惠州市兒童膿毒癥病原及其死亡的危險(xiǎn)因素分析

嚴(yán)春宏　方興

【摘要】? ?目的? 對(duì)惠州市兒童膿毒癥進(jìn)行病原調(diào)查并分析膿毒癥死亡的危險(xiǎn)因素。方法? 將2021年9月1日- 2022年9月31日期間于汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科重癥病房及普通兒科病房住院就診并最終診斷為膿毒癥的120例患兒作為調(diào)查對(duì)象，依據(jù)隨訪結(jié)果將22例死亡的患兒分死亡組，98例存活的患兒作為存活組。對(duì)患兒進(jìn)行病原學(xué)及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)，分析患兒病原學(xué)構(gòu)成及其影響患兒死亡的危險(xiǎn)因素。結(jié)果? 患兒中大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、人葡萄球菌檢出較高。死亡的原因主要有：多臟器功能衰竭（9例，7.50％），先天基礎(chǔ)疾病（5例，4.16％）以及難以控制的原發(fā)?。?例，6.67％）。單因素分析，死亡組與存活組患兒 血小板壓積（PCT）、血小板總數(shù)（PLT）、白細(xì)胞（WBC）水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；死亡組患兒C反應(yīng)蛋白（CRP）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、白蛋白（ALB）、尿酸（UA）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血乳酸（Lac）高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患兒合并癥或并發(fā)癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）受累臟器數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，有合并癥或并發(fā)癥、MODS受累臟器數(shù)多、細(xì)菌培養(yǎng)陽性、Lac水平高是膿毒癥死亡的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論? 惠州市兒童膿毒癥患病多因大腸埃希、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等感染引起，合并癥或并發(fā)癥、MODS受累臟器數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)陽性、Lac為膿毒癥患兒死亡的危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】? 兒童膿毒癥；患病現(xiàn)狀調(diào)查；死亡；相關(guān)因素

中圖分類號(hào)? R459.7? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2023）17--04

兒童膿毒癥是因各種感染因素引起的臟器功能障礙和（或）循環(huán)功能障礙，是兒童常見的感染性疾病，也是兒科最主要的危重癥，病死率可高達(dá)50.00%[1]。兒童膿毒癥的定義是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是由各種危急疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗥鞴俟δ苷系K的重要步驟，臨床確診主要從心率、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及呼吸頻率進(jìn)行評(píng)估，滿足兩條及兩條以上標(biāo)準(zhǔn)可診斷為膿毒癥[2-3]。該病以微循環(huán)紊亂、免疫失調(diào)和終末器官功能障礙為特點(diǎn)，其發(fā)病急，進(jìn)展快，容易引起兒童的其他重癥[4]。因此降低兒童膿毒癥的病死率，促進(jìn)兒童健康，已成為一項(xiàng)世界性的挑戰(zhàn)。本研究對(duì)惠州市兒童膿毒癥患者進(jìn)行調(diào)查，分析病原體的構(gòu)成及其死亡的危險(xiǎn)因素，為兒童膿毒癥的精準(zhǔn)化診斷與治療提供參考依據(jù)，結(jié)果報(bào)告如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 調(diào)查對(duì)象

選取2021年9月1日- 2022年9月31日期間于汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院就診并最終診斷為膿毒癥的120例患兒為調(diào)查對(duì)象，依據(jù)隨訪結(jié)果，將22例死亡的患兒分為死亡組，98例存活的患兒作為存活組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組中對(duì)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②非膿毒癥休克者；③無聽力、智力或表達(dá)障礙患者；④年齡5～14歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整或嚴(yán)重器官功能障礙者；②合并血栓性血小板減少性紫癜、血液腫瘤、重度貧血或長期服用抗凝藥者；③有脾切除及脾增大等病史的兒童；④因各種原因未完成實(shí)驗(yàn)者。120例患兒，其中男64例，女56例；發(fā)病原因包括：呼吸系統(tǒng)感染63例，皮膚軟組織感染例4例，消化系統(tǒng)感染20例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染15例，骨關(guān)節(jié)感染3例，血流感染7例，泌尿系感染6例，其他部位感染2例?；颊呒凹覍僦椴⒁押炇鹜鈺?，本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 調(diào)查內(nèi)容及方法

在患兒入院后收集其一般資料，采用兒童危重癥早期預(yù)警評(píng)分（pediatric early warning score，PEWS）早期識(shí)別篩查膿毒癥患兒，采用我院全自動(dòng)生化檢測(cè)儀、西斯美康血球儀等對(duì)患兒進(jìn)行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血乳酸（Lac）等特異性感染指標(biāo)檢查。在使用抗感染藥物前對(duì)患兒進(jìn)行血液、腦脊液、痰液、肺泡灌洗液等體液樣本的采集，并在1小時(shí)內(nèi)送至微生物檢驗(yàn)室利用BD培養(yǎng)儀進(jìn)行微生物培養(yǎng)。其中血培養(yǎng)需在嚴(yán)格消毒的情況下在患者兩個(gè)不同部位進(jìn)行血液樣本采集。在完善上述相關(guān)檢查后，根據(jù)2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，膿毒癥為全身性感染并伴有持續(xù)性低血壓，在充分的容量復(fù)蘇治療后，在排除低血容量時(shí)仍需要采用升壓藥來維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，且lac>2mmol/L（>18mg/dl）；嚴(yán)重膿毒癥，是指膿毒癥基礎(chǔ)上伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。

1.3? 隨訪觀察

對(duì)患兒進(jìn)行為期9個(gè)月的隨訪，根據(jù)患兒是否存活將其分為膿毒癥死亡組與膿毒癥存活組。

1.4? 數(shù)據(jù)分析處理方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用“±s”表示，組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistics回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 患兒病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果

120例患兒中，桿菌檢出率為43.33%，球菌檢出率為45.83%。其中大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、人葡萄球菌的檢出率較高，見表1。

2.2? 死亡組患兒死亡的病因

22例死亡的患兒中，多臟器功能衰竭（9例，7.50％），先天基礎(chǔ)疾?。?例，4.17％）以及難以控制的原發(fā)?。?例，6.67％）。

2.3? 死亡組與存活組患兒臨床指標(biāo)比較

兩組患兒血小板壓積（PCT）、血小板總數(shù)（PLT）、白細(xì)胞（WBC）水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；死亡組患兒丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、白蛋白（ALB）、尿酸（UA）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血乳酸（Lac）水平高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患兒合并癥或并發(fā)癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）受累臟器數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4? 影響患兒死亡的多因素分析

將兩組患兒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，以是否死亡為因變量（是=1，否=0），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并癥或并發(fā)癥、MODS受累臟器數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)陽性以及Lac為影響膿毒癥患者預(yù)后的重要因素（P<0.05），見表3。

3? 討論

膿毒癥是由感染引起的不可控的全身炎癥性反應(yīng)綜合癥，具有多種表征，可導(dǎo)致患者一個(gè)或多個(gè)臟器功能減弱或衰竭，還可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如膿毒癥性腦病等[6]。該病常發(fā)于兒童，在兒童發(fā)病率居高不下，且其發(fā)病急、發(fā)展快，死亡率高，是兒童危重疾病領(lǐng)域的難題之一[7]。膿毒癥大多由細(xì)菌感染導(dǎo)致，包括葡萄球菌、鏈球菌以及銅綠假單胞菌等，因此早期合理使用有效的抗生素對(duì)于清除患者體內(nèi)的病原菌、降低死亡率的具有重要價(jià)值[8-10]。了解兒童膿毒癥的病因、病原、疾病特點(diǎn)及死亡影響因素對(duì)提高兒童膿毒癥有著重要的作用，而目前惠州市尚沒有關(guān)于兒童膿毒癥的病原學(xué)的報(bào)道。

本研究結(jié)果表明，所有患兒中大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、人葡萄球菌感染率較高，說明患兒感染細(xì)菌種類多樣。兩組膿毒癥患兒中總病死例數(shù)22例（18.33％）。膿毒癥死亡的原因主要有：多臟器功能衰竭，先天基礎(chǔ)疾病、難以控制的原發(fā)病。多因素分析結(jié)果顯示，合并癥或并發(fā)癥、MODS受累臟器數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)陽性以及Lac進(jìn)入回歸模型，為影響膿毒癥患者預(yù)后的重要因素。合并癥或并發(fā)癥患兒免疫系統(tǒng)較弱，更易受到感染及病毒的攻擊，從而加重病情，導(dǎo)致預(yù)后不良。血乳酸水平可反映患兒病情的嚴(yán)重程度，是膿毒癥嚴(yán)重程度的預(yù)警信號(hào)。MODS是一種序貫性損傷，可引起多器官功能衰竭，而多種衰竭器官之間具有相互影響，可導(dǎo)致惡性循環(huán)，最終使患兒發(fā)生不可逆的結(jié)局。細(xì)菌感染、感染部位及病原菌種類的變化均可能加重患者病情。Lac水平越高患兒膿毒癥病情越嚴(yán)重，治療越困難，預(yù)后更易不良。因此加強(qiáng)患兒的血流動(dòng)力學(xué)管理，做好感染控制，改善循環(huán)狀態(tài)，檢測(cè)并保護(hù)患兒重要臟器功能對(duì)降低兒童膿毒癥死亡率具有重要的意義。

綜上所述，惠州市兒童膿毒癥患病多因大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌感染引起，合并癥或并發(fā)癥、MODS受累臟器數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)陽性、Lac為膿毒癥死亡危險(xiǎn)因素。

4? 參考文獻(xiàn)

[1] 武書鴻，柏振江，王曼麗.兒童膿毒癥相關(guān)性腦病的臨床特征及危險(xiǎn)因素分析[J].中國婦幼健康研究，2023，34（4）：97-103.

[2] 胡語航，任新蕊，徐靜，等.改良qSOFA評(píng)分對(duì)兒童膿毒癥的診斷效能及分診價(jià)值[J].中國婦幼健康研究，2023，34（4）：104-108.

[3] 葉鑫，蔡啟茵，陳光輝，等.高通量測(cè)序技術(shù)在兒童膿毒癥病原學(xué)診斷中的效能評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2022，50（8）：1022-1027.

[4] 徐梅先，劉剛，曹利靜，等.炎性細(xì)胞因子與兒童膿毒癥相關(guān)的彌漫性血管內(nèi)凝血的相關(guān)性[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2022，43（7）：811-816.

[5] 高戈，馮喆，常志剛，等.2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[C]. 中國實(shí)驗(yàn)室外科暨腫瘤外科論壇.2013.

[6] 馬娟.兒童膿毒癥的臨床特點(diǎn)及嚴(yán)重膿毒癥的相關(guān)因素分析[D].銀川：寧夏醫(yī)科大學(xué)，2022.

[7] 趙倩.降鈣素原、血乳酸、C反應(yīng)蛋白及SOFA評(píng)分對(duì)兒童膿毒癥預(yù)后評(píng)估的價(jià)值研究[D].銀川：寧夏醫(yī)科大學(xué)，2022.

[8] 路芳.王衛(wèi)凱，宋雅琪，等.甘肅省少數(shù)民族兒童膿毒癥死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].臨床急診雜志，2020，21（2）：168-171.

[9] 鄭麗娜，夏然，鄭黎明，等.兒童重癥監(jiān)護(hù)病房膿毒癥患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受因素調(diào)查及與患兒預(yù)后的相關(guān)性[J].中國婦幼保健，2021，36（19）：4529-4532.

[10] 白新鳳，徐梅先，郭芳，等.血小板參數(shù)對(duì)兒童膿毒癥預(yù)后死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].臨床誤診誤治，2021，34（8）：106-111.

[2023-05-31收稿]