基于指南的護(hù)士倒班睡眠障礙性失眠診療的證據(jù)總結(jié)

馮會玲,班思涵,徐藝瑋,郭 穎,陳仕賢,何健康,范 玲*

1.河北中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,河北050200;2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院;3.河北省中醫(yī)藥康養(yǎng)照護(hù)研究重點(diǎn)實驗室;4.河北中醫(yī)學(xué)院

倒班是指在正常的工作班次(06:00～18:00)之外從事早班、晚班、夜班工作。目前,美國、歐洲等國家均有20%以上的人員從事倒班工作[1-2]。倒班造成人的睡眠/覺醒系統(tǒng)因外界環(huán)境變化與內(nèi)源性晝夜節(jié)律不一致,很多倒班人員發(fā)生環(huán)境主導(dǎo)的睡眠障礙。2019年,有研究發(fā)現(xiàn)倒班工人有39%發(fā)生倒班睡眠障礙[3],在我國護(hù)士倒班睡眠障礙發(fā)生率為49.9%[4]。倒班睡眠障礙會引起人體代謝相關(guān)的激素分泌失調(diào),如胰島素、褪黑激素分泌減少;多巴胺、去甲腎上腺素分泌增多等,導(dǎo)致糖尿病、心血管系統(tǒng)、胃腸道等疾病的發(fā)生[5-6]。同時,倒班睡眠障礙還會降低工作效率,增加工作失誤、職業(yè)損傷、病人安全的風(fēng)險[2]。

美國睡眠協(xié)會將倒班睡眠障礙定義為一種與個人工作時間直接相關(guān)的慢性疾病,主要表現(xiàn)為失眠和/或嗜睡[7],很多研究認(rèn)為嗜睡是因為失眠造成[8-9]。因此倒班對護(hù)士睡眠障礙的影響以失眠為主。目前國內(nèi)外有較豐富的失眠診療相關(guān)證據(jù),但證據(jù)質(zhì)量有待考量,對護(hù)士倒班睡眠障礙性失眠的指導(dǎo)價值也缺乏針對性。因此,本研究旨在系統(tǒng)檢索失眠相關(guān)指南,經(jīng)過指南評價后篩選出高質(zhì)量指南,遴選適合我國護(hù)士倒班睡眠障礙性失眠的最佳證據(jù),以促進(jìn)護(hù)士的職業(yè)健康。

1 資料與方法

1.1 指南檢索

基于“6S”證據(jù)金字塔模型,檢索數(shù)據(jù)庫范圍為中國醫(yī)脈通、美國指南網(wǎng)、國際指南網(wǎng)、美國睡眠協(xié)會、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫、加拿大醫(yī)學(xué)會臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫、BMJ Best Practice、Up To Date、the Cochrane Library、PubMed、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。中文數(shù)據(jù)庫分別以失眠、晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙、睡眠障礙、睡眠質(zhì)量、指南作為檢索詞進(jìn)行檢索;英文專業(yè)團(tuán)體網(wǎng)站分別以“insomnia guideline,sleep disorder guideline,shift work sleep disorder guideline,shift work disorder guideline,sleepy guideline,sleep quality guideline”作為檢索詞進(jìn)行檢索。檢索時限為建庫至2021年4月30日。

1.2 指南納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究對象涉及失眠、睡眠障礙的倒班護(hù)士及其他倒班人員;研究內(nèi)容涉及失眠、睡眠障礙的診療措施;文獻(xiàn)類型為專家共識、系統(tǒng)評價、指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策;文獻(xiàn)語種為中文或者英文。

排除標(biāo)準(zhǔn):重復(fù)、非中英文、無證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強(qiáng)度的文獻(xiàn);無法獲得的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)以及證據(jù)分級

本研究中指南質(zhì)量評價小組3人均系統(tǒng)學(xué)習(xí)過循證方法學(xué),采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(AGREE Ⅱ)[10]工具進(jìn)行指南評價,該工具包括6個領(lǐng)域(范圍和目的、參與人員、指定的嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性和編輯的獨(dú)立性),共23個條目和1項整體評價。每個條目評分為1～7分(即“很不同意”至“很同意”)。AGREE Ⅱ的計分方法及推薦標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)上述專家對指南的評分,計算各領(lǐng)域得分,以領(lǐng)域1為例:領(lǐng)域分值可能是:(獲得的分值-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)=(X-12)/(84-12)=Y×100%。根據(jù)6個領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比的數(shù)量和各條目評分,綜合判斷指南的質(zhì)量和推薦強(qiáng)度,分3個等級:大部分條目得分3分、4分,指南各領(lǐng)域得分總體>60%,為強(qiáng)烈推薦;得分為3分、4分的條目和得分為1分、2分的條目相近,指南各領(lǐng)域得分總體30%～60%,為推薦;大部分條目得分為1分、2分,指南各領(lǐng)域得分總體<30%,為不推薦。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程

文獻(xiàn)評價由經(jīng)過循證方法學(xué)培訓(xùn)的3人組成,進(jìn)行獨(dú)立打分,如有異議與上一級循證方法學(xué)專家展開討論,決定是否納入文獻(xiàn)。不同來源證據(jù)發(fā)生沖突,遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先原則[11]。

1.5 證據(jù)適用性分析

本研究函詢專家共8人,涉及專業(yè)分別為臨床護(hù)理專家、臨床醫(yī)學(xué)專家、循證方法學(xué)專家。在對專家進(jìn)行函詢時,需要專家填寫個人信息,并對研究內(nèi)容的熟悉程度,以及作出判斷的依據(jù)在相應(yīng)的地方劃“√”。以專家權(quán)威程度作為可靠性分析的統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)。專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示,由兩部分組成:1)專家對研究內(nèi)容的熟悉程度,用Cs表示,分為很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉5個等級,對應(yīng)分?jǐn)?shù)為1.0,0.8,0.6,0.4,0.2分;2)專家對問題做出判斷的依據(jù),用Ca表示,分為實踐經(jīng)驗、理論分析、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)和直觀感覺4個條目,每個條目賦值程度等級分為大、中、小,每個等級對應(yīng)分?jǐn)?shù)為1.0,0.8,0.6分。Cr=(Cs+Ca)/2。Cr>0.7即為可靠。根據(jù)專家的反饋意見,專家對研究領(lǐng)域的熟悉程度為0.8分、判斷依據(jù)為0.9～1.0分,Cr為0.88>0.7,表示專家論證結(jié)果可靠。

2 結(jié)果

2.1 納入指南的一般特征

初檢獲得24篇文獻(xiàn),刪除非指南13篇、不相關(guān)指南4篇、重復(fù)指南2篇,最終納入循證指南5篇。納入指南的基本情況見表1。

表1 納入指南基本情況

2.2 納入指南質(zhì)量評價結(jié)果

5篇指南由指南質(zhì)量評價小組3人獨(dú)立打分,通過組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)對3名評價人員評價結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗,得出ICC=0.772,P<0.001,ICC>0.7認(rèn)為具有較高的一致性。根據(jù)上述指南評價結(jié)果可知,遴選的5部指南質(zhì)量較好,均納入證據(jù)總結(jié)范疇,指南各領(lǐng)域得分的總體情況見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 推薦意見的翻譯及審校

5篇指南共54條推薦意見,其中英文推薦意見有38條,分別由醫(yī)學(xué)英語專家、護(hù)理學(xué)在讀博士等4名研究者進(jìn)行翻譯,翻譯過程嚴(yán)格遵守專業(yè)規(guī)定、符合專業(yè)邏輯、使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語的同時盡可能采取通俗易懂的表達(dá)方式,將英文版推薦意見翻譯成中文,并將英文原稿、中文翻譯初稿同時制成推薦意見翻譯審校表,由2名專家進(jìn)行審校,找出異議之處,經(jīng)過多番修改,最終形成中文版推薦意見。

2.4 推薦意見的歸類及綜合

指南共54條推薦意見,5篇指南側(cè)重方面各有不同,為體現(xiàn)推薦意見條理性以及邏輯性,依據(jù)推薦內(nèi)容一致性、推薦內(nèi)容互補(bǔ)性、推薦內(nèi)容沖突性和內(nèi)容條目獨(dú)立性的原則,由2名研究者獨(dú)立對所有推薦意見按照以下7個方面進(jìn)行證據(jù)的分類、合并以及遴選:1)失眠診斷;2)認(rèn)知行為療法;3)光照療法;4)睡眠衛(wèi)生健康教育;5)藥物治療;6)中醫(yī)治療;7)其他類別。有不同意見處進(jìn)行討論分析,最終達(dá)成一致意見。最終生成適合護(hù)士倒班睡眠障礙性失眠診療的最佳證據(jù)共計11條。經(jīng)專家函詢,均同意對推薦意見的合并、遴選。但在語言表述與刪除內(nèi)容上需要修訂,如:1)“光照療法可作為睡眠-覺醒相障礙病人(如護(hù)士倒班睡眠障礙-失眠)的輔助療法(指南來源:CPGTICRSD;推薦等級:弱推薦;指南來源:EGDTI;推薦等級:弱推薦)”,專家意見認(rèn)為應(yīng)詳細(xì)說明如何使用光照療法,如夜班護(hù)士通過高強(qiáng)夜光療法可提高夜班工作警覺度、減輕嗜睡;下夜班后通勤時戴墨鏡、臥室用遮光窗簾等進(jìn)行策略性避光,減少白天光照刺激、提高褪黑素的分泌,促進(jìn)睡眠。2)對于治療性藥物,建議注明遵醫(yī)囑應(yīng)用,如建議遵醫(yī)囑應(yīng)用策略性定時褪黑素/褪黑素激動劑(雷美替胺)治療倒班引起的睡眠-覺醒節(jié)律紊亂的失眠。3)抗抑郁藥對失眠的短期治療有效,但是一般不建議使用鎮(zhèn)靜抗抑郁藥/抗精神病藥物長期治療失眠(指南來源:EGDTI;推薦等級:強(qiáng)推薦;指南來源:CPGPTCIA;推薦等級:弱推薦)。專家建議在判定倒班睡眠障礙人群不伴有情緒障礙的前提下不使用抗精神病藥物。4)專家認(rèn)為物理治療相比藥物治療成癮性等副作用要小,在臨床治療失眠中可作為補(bǔ)充和替代干預(yù)方案,不應(yīng)該刪除。納入的5部指南中2部為中文指南,其余3部均來自國外。不同機(jī)構(gòu)所發(fā)布的指南推薦強(qiáng)度不同,由于目前尚無統(tǒng)一的指南推薦意見綜合方法,因此推薦強(qiáng)度的呈現(xiàn)形式有所不同。具體最佳證據(jù)總結(jié)見表3。

表3 基于失眠指南的適合護(hù)士倒班睡眠障礙性失眠診療的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

本研究通過系統(tǒng)檢索、嚴(yán)格篩選和質(zhì)量評價后,選取5部高質(zhì)量指南進(jìn)行證據(jù)總結(jié)。經(jīng)過對指南推薦意見的翻譯、審校、綜合、遴選等過程,并經(jīng)專家函詢,遵循科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的原則,為倒班護(hù)士呈現(xiàn)該領(lǐng)域的最佳證據(jù)?，F(xiàn)對護(hù)士倒班睡眠障礙性失眠診療的最佳證據(jù)結(jié)合相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行具體介紹。

3.1 倒班睡眠障礙性失眠的診斷

2014年,國際睡眠障礙分類第3版標(biāo)準(zhǔn)[7]認(rèn)為,倒班睡眠障礙的診斷需要滿足以下幾點(diǎn):1)倒班人員出現(xiàn)與工作時間表有關(guān)的失眠和/或嗜睡的主訴;2)以上睡眠問題與倒班工作相關(guān),持續(xù)3個月以上;3)至少連續(xù)14 d的睡眠日記或體動記錄儀顯示晝夜睡眠時間失調(diào);4)該睡眠障礙不能由其他睡眠障礙、軀體或精神障礙、濫用藥物等解釋。根據(jù)指南推薦意見,可以通過臨床訪談,了解引起失眠的主要原因,如倒班工作引起的機(jī)體內(nèi)外晝夜節(jié)律失調(diào)造成睡眠-覺醒障礙,并通過睡眠問卷、睡眠日記、多導(dǎo)睡眠圖對睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時長等指標(biāo)進(jìn)行主客觀測量,綜合判斷是否發(fā)生倒班睡眠障礙性失眠[15]。

3.2 認(rèn)知行為療法對倒班睡眠障礙性失眠的作用

認(rèn)知行為療法是從心理層面對倒班睡眠障礙病人進(jìn)行治療,糾正病人心理上對睡眠的不良認(rèn)知,病人逐漸接受失眠并勇于面對失眠。有研究證明,認(rèn)知行為療法能提高失眠的倒班護(hù)士總睡眠時間、睡眠效率,改善失眠癥狀和抑郁癥狀,間接提高倒班護(hù)士的工作效率[17-18]。行為療法有多種,對臥床20 min無困意病人可通過聽音樂、深呼吸等方法進(jìn)行調(diào)節(jié),直到有困意再進(jìn)行休息;同時也可通過縮短夜間臥床時間,但不應(yīng)少于5 h,以避免白天產(chǎn)生困意,睡眠時間顛倒[19],經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)此種方法病人晚上更容易進(jìn)行深睡眠。部分無法完成失眠認(rèn)知行為療法時,應(yīng)根據(jù)實際情況及時選擇藥物治療。

3.3 光照療法對倒班睡眠障礙性失眠的作用

夜班人員所處工作環(huán)境的強(qiáng)光照射相當(dāng)于太陽光,會造成倒班人員的睡眠-覺醒紊亂。光照療法對倒班護(hù)士睡眠障礙的治療屬于內(nèi)源性治療,是利用不同時間段以及不同波長的光對病人進(jìn)行照射,通過此種方式來使夜間工作人員的生物鐘相移,改變紊亂的睡眠-覺醒節(jié)律進(jìn)而糾正失眠[20]。對于夜班工作人員,可以在夜班期間通過強(qiáng)光照射、早上通勤回家期間避免強(qiáng)光(如戴墨鏡)或臥室使用遮光窗簾等實現(xiàn)晝夜節(jié)律調(diào)整[21]。研究表明,護(hù)士夜班期間每小時增加15 min的強(qiáng)光照射法(1 500～2 000 lx),連續(xù)5 h,會提高護(hù)士第2天睡眠質(zhì)量[22-23]。光照療法還可以提高夜班人員的工作警覺性和工作效率,是一種既經(jīng)濟(jì)便捷又安全有效的治療方法[2]。

3.4 睡眠衛(wèi)生健康教育對倒班睡眠障礙性失眠的作用

睡眠衛(wèi)生健康教育是對倒班睡眠障礙人員進(jìn)行正確睡眠知識的普及。有研究表明,對倒班護(hù)士采取任何治療方案的前提是護(hù)士擁有良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣[1]。睡眠衛(wèi)生教育的主要內(nèi)容包括:1)避免睡前4～6 h內(nèi)接觸咖啡、濃茶或吸煙等興奮性物質(zhì);2)睡前應(yīng)避免高蛋白、高脂肪過量飲食;3)在睡前3～4 h內(nèi)應(yīng)避免劇烈運(yùn)動;4)睡前1 h內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動或觀看容易引起興奮的書刊和影視節(jié)目;5)保持規(guī)律的作息時間[13],每晚應(yīng)保證7 h睡眠時間;6)舒適的睡眠環(huán)境、避免帶著壓力與焦慮上床等[24]。病人應(yīng)提高自律性以保證健康教育的實施,同時病人應(yīng)有家人支持共創(chuàng)良好的睡眠環(huán)境。

3.5 常用于倒班睡眠障礙性失眠的藥物

褪黑素治療倒班睡眠障礙,倒班人員暴露于夜班照明環(huán)境下會影響正常的晝夜節(jié)律,抑制褪黑素的分泌,并導(dǎo)致職業(yè)性睡眠剝奪。一般情況下,褪黑素在晚上00:00～04:00分泌達(dá)高峰,夜班工作受照明影響會抑制夜間褪黑素的分泌,但是不會相應(yīng)增加白天褪黑素的分泌[25]。針對褪黑素在人體內(nèi)分泌時間特點(diǎn),可通過策略性應(yīng)用褪黑素治療晝夜節(jié)律睡眠障礙[16]。策略性褪黑素給藥劑量為0.5～10.0 mg,首選在就寢時間前1 h給藥[14]。

3.6 可用于倒班睡眠障礙性失眠的中醫(yī)藥類干預(yù)措施

中藥大多數(shù)是植物成分,對人身體副作用較小,藥物依賴性較低;常用的中醫(yī)治療方法,如針灸、中藥足浴等,均可通過調(diào)理身體機(jī)能,提高睡眠質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn),心脾兩虛病人可應(yīng)用歸脾湯,對夜班護(hù)士進(jìn)行8周治療,能有效改善睡眠障礙,有助于保障護(hù)理工作質(zhì)量及病人安全[26];針灸治療可選用百會、足三里、中脘、豐隆、胃俞、脾俞等穴[27],通過電針療法、毫針療法等調(diào)節(jié)人體5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)來治療失眠;中藥足浴可選用威靈仙30 g、雞血藤30 g等,加水5 L水煎煮約1 h,濾出中藥渣,當(dāng)中藥涼到可以放入腳時,令病人伸入雙腳,浸泡15 min后按摩15～30 min,每天1次,1周后改為隔日1次或每周2次,10次為1個療程[28]。

3.7 其他可用于倒班睡眠障礙性失眠的治療方法

對倒班睡眠障礙的治療,在臨床中還常用物理療法如經(jīng)顱磁刺激療法、芳香療法等,但由于均缺乏大樣本隨機(jī)對照研究,證據(jù)質(zhì)量低,只能作為補(bǔ)充替代治療[29]。經(jīng)顱磁刺激以大腦雙側(cè)輔助運(yùn)動區(qū)、左側(cè)顳上回、前額葉外側(cè)區(qū)作為首選腦靶標(biāo)治療慢性失眠[30]。有研究對新型冠狀病毒感染疫情下醫(yī)護(hù)人員失眠睡眠障礙人員進(jìn)行治療,治療時取坐位或半臥位,選取右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)作為刺激部位,采用1 Hz 的低頻刺激、80%的運(yùn)動閾值水平,每次治療刺激時間25 s,間歇時間3 s,總脈沖數(shù)1 080次,每日1次,連續(xù)治療10 d,發(fā)現(xiàn)可有效改善病人的焦慮及失眠癥狀[31]。芳香療法是運(yùn)用一些植物精油通過香薰方式,緩解病人情緒,使其更快地進(jìn)入睡眠狀態(tài),并可改善情緒狀態(tài)和提高記憶力[32]。

4 小結(jié)

本研究通過系統(tǒng)檢索、篩選、評價睡眠障礙性失眠相關(guān)指南,對指南推薦意見進(jìn)行翻譯、審校、綜合、遴選后獲得適合護(hù)士倒班睡眠障礙性失眠的11條診療相關(guān)推薦意見,有利于倒班護(hù)士倒班睡眠障礙性失眠早發(fā)現(xiàn)、早治療,促進(jìn)護(hù)士職業(yè)健康。