}，設(shè)計(jì)了一個(gè)安慰劑檢驗(yàn)?？傮w思路是：本文進(jìn)行隨機(jī)打亂處理組和對(duì)照組的安慰劑檢驗(yàn)，由計(jì)算機(jī)隨機(jī)抽取6765個(gè)個(gè)體作為處理組，Treat取1；剩余的個(gè)體作為對(duì)照組，Treat取0；并代入基準(zhǔn)回歸模型（1）檢驗(yàn)。將上述隨機(jī)過程重復(fù)1000次，隨機(jī)處理后，健康政策對(duì)于生育意愿的提升效果不再顯著。圖2為隨機(jī)處理1000次后Treat×Post的回歸系數(shù)的分布，可以發(fā)現(xiàn)Treat×Post的系數(shù)集中分布在0的附近，遠(yuǎn)小于估計(jì)的真實(shí)值0.0835。這說明健康政策對(duì)生育意愿的作用比較穩(wěn)健，的確提升了個(gè)體的生育意愿。

3. 其他穩(wěn)健性檢驗(yàn)

除了前文采用的兩種方法進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)，為了保證研究結(jié)論的可靠性，本文還進(jìn)行了以下穩(wěn)健性檢驗(yàn)：（1）消除年齡的影響。由于中國(guó)人生育主要發(fā)生在婚姻內(nèi)，且中國(guó)女性的法定結(jié)婚年齡是不得早于20周歲^［43］，所以我們進(jìn)一步將樣本限制在20-49周歲的已婚育齡女性，以檢驗(yàn)公共健康水平的提升是否會(huì)對(duì)育齡女性的生育意愿產(chǎn)生影響。重復(fù)前文實(shí)證，回歸結(jié)果如表5列（1）所示，研究結(jié)論沒有發(fā)生改變，公共健康水平對(duì)育齡女性生育意愿有顯著的正向影響，而且回歸系數(shù)遠(yuǎn)大于基準(zhǔn)回歸，在一定程度上反映出公共健康水平對(duì)育齡女性生育意愿具有更大的影響。（2）排除民族的影響。由于中國(guó)實(shí)施的計(jì)劃生育政策對(duì)漢族和部分少數(shù)民族有著不同的規(guī)定，少數(shù)民族較少地受到生育政策的影響，其生育意愿可能與漢族有所不同。因此，我們僅對(duì)民族為漢族的樣本重新進(jìn)行了檢驗(yàn)，回歸結(jié)果如表5列（2）所示，公共健康水平的提高對(duì)漢族人口的生育意愿仍有著顯著的正向影響。（3）有理由相信，其他社會(huì)、經(jīng)濟(jì)制度的變化實(shí)際上導(dǎo)致了保健服務(wù)的可用性的增加（Caldwell，1986²⁵；Whyte et al.，1984^［44］）。例如，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、受教育水平或就業(yè)率越高的地區(qū)，公眾可能要求更高的知情權(quán)，認(rèn)知度和參與度也會(huì)更高，就可能要求并獲得更多更有效的公共健康衛(wèi)生服務(wù)（Caldwell，1986²⁵），那么在這種情況下，觀察到的公共健康服務(wù)和生育意愿之間的關(guān)系實(shí)際上可能是虛假的，而是由于其他與健康無關(guān)的公共服務(wù)對(duì)生育意愿產(chǎn)生影響。為了調(diào)查這種可能性，我們進(jìn)一步加入2018年的省份人均GDP、人口密度、平均受教育程度（大專及以上人口占比）、就業(yè)率、公路里程以及互聯(lián)網(wǎng)普及率等變量，控制了個(gè)人所在省份其他因素的可能影響，重新進(jìn)行了檢驗(yàn)。回歸結(jié)果見表5列（3）所示，結(jié)果均沒有實(shí)質(zhì)性變化，說明本文的研究結(jié)論具有較好的穩(wěn)健性。

六、進(jìn)一步分析

上述研究已經(jīng)證實(shí)了公共健康服務(wù)水平對(duì)個(gè)人生育意愿的正向作用，考慮到個(gè)人的生育意愿可能因性別、年齡、受教育程度、所處社區(qū)性質(zhì)的不同而有所不同，本部分依據(jù)這四個(gè)因素進(jìn)一步考察公共健康服務(wù)水平與個(gè)人生育意愿的關(guān)系，表6給出了回歸結(jié)果。

首先是基于性別的討論。在回歸中加入性別與Treat*Post的交乘項(xiàng)，其中性別取值0表示女性，取值1表示男性。結(jié)果說明交乘項(xiàng)系數(shù)為負(fù)但并不顯著，說明公共健康服務(wù)對(duì)個(gè)人的影響并不會(huì)因性別的不同而有所不同。

其次是基于年齡的討論。在回歸中加入年齡與Treat*Post的交乘項(xiàng)，結(jié)果表明系數(shù)顯著為正，說明公共健康服務(wù)水平對(duì)生育意愿的促進(jìn)作用對(duì)年齡越大的個(gè)人影響越大。這可能是因?yàn)槟挲g越大的人要面臨的生育風(fēng)險(xiǎn)可能越大，公共健康服務(wù)水平的提升能夠增強(qiáng)其生育的意愿和決心。

再次是基于受教育年限的討論。在回歸中加入受教育年限與Treat*Post的交乘項(xiàng)，結(jié)果表明系數(shù)顯著為負(fù)，說明公共健康服務(wù)水平對(duì)不同受教育程度的個(gè)人的影響可能有所不同，受教育水平越高的個(gè)人受到的影響更小?？赡艿慕忉屖鞘芙逃潭仍礁叩膫€(gè)人往往自我意識(shí)更強(qiáng)，原本可以獲得的公共健康服務(wù)水平也較高，所以，愈加可能更為清晰對(duì)自己想要幾個(gè)孩子預(yù)先做好規(guī)劃而較少地受到外界客觀環(huán)境的改變而改變，公共健康服務(wù)水平對(duì)其生育意愿的影響也會(huì)較弱。

最后是基于社區(qū)性質(zhì)的討論。根據(jù)CFPS數(shù)據(jù)庫(kù)中的社區(qū)性質(zhì)來確定樣本的城鄉(xiāng)差異，如果樣本的社區(qū)性質(zhì)為村委會(huì)則取值0，居委會(huì)則取值1。在回歸中加入社區(qū)性質(zhì)與Treat*Post的交乘項(xiàng)，結(jié)果表明系數(shù)顯著為正，說明公共健康服務(wù)水平對(duì)城市居民的生育意愿的影響更大?？赡苡捎诔鞘械墓步】捣?wù)水平提升更快。如以2020年每千常住人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)（人）為例，除廣東和江西外，所有省份該指標(biāo)的總體指標(biāo)和城市指標(biāo)均達(dá)到2.5人以上。而就農(nóng)村指標(biāo)而言，除卻北京、天津和上海沒有農(nóng)村居民，僅有河北、吉林、江蘇和浙江四省的農(nóng)村達(dá)到2.5這一標(biāo)準(zhǔn)，可見中國(guó)農(nóng)村的公共健康水平仍顯著滯后于城市地區(qū)。而且基于交通、信息獲取的便利性等因素的影響，城市居民對(duì)公共健康服務(wù)的獲得性和利用度可能會(huì)更高。所以，公共健康服務(wù)水平對(duì)城市居民生育意愿的作用更大。

七、結(jié)論與啟示

基于《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》的準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)的檢驗(yàn)結(jié)果表明，公共健康服務(wù)水平的改進(jìn)確實(shí)能夠提高個(gè)人的生育意愿。異質(zhì)性檢驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，公共健康服務(wù)對(duì)男性和女性的生育意愿均產(chǎn)生顯著的正向影響，且這一影響不存在性別差異。與此同時(shí)，公共健康服務(wù)水平對(duì)年齡較高、受教育水平較低的個(gè)人及城市居民的影響更大。

上述研究發(fā)現(xiàn)至少有三個(gè)方面的意義。第一，公共健康服務(wù)水平的提高顯著提升了個(gè)體的生育意愿?？梢姡m然“健康中國(guó)”政策的實(shí)施并不是旨在提高個(gè)人的生育意愿，但是卻在客觀上帶來了生育意愿提高的政策效果。顯然，“健康中國(guó)”政策的實(shí)施可以為家庭提供支持性環(huán)境。不斷完善和優(yōu)化的公共健康服務(wù)可以弱化個(gè)體的生育和撫育風(fēng)險(xiǎn)，降低生育和撫育成本，能夠增強(qiáng)生育意愿，助力“三孩生育政策”的順利實(shí)施。第二，更高水平的公共健康服務(wù)水平對(duì)年齡較高人群和低收入人群的生育意愿的影響更大。以本文采用的2018年CFPS的研究樣本為例，中國(guó)個(gè)人的初育平均年齡為25.47歲，生育二孩的平均年齡為27.47歲。鼓勵(lì)個(gè)人生育二孩、三孩的話就更應(yīng)該注重提高公共健康服務(wù)水平。低收入階層獲得的健康資源相對(duì)不足，可用的健康資源選擇比較有限，當(dāng)提供高質(zhì)量公共健康服務(wù)能力有限的情況下，可以優(yōu)先考慮向高齡孕產(chǎn)婦和低收入人群傾斜，這將有助于提高生育率。另外，雖然研究發(fā)現(xiàn)城市居民的生育意愿受公共健康服務(wù)水平的影響更大，但由于中國(guó)的公共健康資源更加集中于城市，所以仍應(yīng)更多地考慮為城市低收入人群和農(nóng)村居民提供更多更優(yōu)的公共健康資源。第三，研究結(jié)論為國(guó)家制定和優(yōu)化支持性政策提供了參考意義。顯然，本研究顯示了公共健康服務(wù)水平與生育意愿之間關(guān)系的證據(jù)，可以為更深入地探討公共健康服務(wù)在改變生育偏好方面的作用提供證據(jù)支持。要破解當(dāng)前生育率走低問題需要多措并舉、綜合施策，尤其是需要加強(qiáng)支持性政策與生育政策間的協(xié)同配合，不能忽視公共健康服務(wù)的積極作用，要為育齡群體提供充足的公共健康資源。

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［責(zé)任編輯、校對(duì)：葉慧娟］