尚 偉，邱先狄，楊 松，徐中林，張曉良

（重慶市第九人民醫(yī)院，重慶 400700）

Kounis 綜合征患者在出現(xiàn)過敏反應(yīng)的同時(shí)或之后會(huì)出現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈（簡(jiǎn)稱冠脈）綜合征的臨床表現(xiàn)［1］。由于表現(xiàn)多種多樣，臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致很多病例漏診和誤診。在此，介紹我院心內(nèi)科收治的1例50 歲男性Kounis 綜合征（Ⅱ型）患者的病情及診治情況，旨在為臨床正確判斷和處理該不良反應(yīng)提供一定參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 入院時(shí)情況

患者，男，50歲，體質(zhì)量31.3 kg，于2021年7月21日17：00 因“反復(fù)胸痛1+周”入院。入院1 周前，患者反復(fù)出現(xiàn)胸骨后疼痛，其發(fā)作與活動(dòng)無(wú)關(guān)，且可見于靜息狀態(tài)，每次約持續(xù)0.5 h，偶伴喉部、口腔牽扯性疼痛。既往有2型糖尿病病史；河蝦過敏史；長(zhǎng)期吸煙史。入院后首次（17：07）心電圖示竇性心律。初步考慮診斷“非ST 段抬高性急性冠脈綜合征”，對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)分。GRACE 評(píng)分為90分（未計(jì)算血肌酐水平），TIMI評(píng)分為2 分（未行心臟標(biāo)志物檢查）；均提示為低危?；颊邿o(wú)胸悶、胸痛、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心力衰竭等情況。與患者及其家屬溝通，獲其同意后暫時(shí)先行冠脈CT 血管造影（CTA）檢查。期間詢問，患者否認(rèn)近期使用過二甲雙胍，也否認(rèn)既往使用過造影劑。

1.2 急救過程

17：15 患者至放射科，靜脈注射對(duì)比劑碘普羅胺注射液（優(yōu)維顯370，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180043，規(guī)格為每支100 mL∶76.89 g）50 mL，順利行冠脈CTA 檢查。17：40 檢查結(jié)束，返回病房。17：50患者出現(xiàn)面部、頸部、胸部、上肢皮膚潮紅、腫脹，伴意識(shí)模糊及胸痛。測(cè)血壓（BP）80 / 50 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），心率（HR）130 次/ 分，脈搏氧飽和度（SpO2）90%，無(wú)喉頭水腫，心肺聽診未見異常。17：55考慮發(fā)生過敏反應(yīng)，立即予腎上腺素0.5 mg肌肉注射、地塞米松10 mg 靜脈注射、多巴胺泵入、大量補(bǔ)液、吸氧等處理。18：05 患者BP 升至130/80 mmHg，HR 100 次/ 分，SpO297%～98%；患者皮膚紅腫逐漸消退、意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，但胸痛未緩解。期間心電圖提示Ⅱ?qū)?lián)ST 段較前明顯改變，表現(xiàn)為弓背向上型抬高，且持續(xù)存在。復(fù)查心電圖仍為竇性心律，ST 段在Ⅱ，Ⅲ，aVF，V4，V5，V6 導(dǎo)聯(lián)呈弓背向上型抬高2～3 mm，在V1-V3 導(dǎo)聯(lián)呈水平型及下垂型壓低1～2 mm（圖1 A）。18：20 懷疑變異性心絞痛，先后給予硝酸甘油片1 片含服，ST 段未見變化，胸痛未見緩解。18：30 靜脈滴注硝酸甘油，加服地爾硫（90 mg），ST 段未見變化，胸痛未見緩解。期間床旁心肌肌鈣蛋白I（cTnI）2.01 ng/ mL（正常參考值＜0.3 ng/mL）。考慮診斷為“急性下壁、前側(cè)壁ST 段抬高性心肌梗死”。結(jié)合患者存在對(duì)比劑嚴(yán)重過敏反應(yīng)，故存在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）禁忌，與患者家屬溝通后，于18：46 開始行急診溶栓治療：阿替普酶1 支（50 mg），用0.9%氯化鈉注射液稀釋后，靜脈注射15 mg（負(fù)荷劑量），后續(xù)30 min內(nèi)以靜脈滴注0.75 mg/kg（50 mg），隨后60 min 靜脈滴注0.5 mg / kg（35 mg）；19：47 溶栓治療結(jié)束。19：40，患者胸痛明顯緩解，全身皮疹逐漸消退，心電圖可見室性心律失常、一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，提示出現(xiàn)再灌注性心律失常。20：54，心電圖提示抬高的ST段較前回落，偶見室性期前收縮，提示溶栓治療有效。期間患者BP 134～148/78～89 mmHg，HR 102～110 次/ 分，SpO298%～99%。期間冠脈CTA檢查示，前降支近段狹窄25%，回旋支遠(yuǎn)段狹窄50%，右冠脈中段狹窄20%（圖2）。21：12 復(fù)查心電圖，提示竇性心律，ST 段在Ⅱ，Ⅲ，aVF，V4，V5，V6導(dǎo)聯(lián)抬高回落1 mm，ST 段在V1 - V3 導(dǎo)聯(lián)無(wú)明顯壓低（圖1 B）。復(fù)查cTnI 33.66 ng/mL。

圖1 患者不同時(shí)期的心電圖Fig.1 ECG of the patient at different periods

圖2 患者冠狀動(dòng)脈CTA圖Fig.2 CTA image of coronary artery in the patient

1.3 后續(xù)治療

7 月22 日01：02 繼續(xù)復(fù)查心電圖，提示竇性心律，ST 段在Ⅱ，Ⅲ，aVF，V4，V5，V6 導(dǎo)聯(lián)無(wú)抬高，在其余導(dǎo)聯(lián)無(wú)明顯改變，已基本正常（圖1 C）。復(fù)查cTnI ＞50 ng/mL。入院1周時(shí)復(fù)查，心電圖完全恢復(fù)正常，cTnI 3.43 ng/mL。期間查血脂示，總膽固醇4.27 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇1.92 mmol/ L、三酰甘油5.43 mmol/ L；D- 二聚體、腦鈉肽（BNP）、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心臟彩超等未見明顯異常；24 h 動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）提示全程基礎(chǔ)心律為竇性心律，平均HR 70 次/分，室性期前收縮560次，未見缺血性ST-T改變。

溶栓后給予患者阿司匹林100 mg（每晚1次）、替格瑞洛90 mg（每日2 次）、瑞舒伐他汀10 mg（每晚1 次）、地爾硫90 mg（每日1 次）、培哚普利4 mg（每日1 次）、低分子肝素5 000 IU（每日2 次）的治療方案（除低分子肝素外均長(zhǎng)期使用。其他長(zhǎng)期用藥還包括恩格列凈10 mg、每日1 次，二甲雙胍格列吡嗪126.25 mg、每日2 次，以及德谷胰島素10 U、每晚1 次）。之后患者未再出現(xiàn)胸悶、胸痛等不適，生命體征平穩(wěn)，于入院1 周時(shí)出院。1 個(gè)月后復(fù)查，一般情況可，日常活動(dòng)不受限，未出現(xiàn)胸痛、心悸等不適癥狀，BP 122/78 mmHg，HR 63 次/分，心肺體格檢查無(wú)異常。

2 討論

Kounis 綜合征最早由Kounis 和Zavras 提出，被定義為過敏反應(yīng)所致急性冠脈綜合征［1-2］。如患者有過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，且心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)具備急性心肌缺血特征，應(yīng)高度懷疑。其診斷主要依靠臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖動(dòng)態(tài)改變及冠脈影像結(jié)果。常分3 種類型：無(wú)冠狀動(dòng)脈疾病型（Ⅰ型，占72.6%），此型患者無(wú)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心病）危險(xiǎn)因素，冠脈基本正常，患者可單純由過敏反應(yīng)引發(fā)冠脈痙攣，心肌損傷標(biāo)志物水平可正?；蛏?；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型（Ⅱ型，占22.3%），患者常有冠心病危險(xiǎn)因素，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，由于過敏反應(yīng)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣斑塊破裂引發(fā)急性冠脈綜合征；冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成型（Ⅲ型，占5.1%），患者既往有冠脈支架植入史，由冠狀動(dòng)脈支架過敏導(dǎo)致支架內(nèi)急性血栓形成，血栓抽吸物組織學(xué)檢查可見嗜酸性粒細(xì)胞（蘇木素- 伊紅染色）和肥大細(xì)胞浸潤(rùn)（吉姆薩染色）［3-5］。

本例患者因反復(fù)胸痛入院，考慮其存在吸煙、肥胖、糖尿病等冠心病危險(xiǎn)因素，為排除冠脈病變，入院后行冠脈CTA檢查?；颊咴谧⑸鋵?duì)比劑碘普羅胺注射液后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)胸痛、意識(shí)喪失、血壓下降、全身皮疹，考慮為造影劑過敏，及時(shí)給予抗過敏、補(bǔ)液、升壓等處理。但患者胸痛未緩解，期間心電圖6個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上型抬高，cTnI水平曲線型升高，考慮合并急性心肌梗死，通過及時(shí)溶栓、雙聯(lián)抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、抗冠脈痙攣等綜合處理后，病情逐漸好轉(zhuǎn)。根據(jù)Kounis 綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，考慮其符合Ⅱ型Kounis綜合征表現(xiàn)。

對(duì)于Kounis 綜合征的治療，目前尚缺乏指南、共識(shí)，其治療建議來源于個(gè)案報(bào)道的經(jīng)驗(yàn)匯總，主要是針對(duì)過敏反應(yīng)和急性冠脈綜合征兩方面，且類型不同，治療方案也不同。Ⅰ型患者經(jīng)單純抗過敏處理可迅速緩解，同時(shí)聯(lián)用硝酸酯類藥物和（或）鈣離子拮抗劑抗痙攣治療后，預(yù)后良好；Ⅱ型和Ⅲ型患者在抗過敏、抗冠脈痙攣的同時(shí)，還要聯(lián)合抗栓、抗凝甚至介入治療才能緩解病情［6-8］。

此外，對(duì)比劑引起過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素尚未完全闡明，文獻(xiàn)中常提到的危險(xiǎn)因素包括：對(duì)比劑的多次使用、使用低滲對(duì)比劑、急性或慢性腎功能不全、糖尿病、過敏體質(zhì)，既往藥物、對(duì)比劑過敏史，女性，以及使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β 受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑等［9］。該患者存在糖尿病、過敏體質(zhì)2個(gè)危險(xiǎn)因素，發(fā)生Kounis綜合征概率較普通患者高。

綜上所述，雖然對(duì)比劑不良反應(yīng)發(fā)生率低，但可能產(chǎn)生非常嚴(yán)重的后果。這就要求醫(yī)務(wù)人員必須重視、警惕和熟悉對(duì)比劑相關(guān)不良反應(yīng)的預(yù)防和處理流程。當(dāng)使用碘對(duì)比劑時(shí)出現(xiàn)過敏反應(yīng)伴急性心肌缺血改變，需快速識(shí)別，同時(shí)考慮Kounis 綜合征的可能；應(yīng)根據(jù)具體情況給予及時(shí)、積極、規(guī)范、綜合的處理，避免給患者造成永久或重大的傷害。