專科護(hù)士引領(lǐng)的路徑式個(gè)案管理在老年腦卒中病人疾病管理中的應(yīng)用

張亞琴,方 杰,沈冠男,周 潔,查曉靜,朱銀偉,張心知

蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院/常熟市第一人民醫(yī)院,江蘇215500

腦卒中是由于腦血管病變引起的神經(jīng)功能性疾病,腦卒中不僅導(dǎo)致病人軀體功能障礙,而且會(huì)影響病人心理狀態(tài)及社會(huì)功能,嚴(yán)重降低病人生活質(zhì)量[1]。腦卒中病人預(yù)后差,大部分存活病人存在不同程度的后遺癥,其中運(yùn)動(dòng)障礙及認(rèn)知障礙為較常見(jiàn)的后遺癥,給病人日常生活造成較大的影響[2]。目前,我國(guó)絕大部分腦卒中病人出院后需在社區(qū)或家庭中繼續(xù)接受康復(fù)護(hù)理,以確保后續(xù)生活質(zhì)量得到較理想的改善[3]。既往腦卒中病人出院后為了確保病人居家康復(fù)效果,通常由社區(qū)護(hù)士對(duì)病人實(shí)施延續(xù)護(hù)理,然而隨訪護(hù)理缺乏針對(duì)性,并不能有效調(diào)動(dòng)病人參與疾病管理的積極性,導(dǎo)致病人自我管理能力缺乏,影響病人康復(fù)效果[4]。護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理模式要求護(hù)士成為團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者,以提高病人自護(hù)能力為基礎(chǔ),通過(guò)引導(dǎo)病人共同參與目標(biāo)的管理及設(shè)置,讓病人獲得疾病管理的直接性經(jīng)驗(yàn),從而提高病人自我護(hù)理能力[5]。既往研究指出,對(duì)腦卒中病人實(shí)施?？谱o(hù)士引領(lǐng)的路徑式個(gè)案管理能有效提高病人的自我管理效能,改善其生活質(zhì)量[6]。然而關(guān)于該護(hù)理模式在腦卒中病人中的應(yīng)用目前尚缺乏相關(guān)報(bào)告,因此本研究將探討?？谱o(hù)士引領(lǐng)的路徑式個(gè)案管理在老年腦卒中病人疾病管理中的應(yīng)用,旨在為腦卒中病人疾病管理提供指導(dǎo),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

2020年1月—2021年12月選取在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的120例老年腦卒中病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第六屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議對(duì)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];2)經(jīng)腦部核磁共振檢查(MRI)或CT明確病灶;3)年齡>60歲;4)病人處于疾病穩(wěn)定期,出院后選擇居家康復(fù);5)病人對(duì)本研究?jī)?nèi)容了解,依從性良好,能積極配合護(hù)理工作開(kāi)展。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并嚴(yán)重精神障礙或認(rèn)知障礙;2)完全性失語(yǔ)或失能病人;3)合并多器官功能衰竭。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將病人分為觀察組及對(duì)照組,每組60例。觀察組:男38例,女22例;年齡61～75(64.52±2.12)歲;病程10～25(16.58±2.78)d;腦梗死38例,腦出血22例;小學(xué)44例,初中14例,中專及以上2例。對(duì)照組:男36例,女24例;年齡61～75(65.02±2.30)歲;病程10～24(16.89±2.55)d;腦梗死36例,腦出血24例;小學(xué) 42例,初中16例,中專及以上2例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

住院期間由責(zé)任護(hù)士依照腦卒中病人常規(guī)護(hù)理方案對(duì)病人開(kāi)展護(hù)理,出院前3 d由責(zé)任護(hù)士對(duì)病人及其家屬行居家健康護(hù)理指導(dǎo),內(nèi)容包括腦卒中發(fā)病機(jī)制、飲食管理、用藥指導(dǎo)、危險(xiǎn)因素預(yù)防、運(yùn)動(dòng)管理等。病人出院時(shí)告知其相關(guān)注意事項(xiàng)及就診時(shí)間,出院后對(duì)病人進(jìn)行電話隨訪,每2周1次,隨訪內(nèi)容包括用藥效果、居家康復(fù)情況反饋及滿意度。

1.2.2 觀察組

由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的2名神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)士一對(duì)一評(píng)估病人情況,制定針對(duì)性干預(yù)方案,由神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)士為病人實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理,干預(yù)周期為12周,本模式包括跨理論模式和健康決策模式兩部分。實(shí)施框架為:1)神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)士主導(dǎo)完成健康教育工作,為病人構(gòu)建健康意識(shí)和健康行為,鼓勵(lì)病人積極參與自身疾病管理,專科護(hù)士融入病人的日常管理中;2)幫助腦卒中病人識(shí)別健康行為的障礙,并糾正錯(cuò)誤行為;3)為腦卒中病人制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃并監(jiān)督病人的運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為;4)增強(qiáng)對(duì)腦卒中病人的心理干預(yù)和社會(huì)支持,腦卒中病人康復(fù)時(shí)間長(zhǎng),病人可采取居家治療即可,為方便各項(xiàng)護(hù)理措施順利進(jìn)行。

1.2.2.1 干預(yù)的第1階段(初次到三級(jí)醫(yī)院就診)

神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)士需要以訪談的形式讓病人和家屬一起參與評(píng)估病人目前病情進(jìn)展。訪談的具體流程為:1)告知病人和家屬神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)癥狀以及在疾病進(jìn)展過(guò)程中的并發(fā)癥情況。2)了解病人的病情狀況,收集病人的一般資料和病情資料。應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)科自護(hù)行為量表評(píng)估病人的自護(hù)能力,當(dāng)?shù)梅?30分,說(shuō)明病人的自我護(hù)理能力薄弱,需要神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)士特別注意。應(yīng)用痛苦量表對(duì)病人進(jìn)行心理壓力監(jiān)測(cè),了解病人的心理狀態(tài),當(dāng)評(píng)分>30分,說(shuō)明病人目前存在較大的心理壓力,?？谱o(hù)士需要對(duì)病人實(shí)施一對(duì)一情緒干預(yù),為病人排解心中的苦悶,以舒緩焦慮、抑郁的情緒。應(yīng)用社會(huì)支持量表評(píng)價(jià)病人當(dāng)前社會(huì)支持水平。對(duì)于社會(huì)支持水平低的病人,需要邀請(qǐng)病人家屬一起參與到健康教育的環(huán)節(jié)中,讓病人意識(shí)到多陪伴和鼓勵(lì)病人的重要性,在后期的各項(xiàng)治療和護(hù)理中,護(hù)士需要始終關(guān)注病人的家庭支持和社會(huì)支持情況,使病人的社會(huì)與家庭支持水平處在較為理想的狀態(tài)。

1.2.2.2 干預(yù)的第2階段(干預(yù)第1周～第6周)

由神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生1名、?？谱o(hù)士2名、康復(fù)科醫(yī)生1名、心理醫(yī)生1名及營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生1名組成多科學(xué)干預(yù)團(tuán)隊(duì)對(duì)病人實(shí)施干預(yù),由團(tuán)隊(duì)成員引導(dǎo)病人共同參與制定干預(yù)目標(biāo)與干預(yù)計(jì)劃。1)飲食計(jì)劃。為病人計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI),計(jì)算病人身體所需的三大營(yíng)養(yǎng)素并通過(guò)食物交換法確定病人每餐所需的食物量。了解病人的日常飲食偏好口味,為病人推薦個(gè)性化食譜,多推薦富含 鈣、磷的食物。要求病人保持健康的生活習(xí)慣,戒煙戒酒,保持規(guī)律的作息時(shí)間。2)運(yùn)動(dòng)鍛煉管理。專科護(hù)士需要參考美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(American Diabetes Association,ADA)運(yùn)動(dòng)指南為病人制定運(yùn)動(dòng)鍛煉管理計(jì)劃,要求病人每周有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間不得低于150 min,每天進(jìn)行30 min的抗阻訓(xùn)練。具體運(yùn)動(dòng)形式需要以病人的性別、年齡、個(gè)人興趣為基礎(chǔ)進(jìn)行科學(xué)安排和設(shè)計(jì),向病人強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)的重要作用,讓病人循序漸進(jìn)地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。在第1周,病人運(yùn)動(dòng)后需要進(jìn)行脈搏監(jiān)測(cè),了解不同運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)病人的影響,有氧運(yùn)動(dòng)選擇慢跑、散步、太極,這些運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度中等,對(duì)病人脈搏影響較小。抗阻運(yùn)動(dòng)需要神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)士通過(guò)Borg疲勞評(píng)分量表制定的主觀疲勞指數(shù)(Protection Level Eraluation,PLE)系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)控,本系統(tǒng)總分為6～20分,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度控制在12～16 min能夠避免運(yùn)動(dòng)性損傷。1周后,專科護(hù)士可以對(duì)病人的運(yùn)動(dòng)頻率和強(qiáng)度形成更加準(zhǔn)確的評(píng)估,并為病人更加科學(xué)地制定和調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案。3)用藥管理。強(qiáng)調(diào)病人自我管理的重要性,需要提高病人服藥自我管理的能力。若病人需要同時(shí)口服兩種或以上藥物時(shí),?？谱o(hù)士必須了解病人所用藥物的具體類型,為病人準(zhǔn)確標(biāo)注用藥時(shí)間和用藥劑量,同時(shí)用手機(jī)為病人設(shè)置用藥鬧鐘提示,并采用便簽寫(xiě)下詳細(xì)的用藥步驟,以提高病人用藥依從性及增強(qiáng)病人合理用藥意識(shí)。對(duì)于年齡≥70歲的病人,由于記憶力較差,需要使用圖片實(shí)例法教病人相關(guān)用藥知識(shí),為病人制作服藥卡片,提高病人的服藥依從性。4)認(rèn)知行為訓(xùn)練管理。指導(dǎo)病人居家期間進(jìn)行記憶力訓(xùn)練、計(jì)算力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、語(yǔ)言功能訓(xùn)練等,記憶力訓(xùn)練可通過(guò)讓病人背誦相關(guān)文章或復(fù)述某個(gè)故事的方式提高病人記憶力;計(jì)算能力通過(guò)運(yùn)算法的方式進(jìn)行訓(xùn)練;注意力可讓病人通過(guò)做手工的形式進(jìn)行訓(xùn)練,如指導(dǎo)病人折紙;語(yǔ)言功能訓(xùn)練通過(guò)鼓勵(lì)病人與他人進(jìn)行交流。結(jié)合第1階段評(píng)估結(jié)果,對(duì)腦卒中病人開(kāi)展個(gè)性化隨訪,隨訪方式采取電話、門(mén)診、微信等方式即可,詢問(wèn)病人對(duì)健康行為習(xí)慣的執(zhí)行情況,幫助病人分析在自我管理行為中的不當(dāng)之處,并詢問(wèn)病人是否遇到了一定的困難和問(wèn)題,及時(shí)為病人解決問(wèn)題。第2階段干預(yù)中,神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)士需要保證每周2次電話隨訪,對(duì)病人的飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知管理進(jìn)行整體把控,尤其是對(duì)于自我護(hù)理管理能力較差的病人,必須繼續(xù)糾正其錯(cuò)誤不當(dāng)?shù)男袨?強(qiáng)化健康教育的力度,提高病人護(hù)理能力。

1.2.2.3 干預(yù)的第3階段(干預(yù)的第7周～第11周)

神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)士需要采用同伴教育的方式對(duì)病人進(jìn)行管理,邀請(qǐng)康復(fù)效果理想的腦卒中病人與本次研究入組病人一起參與座談交流會(huì),向本次研究入組病人說(shuō)明自我管理的心得體會(huì),用實(shí)際情況和親身經(jīng)歷為病人提供充分的社會(huì)和同伴支持。以小組形式開(kāi)展同伴支持,同伴教育者為核心,與其他病人共同交流討論,相互答疑。這一階段的管理需要病人家屬共同參與,并結(jié)合前兩個(gè)階段的評(píng)估結(jié)果對(duì)病人的自我護(hù)理能力進(jìn)行再次評(píng)估,適當(dāng)調(diào)整干預(yù)措施。

1.2.2.4 干預(yù)的第4階段(第12周)

由神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)士對(duì)腦卒中病人進(jìn)行最后的效果評(píng)價(jià)與隨訪,具體內(nèi)容為腦卒中病人自我管理能力水平評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)

由2名神經(jīng)內(nèi)科專科護(hù)士評(píng)估病人干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月時(shí)自我護(hù)理能力、預(yù)后及生活質(zhì)量改善情況。1)自我護(hù)理能力:采用自我護(hù)理能力量表(ESCA)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià),量表包括健康知識(shí)水平(17個(gè)條目)、自我護(hù)理技能(12個(gè)條目)、自我概念(8個(gè)條目)、自我護(hù)理責(zé)任感(6個(gè)條目),共4個(gè)維度,合計(jì)43個(gè)條目,每個(gè)條目采用0～4級(jí)評(píng)分,總分為0～172分,評(píng)分越高說(shuō)明病人自我護(hù)理水平越高,量表Cronbach′s α系數(shù)為0.842～0.892,效度系數(shù)為0.852～0.936,提示量表信效度理想。2)運(yùn)動(dòng)功能:應(yīng)用Fugl-Meyer評(píng)分法(FMA)[9]進(jìn)行評(píng)價(jià),包括上肢功能(0～64分)和下肢功能(0～36分),總評(píng)分0～100分,評(píng)分越高說(shuō)明病人運(yùn)動(dòng)功能越理想。3)認(rèn)知功能:采用蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表(MoCA)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià),MoCA總評(píng)分0～30分,>26分為病人認(rèn)知功能良好。4)生活質(zhì)量:采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)[11]進(jìn)行評(píng)價(jià),量表包括家庭角色(3個(gè)條目)、精力(3個(gè)條目)、個(gè)性(3個(gè)條目)、視力(3個(gè)條目)、思維(3個(gè)條目)、工作/勞動(dòng)(3個(gè)條目)、語(yǔ)言(5個(gè)條目)、情緒(5個(gè)條目)、上肢功能(5個(gè)條目)、自理能力(5個(gè)條目)、社會(huì)角色(5個(gè)條目)、活動(dòng)能力(6個(gè)條目)12個(gè)維度,共49個(gè)條目,每個(gè)條目依次計(jì)分為1～5分,總分為49～245分,分值越高說(shuō)明病人生活質(zhì)量水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能評(píng)分比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能評(píng)分比較 單位:分

2.2 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力評(píng)分比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力評(píng)分比較 單位:分

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位:分

3 討論

3.1 ?？谱o(hù)士引領(lǐng)的路徑式個(gè)案管理可提高老年腦卒中病人自護(hù)能力

自護(hù)能力是指病人為了維持自身健康而采取的積極行為,腦卒中病人自護(hù)能力水平可直接影響病人預(yù)后,因此提高腦卒中病人自我管理能力對(duì)促進(jìn)病人預(yù)后,提高病人生活質(zhì)量具有積極的意義[12]。然而,常規(guī)健康教育由于教育模式單一,內(nèi)容不全面,隨著時(shí)間推移,病人容易遺忘健康教育內(nèi)容,導(dǎo)致病人自護(hù)能力偏低[13]。目前,臨床更傾向引導(dǎo)病人參與到健康教育和目標(biāo)制定的過(guò)程中,通過(guò)讓病人參與疾病管理相關(guān)目標(biāo)及內(nèi)容的制定,從而激發(fā)病人參與疾病管理積極性,提高病人自護(hù)能力[14]。本研究對(duì)老年腦卒中病人實(shí)施專科護(hù)士引領(lǐng)的路徑式個(gè)案管理,結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后自護(hù)能力總分及相關(guān)維度評(píng)分較對(duì)照組提高(P<0.05),說(shuō)明?？谱o(hù)士引領(lǐng)的路徑式個(gè)案管理可提高老年腦卒中病人自護(hù)能力。分析可能由于以護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理讓護(hù)士和病人一起制定管理目標(biāo),使病人意識(shí)到自身行為對(duì)疾病改善的重要性,使病人主動(dòng)參與疾病管理之中,強(qiáng)化了病人的自我管理意識(shí)[15]。另外,通過(guò)隨訪和考核,可以了解病人對(duì)健康行為的執(zhí)行情況,對(duì)于效果不理想的病人及時(shí)進(jìn)行督促,進(jìn)一步改善了病人的自我管理行為[16]。在此過(guò)程中,病人家屬始終陪伴、鼓勵(lì)病人,既能夠監(jiān)督病人的健康行為,也能夠?yàn)椴∪颂峁┘彝ヅc社會(huì)支持,使病人保持積極的心態(tài),提高對(duì)健康行為的執(zhí)行力度[17]。

3.2 ?？谱o(hù)士引領(lǐng)的路徑式個(gè)案管理可提高老年腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能

由于腦卒中病人大部分存在運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能障礙,導(dǎo)致病人日常生活受限,從而影響病人生活質(zhì)量。在腦卒中病人出院后對(duì)其加強(qiáng)健康管理可提高病人參與運(yùn)動(dòng)功能鍛煉及認(rèn)知功能鍛煉的積極性,有助于運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能改善[18]。本研究對(duì)腦卒中病人實(shí)施?？谱o(hù)士引領(lǐng)的路徑式個(gè)案管理,結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后組FMA評(píng)分、MOCA評(píng)分較對(duì)照組提高(P<0.05),說(shuō)明?？谱o(hù)士引領(lǐng)的路徑式個(gè)案管理可提高老年腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能。分析可能由于以專科護(hù)士引領(lǐng)的路徑式個(gè)案管理模式干預(yù)過(guò)程中,?？谱o(hù)士通過(guò)與老年腦卒中病人進(jìn)行面對(duì)面交談、隨訪等方式更好地了解病人出院后疾病管理過(guò)程中存在的問(wèn)題,不斷根據(jù)病人需求調(diào)整干預(yù)方案,最大限度提高了病人疾病管理能力,有效改善了病人認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)功能[19]。

3.3 ?？谱o(hù)士引領(lǐng)的路徑式個(gè)案管理可提高老年腦卒中病人生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示,觀察組病人干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分較對(duì)照組提高(P<0.05),說(shuō)明專科護(hù)士引領(lǐng)的路徑式個(gè)案管理可提高老年腦卒中病人生活質(zhì)量。這是因?yàn)樵谝宰o(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理模式下,病人接受了更加詳細(xì)的腦卒中專業(yè)知識(shí)教育,對(duì)腦卒中知識(shí)的管理水平增強(qiáng),這使得病人在面對(duì)疾病時(shí),更加自如,更有信心應(yīng)對(duì)和解決,提高病人參與疾病管理的信心[20]。此外,以護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理模式開(kāi)展了同伴教育支持和家屬情感支持,這能夠進(jìn)一步增強(qiáng)病人應(yīng)對(duì)疾病的信心,提高病人參與疾病管理的能力,有助于病人遠(yuǎn)期康復(fù),從而改善其生活質(zhì)量[21]。

4 小結(jié)

?？谱o(hù)士引領(lǐng)的路徑式個(gè)案管理能有效提高老年腦卒中病人自我管理能力,有助于病人運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能提升,從而改善病人生活質(zhì)量。但本研究也存在一定的不足之處,如納入的老年病例均由本院神經(jīng)內(nèi)科提供,缺乏大樣本取樣,導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏頗,在日后研究中需要擴(kuò)大取樣范圍進(jìn)一步探討。