加速康復(fù)外科視域下硬膜外自控鎮(zhèn)痛在改善剖宮產(chǎn)術(shù)后患者活動(dòng)性疼痛的效果研究

肖遙,夏蕊,肖丹,鄧雁,裴夢(mèng)婷（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,江西 南昌 330000）

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科常見(jiàn)的術(shù)式之一，是處理異常分娩、拯救產(chǎn)婦與新生兒生命的重要手段。我國(guó)是高剖宮產(chǎn)率國(guó)家，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)50%，并且還呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)[1]。活動(dòng)性疼痛是剖宮產(chǎn)患者術(shù)后常見(jiàn)的癥狀，術(shù)后劇烈的疼痛可影響產(chǎn)婦情緒狀態(tài)和睡眠質(zhì)量，抑制產(chǎn)婦乳汁分泌，不利于母乳喂養(yǎng)[2]。硬膜外自控鎮(zhèn)痛是一種按需、持續(xù)或間斷，由患者自行控制的鎮(zhèn)痛藥物輸入方式，是目前剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要手段，對(duì)于產(chǎn)后鎮(zhèn)痛有良好的效果[3]。加速康復(fù)外科理念是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的、多學(xué)科參與的，以減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)為目的的一種圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，因其臨床應(yīng)用效果顯著，因此在臨床中得到了廣泛應(yīng)用[4-5]。本研究探討了加速康復(fù)外科視域下硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦活動(dòng)性疼痛等方面的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2022年1月-2022年12月收治的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦80例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁?，擬擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)，根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，產(chǎn)婦及家屬自愿參與研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在椎管麻醉禁忌，鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏，前置胎盤，合并精神類疾病，有慢性疼痛史或心腦血管疾病史。應(yīng)用Excel軟件，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡22-41歲，平均年齡（28.15±5.27）歲；孕周36-42周，平均孕周（39.87±1.54）周；體質(zhì)量53-67kg，平均體質(zhì)量（59.74±3.17）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)12例；產(chǎn)婦類型：初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦16例。觀察組產(chǎn)婦年齡22-42歲，平均年齡（29.06±5.11）歲；孕周36-42周，平均孕周（39.48±1.47）周；體質(zhì)量5 2-6 7 k g，平均體質(zhì)量（60.18±3.45）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)13例；產(chǎn)婦類型：初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、體質(zhì)量、ASA分級(jí)及產(chǎn)婦類型等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦均采取子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。

1.2.1 對(duì)照組 產(chǎn)婦術(shù)后采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，采用一次性硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物選用芬太尼（規(guī)格：1mg）+羅比卡因（10ml:100mg）聯(lián)合用藥，比例為2μg/ml芬太尼+0.15%羅比卡因，背景持續(xù)劑量3-5μg/（kg·h），鎖定時(shí)間15min，總劑量0.1-0.2mg/h。

1.2.2 觀察組 采用加速康復(fù)外科視域下的硬膜外自控鎮(zhèn)痛。（1）硬膜外自控鎮(zhèn)痛方法同對(duì)照組。（2）加速康復(fù)外科流程：①術(shù)前教育，進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)相關(guān)知識(shí)宣傳教育，告知加速康復(fù)外科開(kāi)展的意義和作用，針對(duì)情緒緊張的產(chǎn)婦開(kāi)展心理疏導(dǎo)，使其放松精神，配合后續(xù)相關(guān)工作開(kāi)展。②術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)前6h叮囑產(chǎn)婦禁食固體食物，術(shù)前2h可適當(dāng)飲用葡萄糖水，降低術(shù)中補(bǔ)液量，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及減少消化道應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)；此外，術(shù)前30min給予預(yù)防性抗生素可在一定程度上降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。③術(shù)中加速康復(fù)外科理念護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦的體溫護(hù)理工作，因麻醉后產(chǎn)婦血管會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)張，加之術(shù)中腹腔打開(kāi)后會(huì)進(jìn)一步加劇熱量散失，導(dǎo)致出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象，因此，手術(shù)室盡量控制在25℃，術(shù)中補(bǔ)液或沖洗液需先預(yù)熱到37℃，同時(shí)對(duì)產(chǎn)婦非手術(shù)部位加上保溫毯，維持產(chǎn)婦體溫，降低由于低體溫造成的應(yīng)激反應(yīng)。④術(shù)后加速康復(fù)外科理念護(hù)理，疼痛護(hù)理是剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理的重中之重，除采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛外，可采取音樂(lè)療法、注意力轉(zhuǎn)移法、暗示法等，能夠幫助產(chǎn)婦緩解術(shù)后宮縮疼痛；進(jìn)食、飲水方面，術(shù)后4h可安排產(chǎn)婦咀嚼口香糖進(jìn)行“假飼”治療，術(shù)后6h可叮囑產(chǎn)婦飲用少量溫水，能在一定程度上緩解饑餓感，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加速胃腸功能恢復(fù)。⑤早期下床活動(dòng)，在術(shù)后積極鎮(zhèn)痛的情況下，術(shù)后2h幫助產(chǎn)婦進(jìn)行床上翻身，術(shù)后12h拔除尿管，降低泌尿感染風(fēng)險(xiǎn)；之后鼓勵(lì)產(chǎn)婦慢慢嘗試下床活動(dòng)，告知產(chǎn)婦早期下床鍛煉可加速胃腸功能恢復(fù)，減少深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后6h、12h、24h、48h靜息狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)疼痛情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[6]進(jìn)行疼痛評(píng)分，分值范圍0-10分，評(píng)分越高表示疼痛程度越重。②比較兩組產(chǎn)婦術(shù)前24h及術(shù)后48h情緒狀態(tài)變化。采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）與漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[7]對(duì)產(chǎn)婦焦慮與抑郁癥狀進(jìn)行評(píng)分，其中，HAMA量表共包括14條目，HAMD 量表共包括17條目，產(chǎn)婦HAMA評(píng)分或HAMD評(píng)分超過(guò)7分表示存在焦慮或抑郁，評(píng)分越高表示產(chǎn)婦焦慮或抑郁程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用例或百分率（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，組內(nèi)兩兩比較采取配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間兩兩比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)鎮(zhèn)痛效果比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)后6h、12h、24h、48h靜息狀態(tài)VAS評(píng)分均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，術(shù)后6h、12h、24h，觀察組產(chǎn)婦靜息狀態(tài)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦術(shù)后48h靜息狀態(tài)VAS評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；整體分析結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)VAS評(píng)分時(shí)間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)鎮(zhèn)痛效果比較(±s,分)

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)鎮(zhèn)痛效果比較(±s,分)

注：與同組術(shù)后6h比較，aP ＜0.05；與同組術(shù)后12h比較，bP ＜0.05；與同組術(shù)后24h比較，cP＜0.05。

組別例靜息狀態(tài)VAS評(píng)分術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h術(shù)后48h對(duì)照組401.22±0.352.05±0.37a2.98±0.42ab 3.56±0.75abc觀察組400.91±0.301.22±0.35a1.45±0.36ab 3.45±0.68abc t 4.25310.31017.4900.687 P＜0.001＜0.001＜0.0010.494 F組間，P組間5.963/＜0.001 F時(shí)間，P時(shí)間6.867/＜0.001 F交互，P交互7.138/＜0.001

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)鎮(zhèn)痛效果比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)后6h、12h、24h、48h運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，術(shù)后6h、12h、24h，觀察組產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦術(shù)后48h運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；整體分析結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分時(shí)間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)鎮(zhèn)痛效果比較(±s,分)

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)鎮(zhèn)痛效果比較(±s,分)

注：與同組術(shù)后6h比較，aP ＜0.05；與同組術(shù)后12h比較，bP ＜0.05；與同組術(shù)后24h比較，cP＜0.05。

組別例運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h術(shù)后48h對(duì)照組401.65±0.432.89±0.57a3.67±0.79ab 4.15±0.82abc觀察組400.96±0.351.64±0.51a2.21±0.66ab 4.19±0.74abc t 7.87110.3408.9700.229 P＜0.001＜0.001＜0.0010.819 F組間，P組間5.963/＜0.001 F時(shí)間，P時(shí)間6.867/＜0.001 F交互，P交互7.138/＜0.001

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)前24h及術(shù)后48h情緒狀態(tài)評(píng)分比較 術(shù)前24h，兩組產(chǎn)婦HAMA評(píng)分與HAMD評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后48h，兩組產(chǎn)婦HAMA評(píng)分與HAMD評(píng)分均高于術(shù)前24h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組產(chǎn)婦術(shù)后48h HAMA評(píng)分與HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)前24h及術(shù)后48h情緒狀態(tài)評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)前24h及術(shù)后48h情緒狀態(tài)評(píng)分比較(±s,分)

注：與術(shù)前24h比較，aP＜0.05。

組別例HAMA評(píng)分HAMD評(píng)分術(shù)前24h術(shù)后48h術(shù)前24h術(shù)后48h對(duì)照組407.69±1.83 14.55±3.36a 6.58±1.43 15.25±3.42a觀察組407.71±1.66 12.37±3.15a 6.72±1.38 12.67±3.24a t 0.0512.9940.4463.464 P 0.9590.0040.6570.001

3 討論

術(shù)后劇烈疼痛可對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦造成嚴(yán)重影響。因此，對(duì)產(chǎn)婦加強(qiáng)鎮(zhèn)痛干預(yù)勢(shì)在必行。硬膜外自控鎮(zhèn)痛是一種新型鎮(zhèn)痛藥給藥方式，其原理是通過(guò)在硬膜外間隙注入局麻藥，阻滯相應(yīng)傳入神經(jīng)和疼痛刺激信號(hào)的傳導(dǎo)，硬膜外自控鎮(zhèn)痛具有兩方面的作用效果，一方面，可阻斷下丘腦-垂體-腎上腺軸反射，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；另一方面，還可阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，抑制或消除由機(jī)體疼痛刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)[8]。與傳統(tǒng)的肌肉注射鎮(zhèn)痛藥相比，硬膜外自控鎮(zhèn)痛具有諸多明顯優(yōu)點(diǎn)，如：可做到按個(gè)體差異，按需給藥；鎮(zhèn)痛效果好，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；鎮(zhèn)痛藥物的血藥峰濃度較低，呼吸抑制率低，副作用??；可減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)[9-10]。近年來(lái)，硬膜外自控鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛中具有廣泛應(yīng)用。何泳賢[11]的研究表明，硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)于改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛具有顯著的效果。本研究結(jié)果中，對(duì)照組產(chǎn)婦術(shù)后應(yīng)用硬膜外自控鎮(zhèn)痛同樣取得良好鎮(zhèn)痛效果。同上述何泳賢的研究結(jié)果一致。

加速康復(fù)外科理念是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的、多學(xué)科參與的，以減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、緩解術(shù)后疼痛、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)為目的的一種圍術(shù)期優(yōu)化處理措施[12]。本研究在加速康復(fù)外科視域下聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行了干預(yù)。結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦術(shù)后6h、12h、24h、48h靜息狀態(tài)與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但觀察組產(chǎn)婦術(shù)后6h、12h、24h靜息狀態(tài)與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明，相較于單純硬膜外自控鎮(zhèn)痛，采用加速康復(fù)外科視域下硬膜外自控鎮(zhèn)痛在24h內(nèi)可顯著緩解剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛癥狀。同沈莉莉[13-14]等人的相關(guān)報(bào)道一致。分析原因，一方面，通過(guò)芬太尼+羅比卡因的硬膜外自控鎮(zhèn)痛方式給藥，可起到顯著的抑制疼痛效果及由疼痛引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)[15]，另一方面，加速康復(fù)外科中術(shù)前健康指導(dǎo)與心理護(hù)理，術(shù)中保溫可緩解手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，而術(shù)后加速康復(fù)外科理念的疼痛護(hù)理、2h翻身、早期下床活動(dòng)等可促進(jìn)血液循環(huán)，起到一定鎮(zhèn)痛作用[16]。研究表明，不良情緒是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛的重要原因[17]。本研究中，兩組產(chǎn)婦術(shù)后48h HAMA與HAMD評(píng)分均有升高，但觀察組產(chǎn)婦術(shù)后48h HAMA與HAMD評(píng)分明顯低于對(duì)照組。結(jié)果表明，加速康復(fù)外科視域下硬膜外自控鎮(zhèn)痛可有效緩解產(chǎn)婦產(chǎn)后不良情緒。這可能也是觀察組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組的原因之一。

綜上所述，加速康復(fù)外科視域下硬膜外自控鎮(zhèn)痛可有效改善剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦靜止與活動(dòng)性疼痛，緩解產(chǎn)婦術(shù)后焦慮抑郁情緒，臨床應(yīng)用效果滿意，值得推廣。