感染性壞死性鞏膜炎的臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素分析△

王穎維 何艷茹 孫董潔 朱燕妮 周 健

感染性鞏膜炎在鞏膜炎中僅占5%～18%[1-2],但它卻是鞏膜炎中預(yù)后較差的一類,對(duì)視功能的影響很大。感染性鞏膜炎的眼部表現(xiàn)在發(fā)病初期與自身免疫性鞏膜炎很相似,常按自身免疫性鞏膜炎進(jìn)行治療,而在眼局部或全身使用糖皮質(zhì)激素后,感染性鞏膜炎會(huì)進(jìn)一步惡化[2-3],一旦出現(xiàn)鞏膜壞死,病情就更復(fù)雜,治療更棘手。因此,在臨床上對(duì)感染性鞏膜炎和自身免疫性鞏膜炎進(jìn)行鑒別,對(duì)感染性鞏膜炎盡早診斷、正確治療至關(guān)重要。本研究中,我們回顧分析了近5年來(lái)在我院診治的感染性壞死性鞏膜炎患者的致病原因、臨床特點(diǎn)以及治療效果,希望對(duì)以鞏膜壞死為主要表現(xiàn)的感染性鞏膜炎的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年5月至2022年5月在空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院眼科診斷并住院治療的感染性鞏膜炎患者32例(32眼),男21例,女11例,年齡23～81(47.32±18.65)歲。對(duì)其中伴鞏膜壞死的感染性鞏膜炎患者7例(7眼)進(jìn)行研究,其余25例(25眼)為非壞死性感染性鞏膜炎,不納入研究中。

1.2 檢查

1.2.1 眼科檢查

7例患者就診、住院治療及門診隨訪時(shí)進(jìn)行視力,眼壓,裂隙燈下眼前節(jié),眼底鏡下眼后節(jié),眼部A/B超(法國(guó)光太)檢查,必要時(shí)行超聲生物顯微鏡(UBM)(法國(guó)光太)、眼前/后節(jié)OCT(德國(guó)海德堡)、視覺(jué)電生理(重慶國(guó)特)檢查。

1.2.2 全身檢查

7例患者就診、住院治療時(shí)根據(jù)病史和眼部檢查結(jié)果,選擇性進(jìn)行血清免疫系列檢查,包括血沉、自身抗體系列、類風(fēng)濕因子、人類白細(xì)胞抗原B27、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、甲狀腺功能;全身感染相關(guān)的檢查,包括乙肝、丙肝、梅毒、HIV、結(jié)核、病毒。其他相關(guān)檢查包括胸部CT、眼眶CT、腹部B超、血常規(guī)、血糖。用以明確是否合并全身感染病變,排除自身免疫性疾病。

1.3 感染性壞死性鞏膜炎納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)眼部檢查明確有鞏膜炎癥且伴有鞏膜壞死灶,并對(duì)鞏膜壞死灶進(jìn)行病變組織涂片、光學(xué)顯微鏡檢查以及病原菌培養(yǎng),有明確的病原菌陽(yáng)性結(jié)果,確診為感染性壞死性鞏膜炎,即可納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有全身感染因素但無(wú)鞏膜壞死灶形成的鞏膜炎;(2)有鞏膜壞死表現(xiàn)但無(wú)病原微生物明確診斷的鞏膜炎;(3)因自身免疫性疾病引起的壞死性鞏膜炎。

1.4 治療

1.4.1 藥物治療原則

對(duì)細(xì)菌感染患者,在沒(méi)有藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)局部使用抗細(xì)菌類藥物,如左氧氟沙星滴眼液,每次1滴,每天6次;加替沙星眼用凝膠,每次1滴,每天4次。全身使用抗細(xì)菌類藥物,如注射用頭孢唑啉鈉靜脈滴注,每次1 g,每天3次,使用3 d。在獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果后,必要時(shí)可改用敏感性較高的抗生素。對(duì)真菌感染患者,局部使用抗真菌類藥物,如氟康唑滴眼液,每次1滴,每天6次;那他霉素眼液,每次1滴,每天6次。全身使用抗真菌類藥物,如氟康唑氯化鈉注射液靜脈滴注,每次100 mL(含氟康唑0.2 g),每天1次,使用3 d后改用伊曲康唑口服,每次0.2 g,每天1次,共3周。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后,可逐漸減少局部用藥的頻次,在眼部無(wú)充血、病灶愈合并穩(wěn)定至少2周后可停用藥物。一般抗細(xì)菌類滴眼液使用2個(gè)月,抗真菌類滴眼液使用3個(gè)月。

1.4.2 手術(shù)治療原則

對(duì)鞏膜壞死灶深度小于1/2鞏膜厚度、壞死范圍不超過(guò)2 mm的膿栓狀病灶,只做局部清創(chuàng)處理;對(duì)鞏膜壞死灶范圍小于2個(gè)象限者,在清創(chuàng)后行鞏膜修補(bǔ)或筋膜填塞結(jié)膜瓣修補(bǔ)術(shù);對(duì)鞏膜壞死灶范圍超過(guò)2個(gè)象限者,在清創(chuàng)后行自體筋膜聯(lián)合唇黏膜修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中將切除的鞏膜病灶區(qū)組織送培養(yǎng)并做藥敏試驗(yàn)。

1.4.3 并發(fā)癥及治療原則

根據(jù)具體并發(fā)癥類型選擇不同治療方案,如對(duì)眼壓升高患者,使用降眼壓滴眼液。對(duì)眼內(nèi)炎患者行玻璃體手術(shù)聯(lián)合玻璃體內(nèi)注藥(如真菌感染時(shí),玻璃體內(nèi)注入1 g·L-1的注射用伏立康唑0.1 mL;細(xì)菌感染時(shí),玻璃體內(nèi)注入10 g·L-1的注射用鹽酸萬(wàn)古霉素0.1 mL)。對(duì)有角膜炎的患者,行角膜清創(chuàng)及抗細(xì)菌或抗真菌等的局部相關(guān)藥物治療等。

1.5 隨訪觀察

在門診隨訪0.5～1.0年,患者復(fù)診時(shí)進(jìn)行視力、眼壓、眼部A/B超、眼前節(jié)及眼底檢查等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

感染性鞏膜炎患者32例中,感染性壞死性鞏膜炎患者7例(21.88%),其余25例為非壞死性感染性鞏膜炎,分別為結(jié)核相關(guān)鞏膜炎12例、病毒相關(guān)鞏膜炎8例以及梅毒相關(guān)鞏膜炎5例。

7例感染性壞死性鞏膜炎患者均為男性,年齡33～81(55.71±17.77)歲,均為單眼發(fā)病,其中右眼5例,左眼2例?；颊邚陌l(fā)病至確診的時(shí)間為8～92(30.57±29.61)d,真菌感染、細(xì)胞感染發(fā)病至確診的時(shí)間分別為(60.50±44.55) d、(13.00±6.88) d。這些患者均不伴全身免疫系統(tǒng)疾病及眼部以外的活動(dòng)性感染,其中2例有高血壓病史。在眼病史中,有眼部手術(shù)史者5例,有眼外傷史者1例,無(wú)特殊病史者1例(表1)。

2.2 眼部臨床表現(xiàn)

7例患者鞏膜感染的病因分別為真菌2例、細(xì)菌4例以及吸吮線蟲1例(表2)。

7例患者均為前部鞏膜的感染性壞死,6例發(fā)生鞏膜壞死、潰瘍,伴有分泌物,1例為鞏膜結(jié)節(jié)狀膿腫。在2例真菌感染性鞏膜炎中,1例發(fā)生在白內(nèi)障術(shù)后,鞏膜壞死潰爛達(dá)2個(gè)象限(圖1A),伴眼內(nèi)炎;1例發(fā)生在眼外傷后,發(fā)病早期局部鞏膜血管擴(kuò)張,隨病程延長(zhǎng)逐漸形成鞏膜膿腫結(jié)節(jié),UBM顯示鞏膜結(jié)節(jié)內(nèi)部為低密度回聲,深層鞏膜的連續(xù)性中斷(圖1B和圖1C)。在4例細(xì)菌感染性鞏膜炎中,局部的結(jié)膜組織溶解,有1處或多處?kù)柲乃罎冊(cè)?并伴有分泌物(圖1D)。在1例吸吮線蟲感染性鞏膜炎中,結(jié)膜囊內(nèi)可見(jiàn)線狀活體成蟲(圖2A和圖2B),前房消失(圖2C),結(jié)膜和鞏膜有多處壞死潰瘍?cè)?圖2D和圖2E),眼部B超檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體炎性混濁(圖2F和圖2G)。

7例感染性壞死性鞏膜炎患者的眼部并發(fā)癥是:前房炎癥反應(yīng)7例、高眼壓3例、眼內(nèi)炎2例、角膜潰瘍2例、滲出性視網(wǎng)膜脫離1例(表3)。

表1 感染性壞死性鞏膜炎患者的基本情況

表2 感染性壞死性鞏膜炎患者的臨床表現(xiàn)

2.3 治療及預(yù)后

7例感染性壞死性鞏膜炎患者均有局部或全身糖皮質(zhì)激素類藥物使用史,來(lái)我院就診時(shí),我們根據(jù)患者的臨床表現(xiàn),首先停用糖皮質(zhì)激素。6例患者行鞏膜壞死灶清創(chuàng),其中5例聯(lián)合鞏膜修補(bǔ)術(shù)(2例用結(jié)膜瓣、2例用異體鞏膜以及1例用唇黏膜修補(bǔ))(表3),最終感染控制,病情穩(wěn)定;對(duì)1例眼部吸吮線蟲感染的患者,給予結(jié)膜囊吸吮線蟲取出,使用1 g·L-1安爾碘皮膚黏膜沖洗消毒液沖洗結(jié)膜囊,局部及全身使用抗生素治療,因其未接受眼部手術(shù)治療,在出院3個(gè)月后隨訪時(shí)眼球已萎縮。

7例感染性壞死性鞏膜炎患者中,4例視力恢復(fù)至發(fā)病前視力,1例因原有青光眼視力已喪失,本次治療后視力沒(méi)有變化,2例合并眼內(nèi)炎患者視力喪失。

A:病例1裂隙燈顯微鏡下右眼上方及鼻側(cè)鞏膜真菌感染壞死伴角膜潰瘍;B:病例2裂隙燈顯微鏡下左眼顳側(cè)鞏膜隆起膿腫;C:圖B鞏膜病灶區(qū)的UBM檢查結(jié)果;D:病例6的右眼鼻側(cè)細(xì)菌感染鞏膜壞死。圖1 真菌及細(xì)菌感染性壞死性鞏膜炎的臨床表現(xiàn)

A:裂隙燈顯微鏡下結(jié)膜囊內(nèi)線狀蟲體及周邊角膜潰瘍照片;B:裂隙燈顯微鏡下結(jié)膜表面活體線狀成蟲照片;C:裂隙燈顯微鏡下前房深度照片;D:裂隙燈顯微鏡下結(jié)膜表面灰白色化膿灶;E:裂隙燈顯微鏡下灰白色鞏膜壞死灶伴分泌物;F:玻璃體炎性混濁及球壁連續(xù)性中斷(眼B超);G:脈絡(luò)膜脫離(眼B超)。圖2 病例7吸吮線蟲感染性壞死性鞏膜炎的臨床表現(xiàn)

表3 感染性壞死性鞏膜炎患者的并發(fā)癥及治療、視力預(yù)后情況

3 討論

感染性鞏膜炎的病因多為外傷或結(jié)膜創(chuàng)面感染擴(kuò)散至附近組織如結(jié)膜、角膜、葡萄膜或眶內(nèi)組織等所致,或者感染性炎癥直接蔓延至鞏膜所致。眼外傷時(shí),病原菌可直接被帶入鞏膜引起感染[4]。眼部手術(shù)中或手術(shù)后鞏膜組織的破壞或暴露是引起感染性鞏膜炎的另一個(gè)重要原因[5-6]。感染性鞏膜炎也可作為繼發(fā)性疾病出現(xiàn),由原發(fā)性眼部感染如角膜炎和眼內(nèi)炎通過(guò)持續(xù)傳播所致。長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的患者也是并發(fā)感染性鞏膜炎的特殊人群,包括伴發(fā)免疫系統(tǒng)疾病患者[7]。細(xì)菌和真菌是感染性鞏膜炎最常見(jiàn)的致病微生物[8],其次是病毒、阿米巴等病原體。發(fā)展中國(guó)家的感染性鞏膜炎發(fā)病率高,而且男性的發(fā)病率偏高[9]。

與免疫性鞏膜炎多為雙眼發(fā)病不同,感染性鞏膜炎以單眼發(fā)病為主。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的眼局部疼痛、低視力、黃白色單灶或多灶鞏膜膿腫、鞏膜壞死潰瘍形成、黏液膿性分泌物等時(shí)應(yīng)高度懷疑有鞏膜感染、壞死[10-11]。感染性鞏膜炎潛伏期長(zhǎng)短不一,有研究發(fā)現(xiàn)眼外傷后的感染性鞏膜炎的潛伏期往往較手術(shù)后發(fā)生的鞏膜炎更短,可能是因?yàn)樵谘鄄康钠髻|(zhì)性創(chuàng)傷中,眼表的破壞程度和微生物的負(fù)荷更大[12],但潛伏期不能作為感染存在或不存在的可靠指標(biāo),應(yīng)從患者的病史和臨床檢查中獲取一些細(xì)節(jié),以確定可能的感染信息。

本研究中32例感染性鞏膜炎患者中,7例為感染性壞死性鞏膜炎,均為男性,單眼發(fā)病,其中6例有明確的眼外傷或眼部手術(shù)史,所有患者均排除了全身潛在的誘發(fā)感染因素,因此考慮為外源性感染性鞏膜炎[12]?；颊咦园l(fā)病至病原學(xué)確診的時(shí)間為(30.57±29.61)d,其中真菌感染較細(xì)菌感染的病程更長(zhǎng),這也與致病微生物的毒力影響疾病的進(jìn)程相關(guān)[5]。感染性鞏膜炎病理機(jī)制為病原微生物直接引起組織破壞和由此引發(fā)的局部免疫反應(yīng)。這7例患者均表現(xiàn)為前部鞏膜感染性壞死,其中6例發(fā)生鞏膜壞死、潰瘍,伴有分泌物,1例為鞏膜結(jié)節(jié)狀膿腫。由于感染侵犯深度、累及的組織等不同,眼部的并發(fā)癥不盡相同。7例患者均有前房炎癥反應(yīng),存在不同程度視力下降,2例患者伴發(fā)嚴(yán)重的眼內(nèi)炎而喪失視力。由此可見(jiàn),感染性鞏膜炎可導(dǎo)致嚴(yán)重的眼組織結(jié)構(gòu)損傷及視功能受損。確定感染性鞏膜炎的感染性質(zhì)要依靠相關(guān)病原學(xué)的檢查結(jié)果。

早期控制感染是避免視功能損害、眼球損毀等嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。在治療上應(yīng)首選病原微生物敏感的抗生素,慎用或禁用糖皮質(zhì)激素。Sahu等[13]報(bào)道的17例感染性鞏膜炎患者中,有15例局部使用過(guò)皮質(zhì)類固醇,并認(rèn)為這些患者感染的惡化是由于皮質(zhì)類固醇抑制了溶酶體酶和免疫力。由于免疫反應(yīng)參與感染性鞏膜炎的炎癥過(guò)程[1],對(duì)于是否禁用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑也存在爭(zhēng)議[14]。本研究中7例患者在發(fā)病早期均有局部或全身糖皮質(zhì)激素類藥物使用史,在使用激素的初期,患者的癥狀有減輕,但隨后病情惡化,這就提示鞏膜炎存在感染的因素。另外,因?yàn)榛颊咴缙谑褂眠^(guò)糖皮質(zhì)激素,可能會(huì)升高全血中白細(xì)胞總數(shù),因此不能用此時(shí)的白細(xì)胞總數(shù)作為判斷局部有感染的依據(jù)。

藥物在鞏膜上的穿透性很有限,所以80%的感染性鞏膜炎患者單純使用藥物難以控制病情,需要聯(lián)合清創(chuàng)手術(shù)[9]。感染壞死區(qū)的組織刮除及刮片檢查有助于清除壞死組織和明確診斷,清創(chuàng)后使用藥物可改善抗生素的組織穿透性,縮短病程。當(dāng)徹底切除感染灶后,要根據(jù)組織缺損程度,選擇聯(lián)合羊膜、結(jié)膜或鞏膜移植等方式進(jìn)行組織修補(bǔ),這是治療鞏膜感染重要而有效的方法。在7例患者中,6例患者進(jìn)行了鞏膜壞死區(qū)的清創(chuàng)以及鞏膜修補(bǔ)術(shù),最終鞏膜的感染得以控制。4例患者視力恢復(fù)良好,但合并眼內(nèi)炎的2例患者視功能喪失。有研究提示就診時(shí)視力較差與預(yù)后不良和預(yù)后視力差相關(guān),強(qiáng)調(diào)了早期診治的重要性[5]。1例吸吮線蟲感染的鞏膜炎患者合并眼內(nèi)炎,因患者拒絕手術(shù)治療,故不能明確眼內(nèi)是否存在吸吮線蟲以及是否合并其他感染。吸吮線蟲多寄生于結(jié)膜囊而引起眼表炎癥,也有玻璃體及前房存在蟲體而引起眼內(nèi)炎癥的報(bào)道[15],合并鞏膜壞死的病例罕見(jiàn)。

4 結(jié)論

感染性壞死性鞏膜炎多有明確的誘發(fā)感染的眼病史,以鞏膜潰瘍伴有分泌物為主要的常見(jiàn)體征,如果出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀、包裹性球壁的膿腫時(shí)應(yīng)警惕如真菌等感染的可能。對(duì)壞死灶清創(chuàng)和鞏膜修補(bǔ)是明確診斷和控制感染的有效手段。對(duì)感染性鞏膜炎病因的早期甄別、正確治療有助于防止嚴(yán)重的視功能損害。