社區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設與物聯(lián)網(wǎng)遠程慢病分級診療管理探索*

余 靜,唐楊洋,李寶善,陳 鳳,周 敏,郭逸鴻,王興勝△

(重慶市急救醫(yī)療中心/重慶大學附屬中心醫(yī)院:1.老年病科;2.外聯(lián)辦 400014)

第七次全國人口普查顯示,中國人口老齡化加劇,將隨之帶來慢性病及老年健康問題突出,加之民眾健康意識的增強,醫(yī)療需求進一步增加。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系面臨嚴峻的挑戰(zhàn),看病難、看病貴問題仍然沒有得到很好的解決。我國醫(yī)生絕對人數(shù)較低,平均每1 000人對應1.49個醫(yī)生,世界排名第83位;另一方面醫(yī)療資源的分布結構不合理,優(yōu)質醫(yī)療資源主要集中于城市的大型公立醫(yī)院;再者患者就醫(yī)流向呈現(xiàn)倒三角格局,三甲醫(yī)院門診量呈明顯上升趨勢,有研究[1]顯示一般疾病和慢性病患者選擇去三級醫(yī)院就診的比例超過70%。我國患者首診確實存在就醫(yī)選擇不合理問題,即“小病大醫(yī)”。進行科學分級診療,努力實現(xiàn)醫(yī)療資源的有效配置對緩解看病難是很重要的環(huán)節(jié)。分級診療概念最早于2009年提出,2015年9月國務院辦公廳頒布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》將分級診療升級為戰(zhàn)略目標,預示分級診療邁入全面推行新時期。2016年全國衛(wèi)生和健康大會將分級醫(yī)療制度列為五大基本衛(wèi)生體系建設中的第一位,強調分級診療制度建設是今后醫(yī)改中最重要的工作。其實所謂的分級診療制度就是將疾病按照輕、重、緩、急及難易程度進行分級,不同級別的醫(yī)療機構承擔不同程度疾病的救治工作,實現(xiàn)“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)秩序[2]。近年來隨著信息技術、互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展,各地在探索醫(yī)聯(lián)體建設方面也積累了一些經(jīng)驗,同時互(物)聯(lián)網(wǎng)遠程醫(yī)療及醫(yī)聯(lián)體合作相結合,對于推動“基層首診、分級診療、雙向轉診”發(fā)揮了越來越大的作用,在慢性病的分級管理方面也顯現(xiàn)出較大的優(yōu)勢。本文主要闡述本院在社區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設方面的開展情況,以及互聯(lián)網(wǎng)遠程醫(yī)療助力醫(yī)聯(lián)體在分級診療及老年慢病管理方面的應用。

1 社區(qū)醫(yī)聯(lián)體初期建立與運行

1.1 建立背景

本院所在的渝中區(qū)醫(yī)療資源相對豐富,但仍然存在各級醫(yī)療資源分布不平衡,社區(qū)醫(yī)療資源較為薄弱,技術力量不足等問題。傅書勇等[3]對居民就醫(yī)行為進行研究后指出居民就醫(yī)時往往會優(yōu)先考慮醫(yī)療服務質量。大型三甲醫(yī)院服務覆蓋區(qū)域及遠郊周邊影響能力較強,區(qū)域內患者就醫(yī)多數(shù)會直接選擇三甲醫(yī)院,而區(qū)域內基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構往往因為醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置不合理、軟實力欠缺、群眾信任度低等原因[4],使得服務基層的醫(yī)療保障作用難以發(fā)揮,醫(yī)療技術的發(fā)展受到限制,造成三甲醫(yī)院進一步擁擠。一方面看病難的表象突出,而另一方面基層社區(qū)醫(yī)療資源得不到有效利用,不利于分級診療,與“基層首診、雙向轉診”的大方向背道而馳。2017年,本院積極順應醫(yī)改的大方向,為主動推動優(yōu)質醫(yī)療資源下沉,努力聯(lián)動基層社區(qū)的醫(yī)療資源,連接區(qū)內的11個社區(qū)衛(wèi)生服務中心成立了社區(qū)醫(yī)聯(lián)體。

1.2 初期合作方式

1.2.1專家坐診與指導查房

社區(qū)不能吸引患者就醫(yī)的原因之一是缺少有影響力的醫(yī)生,尤其缺少專家級的醫(yī)生,患者信賴度低。社區(qū)醫(yī)聯(lián)體成立之初,針對醫(yī)聯(lián)體單位對醫(yī)療專家的需求,本院與醫(yī)聯(lián)體之間的合作以線下指導互動為主,醫(yī)院相關科室與醫(yī)聯(lián)體單位對接,派出資深專家及高年資主治醫(yī)師每周固定時間到基層坐診,對住院患者進行指導查房。這對提高社區(qū)醫(yī)聯(lián)體單位的影響力,提升醫(yī)療水平發(fā)揮了較大的作用。

1.2.2檢驗檢查綠色通道

社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療的另一個短板是檢驗檢查項目不齊全,對疾病的診斷評估有很大的限制。醫(yī)聯(lián)體成立后,本院為11個社區(qū)衛(wèi)生服務中心開通了檢驗檢查綠色通道,基層社區(qū)醫(yī)院無法提供的檢查項目,社區(qū)居民可在當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心掛號,直接走綠色通道到本院就診進行檢查檢驗。包括核磁共振、CT、X線片等檢查項目,以及社區(qū)不能完成的各種檢驗項目,社區(qū)衛(wèi)生服務中心預約的患者到本院就診時,工作人員會為他們進行相應引導服務,患者減少了再次排隊、候診的麻煩。

1.2.3雙向轉診

一方面,基層社區(qū)服務中心的患者因病情需要到上級醫(yī)院就診,或者住院患者病情加重需要轉上級醫(yī)院;另一方面,上級醫(yī)院很多需要長期維持治療的患者,或者病情緩解的患者需要下轉基層醫(yī)院鞏固治療。但長期以來上級醫(yī)院與基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心之間患者的轉診機制不暢通,影響患者獲得及時或序貫的合理治療。針對這一問題,本院與社區(qū)醫(yī)聯(lián)體單位建立了直接轉診機制,基層醫(yī)院與外聯(lián)辦對接,需要上轉或下轉的患者由外聯(lián)辦直接協(xié)調與對應的科室銜接,對活動不便的患者還可以聯(lián)系120運送,使雙向轉診落到實處。

2 醫(yī)聯(lián)體深化發(fā)展與互聯(lián)網(wǎng)遠程結合

2.1 社區(qū)醫(yī)聯(lián)體前期運行存在的問題

社區(qū)醫(yī)聯(lián)體建立之初,本院與區(qū)內的11個社區(qū)服務中心逐步開展了專家坐診,指導查房,對基層社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療技術的提高起到較好的作用,尤其提升了基層醫(yī)院在其服務范圍內的影響力。但隨著社區(qū)醫(yī)聯(lián)體的影響力增大,加入醫(yī)聯(lián)體單位的數(shù)量進一步增加,區(qū)內除了社區(qū)服務中心,還有其他二級、一級醫(yī)院等基層醫(yī)療機構加入,另外重慶市其他區(qū)、縣的基層醫(yī)療機構也逐漸加入醫(yī)聯(lián)體,技術指導等服務需求快速增加,原有的合作模式不能滿足需求。到各個基層醫(yī)聯(lián)體單位進行專家坐診及現(xiàn)場查房有些力不從心,對本院自身的工作也造成一定的影響。在新形勢下醫(yī)聯(lián)體的合作方式也必須做出相應的改變。

2.2 合作方式變化與創(chuàng)新

2.2.1遠程會診

2018年本院基于互聯(lián)網(wǎng)信息技術建立了“重慶市急救醫(yī)療中心醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)”,并成立了遠程會診中心,與基層醫(yī)聯(lián)體單位之間建立起信息技術紐帶,醫(yī)聯(lián)體內有會診需求的基層單位可以把患者信息、檢查檢驗等資料上傳到會診系統(tǒng),本院安排會診專家進行線上會診,大大節(jié)省了會診醫(yī)生的時間,也提高了會診的及時性。

2.2.2遠程講座及培訓

基層醫(yī)聯(lián)體單位對理論及臨床技能培訓的需求較大,但學習培訓的途徑相對有限。本院于2018年開始在遠程會診中心對醫(yī)聯(lián)體基層單位定期開展遠程講座,固定每周三中午12:30開講,講授內容均為各學科臨床常用的技能或診療經(jīng)驗,受到醫(yī)聯(lián)體單位的普遍歡迎。

2.2.3遠程影像及檢驗

社區(qū)衛(wèi)生服務中心及基層醫(yī)療單位的檢驗檢測診斷能力是一個短板,對有些檢查檢驗結果診斷能力受限或沒有診斷資質,影響到臨床的診斷。醫(yī)聯(lián)體建立之初為基層醫(yī)聯(lián)體單位開設的檢驗檢測綠色通道仍不能滿足基層單位的服務需求。于是,本院與社區(qū)醫(yī)聯(lián)體基層單位建立了遠程傳輸系統(tǒng),基層單位無法診斷或判讀的檢查檢驗結果,可上傳至本院相關科室,醫(yī)生判讀后確定診斷報告再回傳社區(qū)衛(wèi)生服務中心,這樣,可以提高基層醫(yī)聯(lián)體單位的診斷水平,同時也節(jié)省了相關專業(yè)醫(yī)生的人力資源投入。目前應用廣泛的是遠程影像(X線片、CT)診斷及部分遠程檢驗報告解讀。

3 科室遠程醫(yī)療實踐與遠程老年慢病管理

線下專家坐診及指導查房與患者互動較好,但對人力資源利用效率、及時性及距離方面存在限制,而遠程影像、檢驗的應用克服了距離的限制,但與患者的結合互動不足。更理想的形式應該是人與物的實時結合。尤其隨著我國人口老齡化的加劇,老年慢病的管理需求加速增加,本院充分利用互聯(lián)網(wǎng)及便攜檢測設備終端的優(yōu)勢,深化遠程醫(yī)療實踐,另外老年病科深度參與到遠程醫(yī)療實踐及老年慢病管理中,為醫(yī)聯(lián)體建設的發(fā)展帶來了更多的可能。

3.1 互聯(lián)網(wǎng)遠程心電監(jiān)測

本院于2019年基于互聯(lián)網(wǎng)技術建立“心血管互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康服務中心”,可以為醫(yī)聯(lián)體單位及重慶市轄區(qū)區(qū)域中心、社區(qū)、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構提供遠程心電監(jiān)測,并提供遠程心電圖報告,同時可以提供遠程實時心電監(jiān)測,及24 h血壓監(jiān)測服務。2022年6月,本院老年病科與重慶市綦江區(qū)古南街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心(綦江區(qū)老年病防治醫(yī)院)老年科,將遠程多參數(shù)、遠程心電、遠程血壓直接對接,上級醫(yī)院醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體單位患者進行更便捷的監(jiān)測指導。

3.2 科室遠程查房、會診、培訓講座

醫(yī)聯(lián)體建設前期成立的遠程會診系統(tǒng),聯(lián)通了上級醫(yī)院與醫(yī)聯(lián)體基層單位之間的遠程會診,但科室之間的患者會診需要提前較長時間預約并必須安排到各自的會診中心進行,仍存在一定時間、空間的限制,便捷性不足。為更加便于實施與基層醫(yī)聯(lián)體臨床工作的遠程會診指導,本院老年病科于2021年11月將醫(yī)聯(lián)體遠程會診系統(tǒng)接入科室,開展了以科室為執(zhí)行單元的“老年病科遠程醫(yī)療”,率先聯(lián)通了與重慶市綦江區(qū)古南街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心(綦江區(qū)老年病防治醫(yī)院)科室間的遠程醫(yī)療。可以實現(xiàn)科室間隨時隨地的遠程會診、遠程查房、遠程會議、在線培訓講座等,使得遠程服務更加便捷。

3.3 互(物)聯(lián)網(wǎng)遠程老年慢病管理

在醫(yī)聯(lián)體內部開通了互(物)聯(lián)網(wǎng)遠程心電檢測、遠程肺功能檢測,通過醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)及便攜或穿戴設備可以對老年慢病進行分類匯總及遠程管理。比如在社區(qū)醫(yī)聯(lián)體內部使用的“賽客醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)·分級診療管理”平臺對醫(yī)聯(lián)體內進行肺功能檢測的患者進行自動管理,將患者肺功能分為正常、阻塞性通氣功能障礙、限制性通氣功能障礙、混合性通氣功能障礙、小氣道功能障礙等不同分組。上級醫(yī)院及醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院分別設置不同的管理權限,基層機構平臺可以管理本層級的患者,上級醫(yī)院平臺可以管理本單位的患者及下級基層機構的患者?；鶎俞t(yī)院可以根據(jù)需要請求上級醫(yī)院的指導分級管理,對患者不同時間的肺功能結果可以進行對比分析,指導患者的治療,實現(xiàn)長期管理。

4 醫(yī)聯(lián)體建設成效

4.1 醫(yī)聯(lián)體范圍和規(guī)模擴大

本院于2017年連接渝中區(qū)內的11個社區(qū)服務中心成立了當時重慶最大的社區(qū)醫(yī)聯(lián)體,隨著醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展,納入的基層單位的范圍和規(guī)模逐漸擴大,服務形式逐漸豐富。加入醫(yī)聯(lián)體單位的范疇從開始的社區(qū)服務中心擴展到二級、一級基層醫(yī)院,以及民營醫(yī)療機構。目前社區(qū)醫(yī)聯(lián)體成員單位達29個、遠程會診成員單位51個、遠程心電成員單位130個、遠程影像成員單位66個。此外,加強了與養(yǎng)老機構的合作,將社區(qū)養(yǎng)老機構納入醫(yī)聯(lián)體范圍。

4.2 互(物)聯(lián)網(wǎng)助力醫(yī)聯(lián)體合作服務方式拓展,內涵提升

從醫(yī)聯(lián)體成立之初,本院作為牽頭單位,每年向醫(yī)聯(lián)體基層單位派出專家及高年資的專業(yè)人員,開展專家坐診、指導查房、臨床帶教及會診等。隨著醫(yī)聯(lián)體單位的逐漸增多,需求增加,本院人力資源逐漸不能滿足基層醫(yī)聯(lián)體的需求。隨著網(wǎng)絡技術在醫(yī)聯(lián)體內的推廣應用,全院調動更多高年資醫(yī)生、護理人員參與到醫(yī)聯(lián)體內基層單位的診療活動中,加快形成一體化的遠程醫(yī)療服務格局,為基層醫(yī)療機構和廣大患者提供了高效便捷的遠程影像、遠程心電、檢驗檢查、遠程會診等服務,醫(yī)聯(lián)體單位內的患者看病就醫(yī)更加方便。2021年醫(yī)院開展遠程影像會診59 312例、遠程心電會診46 346例、遠程臨床會診93例、外接檢驗檢查5 651份。

4.3 促進醫(yī)聯(lián)體單位技術培訓,提升基層醫(yī)聯(lián)體技能水平

通過本院醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng),借助互聯(lián)網(wǎng)平臺優(yōu)勢,實現(xiàn)了常態(tài)化的遠程講座、技能培訓。針對基層醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)務人員,每周三開展遠程線上講座,內容包括各專科的臨床技能及相關理論、病例總結、閱片知識、技術展示培訓等。2018年以來,已開展210余期,培訓基層醫(yī)務人員15 000余人次。逐步提升基層醫(yī)聯(lián)體醫(yī)生診療能力,提高醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療同質化水平。

4.4 推動了分級診療落地與老年慢病連續(xù)管理

社區(qū)醫(yī)聯(lián)體建立通過查房指導、講座培訓、遠程影像、遠程心電等多種線上線下的形式加強了上級醫(yī)院與基層醫(yī)院之間的聯(lián)系,增進了技術交流,也促進了業(yè)務合作,使分級診療、上下轉診更為便利。另外在醫(yī)聯(lián)體內組建了遠程醫(yī)療協(xié)作聯(lián)盟,并且將遠程協(xié)作落到科室,實現(xiàn)了上下級醫(yī)院間順暢連接。結合遠程肺功能、遠程心電等互聯(lián)網(wǎng)設備及信息管理平臺對老年慢病患者進行分級診療,連續(xù)管理。僅2021年本院在醫(yī)聯(lián)體內接收上轉患者558人(其中回轉317人),回轉率56.81%,使基層單位的患者真正轉得走、回得來,實現(xiàn)持續(xù)管理。

5 討論與思考

我國長期形成的“倒三角”的就醫(yī)格局,有多方面原因,其中之一是三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構之間醫(yī)療資源配置不均衡,百姓看病難、看病貴的核心實際是看三甲醫(yī)院相對難和貴,而基層醫(yī)療機構就醫(yī)不飽和,病源不足。如何實現(xiàn)病源需求與醫(yī)療資源之間的合理匹配是一個系統(tǒng)工程。醫(yī)療體制改革的目的是希望實現(xiàn)分級診療、急慢分治、上下轉診,達到醫(yī)療資源的合理配置使用,通過醫(yī)聯(lián)體建設可有助于實現(xiàn)上述目標。醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)療聯(lián)合體是指對區(qū)域內不同層級、不同類型的醫(yī)療機構的資源進行縱向或者橫向的整合,以醫(yī)療聯(lián)盟或者醫(yī)療集團等協(xié)作形式所形成的醫(yī)療共同體[5]。醫(yī)聯(lián)體既是推動分級診療制度落地的載體又是突破口[6],其分類多種多樣,按照其組織形式主要分為四類:醫(yī)聯(lián)體(三級醫(yī)院為中心)、醫(yī)共體(二級醫(yī)院為中心)、?？坡?lián)盟(同級醫(yī)院之間的聯(lián)合)與遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)(以遠程醫(yī)療技術聯(lián)合)[7],不同形式各有特點。本院牽頭成立的社區(qū)醫(yī)聯(lián)體屬于醫(yī)聯(lián)體(三級醫(yī)院為中心)的常見形式,又有自身的特點:(1)實行在醫(yī)聯(lián)體內以對口幫扶、技術支持為紐帶的松散型合作,引導優(yōu)質醫(yī)療資源下沉,提升基層醫(yī)療服務能力;(2)結合了急救醫(yī)療中心120的優(yōu)勢,可以使上下轉診、分級診療更為便于落地,極大地提高了基層上轉患者的回轉率;(3)在傳統(tǒng)的合作形式基礎上結合了互聯(lián)網(wǎng)技術,通過醫(yī)療信息與大數(shù)據(jù)和云端等結合,使醫(yī)療系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)生、患者及家屬、醫(yī)療機構之間的網(wǎng)絡化及信息化[8];我們重視提供及提升遠程醫(yī)療服務,利用信息化手段促進醫(yī)療資源縱向流動,通過遠程查房、遠程講座培訓、遠程心電、肺功能檢測等設備,提高優(yōu)質醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務整體效率;(4)將遠程醫(yī)療落地到科室,使遠程醫(yī)療活動更容易與基層科室進行對接,服務更便捷,可以隨時、隨地、直接對基層進行指導,遠程查房、會診、檢測、慢病管理更加便利。

目前,醫(yī)聯(lián)體建設已全面推行,我國所有三級公立醫(yī)院都參與了醫(yī)聯(lián)體建設[9]。醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展推動了分級診療體系的實踐實施?！盎ヂ?lián)網(wǎng)”相當于分級診療實施過程中醫(yī)療機構分工協(xié)作,醫(yī)療、醫(yī)保與醫(yī)藥資源整合的“連通器” 和“加速器”,能夠加速優(yōu)質醫(yī)療資源流動和資源整合[10]?；ヂ?lián)網(wǎng)技術在醫(yī)聯(lián)體建設中的應用對于調動優(yōu)化醫(yī)療資源,提升慢病管理的效果更是如同增加了催化劑,但同時也存在不少需要面對加以解決的問題:醫(yī)聯(lián)體機構之間融合深度差別大,醫(yī)療同質化差距較大;配套制度和相應政策不完善,各轉診醫(yī)院職責不明確,缺乏主管部門有效的監(jiān)管[11];信息化管理平臺缺乏統(tǒng)一,遠程設備的使用還很不普及;醫(yī)聯(lián)體單位間的利益分配、遠程醫(yī)療服務的收費等沒有統(tǒng)一成熟的方案;老年慢病管理分級診療模式的閉環(huán)還存在缺口等。以后醫(yī)聯(lián)體及遠程醫(yī)療建設還需要從發(fā)展中改進:加深醫(yī)聯(lián)體之間融合,促進醫(yī)療同質化水平;建立醫(yī)聯(lián)體轉診的績效激勵措施,同時主管單位也需要強化監(jiān)管職責,制定相應配套政策,理順運營機制;加快信息化平臺建設;協(xié)調各方利益促進長遠協(xié)調發(fā)展;調動醫(yī)聯(lián)體內科室的主動參與意識,深度合作,促進分級診療和雙向轉診落地,推動老年慢病管理連續(xù)性。

6 總結與展望

總之,不斷完善醫(yī)聯(lián)體的建設是要實現(xiàn)分級診療的必走之路[12]。雖在探索分級診療的過程中已取得初步成效,但這并非一朝一夕之事,尤其社會老齡化的加劇,健康和醫(yī)療面臨著更多困難及挑戰(zhàn)。物聯(lián)網(wǎng)是互聯(lián)網(wǎng)基礎上的延伸和擴展,能將各種信息通過傳感設備與網(wǎng)絡相結合,從而實現(xiàn)任何時間、任何地點,人、機、物的互聯(lián)互通。目前我院院前急救系統(tǒng)、便攜式物聯(lián)網(wǎng)可穿戴設備如心電監(jiān)測、血糖監(jiān)測、血壓監(jiān)測、肺功能檢測等均已得到良好的應用及推廣。隨著人工智能、5G、物聯(lián)網(wǎng)、云端、大數(shù)據(jù)等新技術在醫(yī)療系統(tǒng)的快速發(fā)展,構建以人工智能物聯(lián)網(wǎng)等新興技術為紐帶的新型醫(yī)聯(lián)體模式是目前探索的主要方向[13]。我們必須堅定政策執(zhí)行的決心,既要多部門協(xié)作,學習借鑒國內外先進經(jīng)驗,更要不斷創(chuàng)新,建設符合中國國情的物聯(lián)網(wǎng)賦能的社區(qū)醫(yī)聯(lián)體,更好地適應以健康為中心的健康理念轉變,解決民眾健康及醫(yī)療需求。