超聲引導(dǎo)下穿刺活檢聯(lián)合超聲造影在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中的價(jià)值

李 靜，潘海洋（通信作者）

（徐州市腫瘤醫(yī)院彩超室 江蘇 徐州 221000）

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見的疾病，因組織異型性的程度差異，可分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)，根據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)不同，治療的方案也存在差異[1]。如甲狀腺惡性結(jié)節(jié)治療不及時(shí)，惡性細(xì)胞存在擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，甚至在某些特定條件下，良性結(jié)節(jié)也存在惡性病變的可能[2]。因此早期診斷和識(shí)別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)對(duì)患者的診療方案以及預(yù)后至關(guān)重要[3]。結(jié)節(jié)組織病理檢查是診斷其性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，但這種診斷方法有創(chuàng)，因此有必要使用一種與金標(biāo)準(zhǔn)具有高度一致性的無創(chuàng)或微創(chuàng)檢查方法。超聲多普勒檢查具有很高的特異性和敏感性，在甲狀腺疾病的診斷中起著重要的作用[4]。超聲造影通過造影劑在血流和組織中的運(yùn)動(dòng)和分布，進(jìn)而將觀察區(qū)域的血流變化和灌注情況呈現(xiàn)出來，與普通超聲檢查相比，超聲造影能在顯微狀態(tài)下檢測(cè)病灶的血流變化，對(duì)鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)有較高的價(jià)值。超聲定位下穿刺活檢可通過微小創(chuàng)口準(zhǔn)確夾取待診斷組織，以微小創(chuàng)傷獲得較準(zhǔn)確的判斷?；诖?，本文回顧性分析了超聲引導(dǎo)下穿刺活檢聯(lián)合超聲造影在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的意義，為臨床的診療提供參考。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021 年1 月—2023 年4 月在徐州市腫瘤醫(yī)院行甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)的80 例患者，其中男22 例，女58 例；年齡25 ～50 歲，平均（36.23±2.25）歲；結(jié)節(jié)直徑0.3 ～2.5 cm，平均（1.23±0.27）cm?；颊呒凹覍倬椴⒑炇鹬橥鈺?。納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查均發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)；②均在術(shù)前行超聲造影檢查及超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；③患者均經(jīng)手術(shù)切除結(jié)節(jié)并完善病理切片檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完善；②合并其他重要臟器功能異常；③存在甲狀腺手術(shù)史、碘131 放射治療史等；④因特殊原因未能配合檢查和治療患者。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理準(zhǔn)則。

1.2 方法

采用彩色多普勒超聲儀（生產(chǎn)企業(yè)：美國(guó)GE，型號(hào)LOGIQE9）操作檢查。調(diào)節(jié)探頭的頻率為（5 ～8） MHz，并根據(jù)患者的具體情況，合理調(diào)整增益強(qiáng)度、探測(cè)深度、TGC 曲線及焦點(diǎn)等參數(shù)。造影劑選擇六氟化硫微泡注射劑，檢查前預(yù)先將造影劑和0.9%氯化鈉溶液融合并產(chǎn)生微泡懸浮劑。檢查操作如下：患者取仰臥位，解開衣領(lǐng)，充分暴露頸部，先使用常規(guī)超聲充分探查甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、大小、數(shù)量、血流情況、鄰近組織回聲等。當(dāng)血流信號(hào)少或無血流信號(hào)時(shí)，分類為Ⅰ型；當(dāng)患者的甲狀腺腺體結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)少或無血流信號(hào)，而周圍血流信號(hào)豐富時(shí)，分類為Ⅱ型。當(dāng)病人甲狀腺內(nèi)部和周圍有豐富的血流信號(hào)時(shí)，可歸類為Ⅲ型?；趯?duì)患者甲狀腺進(jìn)行全面探索的情況下，選擇橫向病變面積最大的位置與最有可能為惡性腫瘤的位置作為超聲造影的觀測(cè)點(diǎn)。然后沿患者肘正中靜脈將配比好的造影劑2.0 mL 注入血管，后予0.9%氯化鈉溶液5 mL 左右作為沖洗劑注入血管，同時(shí)啟動(dòng)超聲儀觀察患者甲狀腺結(jié)節(jié)增強(qiáng)情況。觀察造影劑注射后達(dá)到峰值至退出的過程；所有成像數(shù)據(jù)都存儲(chǔ)在成像工作系統(tǒng)中。

超聲引導(dǎo)下穿刺活檢：選擇橫向病變面積最大的位置與最有可能性為惡性腫瘤的位置作為穿刺點(diǎn)，使用25G 穿刺針對(duì)待檢結(jié)節(jié)進(jìn)行多點(diǎn)穿刺，穿刺后抽吸、涂片，涂片用無水乙醇固定檢驗(yàn)。以上資料收集與處理均由2名以上專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行，意見不一致時(shí)商討決定。

1.3 觀察指標(biāo)

以術(shù)中快速病理切片診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)超聲造影和超聲引導(dǎo)下穿刺活檢良惡性結(jié)節(jié)檢查結(jié)果，比較超聲造影和超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率，分析不同性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影的影像學(xué)特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方式診斷結(jié)果

80 例患者共計(jì)檢出103 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，經(jīng)過術(shù)中快速病理切片診斷證實(shí)28 例患者為惡性（36 個(gè)結(jié)節(jié)），52 例患者為良性（67 個(gè)結(jié)節(jié)）；超聲造影檢查檢出良性結(jié)節(jié)64 個(gè)，惡性結(jié)節(jié)39 個(gè)；超聲引導(dǎo)下穿刺活檢檢出良性結(jié)節(jié)70 個(gè)，惡性結(jié)節(jié)33 個(gè)；聯(lián)合診斷檢出良性結(jié)節(jié)68 個(gè)，惡性結(jié)節(jié)35 個(gè)。見表1 ～表3。

表1 超聲造影結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)比 單位：個(gè)

表2 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢結(jié)果 單位：個(gè)

表3 聯(lián)合檢查診斷結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)比 單位：個(gè)

2.2 不同診斷方式的診斷效能

聯(lián)合檢查靈敏度97.22%、特異度100.00%、準(zhǔn)確率99.03%均高于結(jié)節(jié)穿刺活檢的91.67%、100.00%、97.09%及超聲造影的83.33%、86.57%、85.44%，其中聯(lián)合檢查與結(jié)節(jié)穿刺活檢的特異度、準(zhǔn)確率明顯高于超聲造影（P＜0.05），聯(lián)合檢查與結(jié)節(jié)穿刺活檢各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 不同診斷方式的診斷效能[%（n/m）]

2.3 不同性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)

惡性結(jié)節(jié)和良性結(jié)節(jié)在增強(qiáng)方式、增強(qiáng)程度、邊界清晰、及增強(qiáng)密度超聲造影表現(xiàn)上存在顯著差異（P＜0.01）。見表5。

表5 不同性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)[n（%）]

3 討論

中青年女性是甲狀腺結(jié)節(jié)的主要發(fā)病群體，如果不及時(shí)切除，結(jié)節(jié)的大小和數(shù)目會(huì)進(jìn)一步生長(zhǎng)和增加，繼而壓迫患者的血管、神經(jīng)、食道和氣管，引起患者出現(xiàn)頭頸部血液回流受阻以及呼吸困難等情況[5]，惡性結(jié)節(jié)會(huì)出現(xiàn)浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移，甚至良性結(jié)節(jié)會(huì)進(jìn)展為惡性結(jié)節(jié)。因此，早期診斷辨別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。超聲造影作為臨床常用的影像學(xué)檢查方法，在對(duì)患者進(jìn)行臨床檢查時(shí)，使用造影劑增強(qiáng)血流速率和血流分布的表現(xiàn)，通過增強(qiáng)血管的對(duì)比度來觀察的患者血管分布及血流信息[6]，惡性腫瘤的血管豐富、生長(zhǎng)迅速且難以調(diào)控，因此，超聲造影在良惡性腫瘤的表現(xiàn)具有較大的區(qū)別。與傳統(tǒng)的超聲檢查比較，超聲造影明顯提高了疾病診斷的靈敏度和特異度，同時(shí)患者的疾病診斷準(zhǔn)確率顯著提升。六氟化硫注射劑是目前臨床廣泛使用的造影劑，是一種無放射性、無毒性、低過敏率的低擴(kuò)散、低溶解度的造影[7]。超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢目前被用于各種增生、結(jié)節(jié)、腫瘤性質(zhì)的判斷，在甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷中應(yīng)用極為廣泛，檢查結(jié)果的判斷與操作者的技術(shù)相關(guān)，穿刺手法和穿刺部位的選擇可以直接影響判斷結(jié)果，甚至可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果[8]。超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針活檢可減少損傷血管和神經(jīng)等重要組織，操作直觀準(zhǔn)確，取樣滿意度高，超聲引導(dǎo)下甲狀腺穿刺活檢下對(duì)甲狀腺癌檢出率明顯提高[9-10]。但研究表明，僅使用常規(guī)超聲穿刺活檢可能導(dǎo)致穿刺陽性率下降[11]，與之相比，超聲造影聯(lián)合超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的特異度、靈敏度及診斷準(zhǔn)確性均明顯提高。與常規(guī)超聲檢查不同，超聲造影可真正顯示某些囊性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確外觀及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，另外超聲造影能反映甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)微血流灌注情況，實(shí)時(shí)為穿刺活檢提供更加準(zhǔn)確的引導(dǎo)，優(yōu)化穿刺活檢的準(zhǔn)確性和操作速度。

本文結(jié)果顯示，80 例患者共計(jì)檢出103 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，經(jīng)過術(shù)中快速病理切片診斷證實(shí)28 例患者為惡性（36 個(gè)結(jié)節(jié)），52 例患者為良性（67 個(gè)結(jié)節(jié)）；超聲造影檢查檢出良性結(jié)節(jié)64 個(gè)，惡性結(jié)節(jié)39 個(gè)；超聲引導(dǎo)下穿刺活檢檢出良性結(jié)節(jié)70 個(gè)，惡性結(jié)節(jié)33 個(gè)；聯(lián)合診斷檢出良性結(jié)節(jié)68 個(gè)，惡性結(jié)節(jié)35 個(gè)；聯(lián)合檢查靈敏度97.22、特異度100.00%、準(zhǔn)確率99.03%均高于結(jié)節(jié)穿刺的91.67%、100.00%、97.09%及超聲造影的83.33%、86.57%、85.44%，其中聯(lián)合檢查與結(jié)節(jié)穿刺活檢的特異度、準(zhǔn)確率明顯高于超聲造影（P＜0.05），聯(lián)合檢查與結(jié)節(jié)穿刺活檢各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示聯(lián)合檢查有利于提高檢查結(jié)果的特異度和準(zhǔn)確度，其診斷效能最高。惡性結(jié)節(jié)組和良性結(jié)節(jié)組在增強(qiáng)方式、增強(qiáng)程度、邊界清晰及增強(qiáng)密度超聲造影表現(xiàn)上存在顯著差異（P＜0.01），與楊驍勇、時(shí)新景等[12-13]研究結(jié)果一致?？紤]原因與甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中存在更多的新生血管有關(guān)；另外隨著腫瘤的生長(zhǎng)，部分腫瘤會(huì)因營(yíng)養(yǎng)的供給不足而出現(xiàn)壞死或因腫瘤侵襲血管壁出現(xiàn)血管壁的破裂出血，這也是引起患者超聲造影表現(xiàn)顯著差異的原因[14]。此外甲狀腺惡性腫瘤也會(huì)出現(xiàn)微鈣化灶和神經(jīng)膠質(zhì)集中的特征，也可以解釋甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)征象差異的來源。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢聯(lián)合超聲造影鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性效能較高，值得臨床推廣。