診療技能直接觀察法在兒科實習生臨床能力培養(yǎng)中的應(yīng)用

勞文芹 張 娜

廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 廣東廣州 510000

醫(yī)學生的臨床能力培養(yǎng)是醫(yī)學教育界普遍關(guān)注的重要問題之一,而適宜的綜合評估反饋體系是醫(yī)學生能力培養(yǎng)的重要一環(huán)。最近在評估系統(tǒng)方面的發(fā)展表明,趨勢是從在筆試中取得一定數(shù)量的分數(shù),轉(zhuǎn)向在臨床環(huán)境中采用標準方法評估臨床表現(xiàn)。選擇一種有效、可靠、可接受和實用的學生評估方法一直是醫(yī)學教師關(guān)心的主要問題。目前國內(nèi)外實踐并驗證了診療技能直接觀察法(direct observation of procedural skills,DOPS)。當習慣性使用形成性評價時,它可以用來評估學生的學習進展和效能的一致性,并為最終考核做準備,這表現(xiàn)了DOPS的獨立性,且無需老師監(jiān)督的練習的適可操作性。由于DOPS具有教育效果好、反饋及時等特點,可用于各級臨床教育。但DOPS的量表的評分標準如何結(jié)合到具體的科室及其特點,并且統(tǒng)一相對應(yīng)的標準,以及找到適合兒科實習生的評估標準是我們急需解決的問題。本研究通過統(tǒng)一的具體化的兒科DOPS的量表的評分標準來分析DOPS 在兒科醫(yī)學生實習教學培訓的效果,探討其在兒科臨床教學中的應(yīng)用及價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機選取2019年12月—2020 年12月在兒科輪轉(zhuǎn)的臨床醫(yī)學專業(yè)的實習生,共60 名。其中男33 例,女27 例;年齡21～23 歲,平均(21.75±1.46)歲。

1.2 方法

帶教老師在學生不知具體測評時間的情況下,對學生入兒科實習第一天、實習第2周以及實習結(jié)束前一周內(nèi)隨機進行3次DOPS 測評,每次測評后針對兒科統(tǒng)一標準化的量表給予學生相應(yīng)的反饋?？己说牟僮魇菋胗變后w格測量。選擇高年資醫(yī)師,定期特定培訓包括制定量表的評分標準細則、具體分值、反饋方式和注意事項等,在考核過程也由特定的老師進行,以保證考核標準和評價尺度的統(tǒng)一。

1.3 觀察指標

DOPS測評有:①對嬰幼兒體格檢查相關(guān)步驟的操作要點熟練程度;②與小兒家屬交流并獲得知情同意;③操作前相關(guān)準備;④執(zhí)行臨床技能的技術(shù)能力;⑤視需要尋求適當幫助;⑥操作后的相關(guān)處置(包括物品的處理及交代注意事項);⑦與家屬溝通的技巧;⑧醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)(人文和安全意識);⑨整體表現(xiàn)。其中每一大項有許多具體的評量項目。所有項目的評量得分1～9分,1～3分為有待加強,4～6分為合乎標準,7～9分為優(yōu)良。6分以上為合格。如過程中無法觀察到該項目的表現(xiàn),則勾選不適用。評估后,帶教教師對學員表現(xiàn)進行約5 min的面對面反饋指導(dǎo),指出優(yōu)點和不足[2]。

1.4 統(tǒng)計學方法。

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行結(jié)果處理: 實驗所得數(shù)據(jù)采用配對2檢驗、t檢驗,確定P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

采用兒科細化準則后的DOPS 對60名實習生的臨床能力進行評價,初次評測指的是兒科實習第一天進行的測評;末次測評指的是在實習結(jié)束前一周進行的測評。初次測評時9 項測評內(nèi)容的合格率均較低。通過DOPS 測評,經(jīng)過帶教老師的講解、了解自己的不足后不斷加強臨床練習,學生的各項測評合格率均顯著提高。通過分析合格率可知,合格率較高的兩項是溝通技巧項和醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)項,而操作前準備項和操作后相關(guān)處置項的合格率最低。見表1。

3 討論

兒科醫(yī)生短缺一直是老生常談的問題,教育部聯(lián)合國家衛(wèi)計委“多措并力助解決兒科醫(yī)生短缺問題”中也提出:“兒科人才培養(yǎng)從本科教育著手抓起,提高臨床思維能力、動手能力、自我學習能力,職業(yè)認同感、人文素養(yǎng),畢業(yè)后能盡快在上級醫(yī)生指導(dǎo)下勝任臨床工作?！苯贻浾搶?dǎo)向使選擇兒科作為職業(yè)的醫(yī)學生越來越少。在醫(yī)學生實習過程中,如何科學高效地提高醫(yī)學生對兒科常見操作的熟練程度和職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)顯得尤為重要。

在醫(yī)學教育里,能力評估系統(tǒng)扮演了重要的角色。它使我們能夠確定學生學習了多少以及是否達到了要求的標準,并且使用通過實際表現(xiàn)進行能力評估的評估方法是被強烈推薦的。多項研究表明,一種評價方法要被廣泛接受,就必須具有有效性、可靠性、可復(fù)制性和實用性,并對學生的學習產(chǎn)生積極的影響。知識和能力評估測試是可靠的考核方法,但表現(xiàn)評估方法更能預(yù)測醫(yī)生未來的實際表現(xiàn)[1-3]。醫(yī)學生在實習過程中需要學習各種技能和更新的知識,以具有臨床能力更好適應(yīng)畢業(yè)后的醫(yī)療工作。傳統(tǒng)的評價方法以傳統(tǒng)的考核為主,檢測學生的專業(yè)知識最終學業(yè)成績,忽視學生的學習過程以及學習中表現(xiàn)出的消極情緒。但“以學生發(fā)展為中心”還應(yīng)包括技能、情感等多方面綜合素養(yǎng)的發(fā)展,傳統(tǒng)的教學考核忽視了對學生這方面的培養(yǎng)[2]。DOPS是一種以學生為中心的自主學習評價方法,它的核心是評估者對操作者的一種直接觀察,并當下即給予評價的一種方法,兼具臨床實踐和臨床教學功能的評價工具。這是在一個真實的患者和真實的情況下,老師通過觀察學生的日常操作,并向?qū)W生提供反饋的評估方法。帶教老師可以直接觀察受訓的學生在患者身上進行相關(guān)的臨床技能操作,使用標準樣式的表格,涵蓋了所有相關(guān)的專業(yè)能力,包括知識、臨床推理、溝通技能、醫(yī)學道德、患者權(quán)利以及執(zhí)行任務(wù)的速度和準確性等9 個相關(guān)項目對該學生的操作進行全方位評估,并立即給予相應(yīng)的反饋,是一種同時具有教學功能的形成性評價工具,能夠更加客觀、全面地評估學生的學習過程[1-3]。通常DOPS需要過程的長度加上20%～30%的過程時間來反饋。Barton JR[2]等表明就成本和實用性而言,DOPS目前已經(jīng)足夠強大,可以接受,并且DOPS被認為是一種有效和可靠的測試,具有預(yù)期的質(zhì)量,使用這種評估方法對臨床技能的學習有重要作用[4]。職場評估領(lǐng)域的研究表明,它是改變學生行為的有力工具。其他研究表明,DOPS是一種有效、可靠的方法來衡量醫(yī)學本科生的程序技能。DOPS可以更好地發(fā)現(xiàn)學生在具體實施過程中的優(yōu)勢和劣勢,通過針對性點評來設(shè)定目標從而提高成績。DOPS 更強調(diào)臨床中真實發(fā)生的醫(yī)療情境。臨床教師通過直接觀察學員對患兒進行操作技能性醫(yī)療處置,從而評估該學員在該技能上的具體能力[5-7]。在大多數(shù)研究中,DOPS的設(shè)計是為了平衡操作技能的整個方面,它不是一成不變的。有時在不同的操作之間會有很大的不同,所以有必要使用特定的評價內(nèi)容來制定適合實際操作的DOPS評分量表。根據(jù)實際工作中進行評估的主要目的是形成性評估,以便向?qū)W生提供反饋。設(shè)計具體的DOPS評分量表將有助于教師向?qū)W生提供更具體的反饋。研究還通過內(nèi)容效度指數(shù)和內(nèi)容效度比來確定DOPS的效度,結(jié)果顯示DOPS的效度是相對可以接受的。此外,在幾項研究中還征求了評估者和參與者對DOPS有效性的意見。大多數(shù)參與者都認可DOPS是有效的。并通過應(yīng)用類間相關(guān)系數(shù)、概化理論、α系數(shù)等方法檢驗DOPS的可靠性[8-10]。與一般的DOPS 測評相比較,本研究的DOPS 測評根據(jù)具體的操作設(shè)計有效可靠的評分量表,優(yōu)勢在于將各項目結(jié)合到兒科實際工作中細化,統(tǒng)一了考核標準和評價尺度,讓學生更好地了解自身的優(yōu)勢和不足。

本研究利用DOPS 測評的9 項評分內(nèi)容對在兒科醫(yī)學生的臨床實習效果進行了評價,發(fā)現(xiàn)溝通技巧項和醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)項合格率最高,而操作前準備項和操作后相關(guān)處置項的合格率最低。其中醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)項應(yīng)用好,充分考慮到安全防護意識項和安撫小兒情緒項是得分提高較為明顯。兒科嬰幼兒體格測量尤其側(cè)重培養(yǎng)學生的人文關(guān)懷精神,因為嬰幼兒不會主動訴說自己的不適,只會哭鬧表達,因此在操作過程中,學生需尤其注意動作的輕柔,并且通過動作輕柔,使嬰幼兒獲得相應(yīng)的舒適感從而可增強學生的職業(yè)滿足感。本研究的DOPS 測評量表強調(diào)了兒科病患的安全防護意識以及人文關(guān)懷精神。如對2歲以下小兒進行在體重秤上進行體重測量時需把手懸空放在小兒上方防止小兒跌倒;眾所周知,小兒對于陌生環(huán)境容易哭鬧,這要求學生在操作過程中需注意安撫小兒情緒。從感性認知,幫助他們根本上滲透職業(yè)情感,增強兒科醫(yī)學生的職業(yè)認同問題。這體現(xiàn)了要求醫(yī)學生在掌握專業(yè)技能的同時又能提高其職業(yè)素養(yǎng),從而全面提高學生綜合臨床能力。這正是細化了評分細則從而引導(dǎo)了學生注意的細節(jié)之處。此外,在日常教學過程中,適當引入思政教育,讓學生建立正確的價值觀,為社會培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞纳鐣髁x接班人。這也是側(cè)面反映了本研究的DOPS測評對于人文關(guān)懷的重視。

操作前準備項的合格率低,主要失分點在于不能確認小兒是否空腹狀態(tài)和確認環(huán)境溫度適宜。主要原因如下:其一,部分學生是剛從在校生轉(zhuǎn)為實習生,對臨床工作環(huán)境較為陌生,在既往的嬰幼兒體格測量練習時的主要關(guān)注點為操作是否正確,而對操作前的準備如小兒的準備有所忽略;其二,鑒于大部分學生既往練習均為小兒模型,而面對真實的小兒及其家屬時有一定的心理緊張影響,未能適應(yīng)真實的醫(yī)療環(huán)境,亦導(dǎo)致操作前準備偏低。經(jīng)過多次DOPS 測評后,教學過程的輕微改變,使學生操作動手的機會大大增加,增強動手能力,學生在實際的參與活動中通過完成評估來建構(gòu)知識,使學習從“要我學”轉(zhuǎn)變“我要學” ,增強了學生學習的主觀能動性和參與學習度。該項目合格率較前有所提高。

而對于操作后相關(guān)處置項得分較低的現(xiàn)象,考慮和學生平時動手時間少,完整做完整個操作的時間亦不多。根據(jù)調(diào)查顯示:臨床醫(yī)學專業(yè)本科生選擇讀研的學生占比 75.3%,第四學年開始,學生大部分時間用于準備考研,不重視本科課程學習,尤其是兒科學課程,學生以機械記憶、背誦知識點為主,大部分學生只是在考試前突擊背書,不重視學習過程,使得學生臨床思維能力、動手能力、自我學習能力不強,畢業(yè)后勝任崗位能力不足。此外,這部分內(nèi)容還需對家長解釋小兒測得的相關(guān)數(shù)據(jù)的解讀,可能是學生對于小兒生長發(fā)育的基礎(chǔ)知識不夠扎實,且其對于小兒常見的發(fā)育里程碑仍存在一定的認識不足。對此,學生應(yīng)該熟悉掌握對小兒生長發(fā)育評估的內(nèi)容和小兒生長發(fā)育的基本特點及其發(fā)展。這也提示我們在接下來的培訓實習中要注意兒科?？菩浴⑻厥庑缘耐瑫r,多維度激發(fā)學生的學習熱情,加強在實習工作中加深基礎(chǔ)知識的學習,從而鞏固教學知識,在學生成績不斷提高的同時也全面發(fā)展個人素質(zhì)。

此外,本研究的DOPS 測評發(fā)現(xiàn)末次測評的其他項合格率均高于初次測評時的合格率(P<0.01),說明在多次使用本研究的DOPS測評后,老師可通過引導(dǎo)學生關(guān)注執(zhí)行該操作所需的基本技能,并使學生獲得結(jié)構(gòu)性的反饋,而測評的目的是為了提高他們的操作能力,并通過得到具體和及時的反饋而不斷精進[11-14]。此外,除了作為一種適用于評價目的的方法外,DOPS還可以用作教育學生和增強學生能力的一種教育工具。花費同樣的練習時間,DOPS可讓學生獲得個體化的結(jié)構(gòu)性的教學反饋,從而提高學生的學習效率[15]。老師通過給予學生針對性的反饋可以使得師生關(guān)系更加和諧,也促進了學生定向性的學習,增強了學生學習的主觀能動性和參與學習度。DOPS評估本身并不能預(yù)測學生下次的表現(xiàn),這需要學生進一步的學習。由于老師每次都會在完成測試的當下給出反饋,可刺激同學反復(fù)練習,為取得更好的表現(xiàn)努力,從而在實習的時候也能有充足的時間進行學習,在實際的參與活動中通過完成學習的任務(wù)來建構(gòu)知識框架,從而為以后接受更專業(yè)的準備工作就緒[16-18]。另外,DOPS評估對象是實習過程中隨機遇到的具體操作,具有很大的挑戰(zhàn)性,這可提高學生的學習熱情,培養(yǎng)學生自主學習能力、臨床思維能力、分析解決問題能力,使學生從本科學習階段就能融入臨床,畢業(yè)后較快勝任崗位[19-20]。但在DOPS實際應(yīng)用中的異質(zhì)性可能被認為是DOPS工具的一個限制,這表明需要進一步培訓評估人員,以便可靠地評價學生表現(xiàn)。并且老師需要在短時間內(nèi)對學生做出針對性的評價,需要對評分內(nèi)容非常熟悉[21]。在本研究中,帶教老師均為高年資住院醫(yī)師級別以上,均進行統(tǒng)一的細分的評分標準培訓,減少異質(zhì)性的產(chǎn)生。另外,本研究選擇了小兒體格測量為DOPS評估內(nèi)容,對大多數(shù)住院患兒適用,易于在日常實習工作中踐行。

綜上所述,兒科作為一個二級臨床學科,因為主要面對的病患為嬰幼兒,甚至是新生兒,與成人學科截然不同,需要醫(yī)生及醫(yī)護人員更加認真細致的態(tài)度、溝通能力和職業(yè)素養(yǎng),因而對臨床醫(yī)師提出更高的要求。DOPS通過糾錯、引導(dǎo)等方式進行面對面交流,即時反饋重難點的掌握情況,可以關(guān)注到每個學生,保障了教學質(zhì)量,促進了學生持續(xù)發(fā)展。本研究中細化評分準則后的DOPS 測評更有利于提升學生的綜合能力、提升教學效果,加強其溝通能力以及職業(yè)素養(yǎng)。這有助于我們在未來為學生設(shè)計結(jié)構(gòu)化的實習計劃,并與適當?shù)脑u估方法相匹配,從而提高我們學生的臨床能力。