左滿芳，李嘉慧，王艷

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，新疆石河子，832000）

我國(guó)糖尿病患病率仍呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，2015至2017 年達(dá)到11.2%，以2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）為主［1］。低體力活動(dòng)水平是中國(guó)糖尿病負(fù)擔(dān)最重要的個(gè)體危險(xiǎn)因素之一［2］。較高水平的體力活動(dòng)有助于糖尿病患者糖化血紅蛋白和空腹血糖的良好控制［3-4］。T2DM 患者的血糖控制和心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)與體力活動(dòng)呈正相關(guān)，體力活動(dòng)可改善其心血管風(fēng)險(xiǎn)狀況［5］。15.20%～48.30% T2DM 患者體力活動(dòng)不足［6-9］，原因包括病程、合并癥等疾病相關(guān)因素，自我效能、焦慮等心理因素及社會(huì)支持因素［10］。慢性病資源利用是指慢性病患者在疾病管理中對(duì)各方面資源支持（包括個(gè)人、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、家人和朋友、鄰里或社區(qū)、媒體政策、相關(guān)組織機(jī)構(gòu)等）的利用情況［11］。本研究中文版慢性病資源調(diào)查問卷（chronic illness resource survey scale， CIRS）適用糖尿病患者，以往的社會(huì)支持量表（social support rating scale，SRSS）僅包含從社會(huì)關(guān)系（家人、朋友、同事等）中獲得的支持，較SRSS，CIRS 更能反映慢性病自我管理得到的社會(huì)支持水平［12］。僅一項(xiàng)研究通過相關(guān)分析表明慢性病資源利用總分及個(gè)人支持、媒體支持和社區(qū)支持維度與休閑體力活動(dòng)活動(dòng)指數(shù)顯著相關(guān)［13］。本研究進(jìn)一步探討T2DM 患者慢病資源利用對(duì)體力活動(dòng)水平的影響，為提高T2DM 患者體力活動(dòng)水平，促進(jìn)血糖控制提供參考和依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取新疆某地區(qū)2 所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的306 例T2DM 患者作為研究對(duì)象。根據(jù)Kendall 樣本含量估計(jì)法，多因素分析中樣本量取研究因素的5～10 倍，本研究采用多因素分析中的影響因素預(yù)計(jì)最多為20 個(gè)。取變量數(shù)的10 倍，估計(jì)最大樣本含量為200 例，考慮到10%～20%的無效應(yīng)答率，樣本量應(yīng)在220～240 例之間，本研究最終收集樣本含量為306 例，滿足樣本量要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》 ［1］ 中T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18 歲；③無嚴(yán)重心腦血管疾病/其他體力活動(dòng)禁忌癥等，可獨(dú)立進(jìn)行體力活動(dòng)；④無嚴(yán)重精神疾患和認(rèn)知功能障礙，能正確理解并回答問題；⑤知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①首次診斷為T2DM、Ⅰ型糖尿病（type1 diabetes mellitus，T1DM）、妊娠糖尿病及其他類型糖尿??；②急性并發(fā)癥的患者。本研究通過本院倫理委員會(huì)的倫理審查（編號(hào)為2019-058-01）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 根據(jù)基礎(chǔ)文獻(xiàn)［7-9］以及咨詢相關(guān)專家自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，其中社會(huì)人口學(xué)資料包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、工作情況、居住狀況、家庭住址等疾病相關(guān)資料包括病程、家族史、治療方式、有無其他慢病、是否合并并發(fā)癥。

1.2.2 國(guó)際體力活動(dòng)問卷（international physical activity questionnaire，IPAQ） 采用陳欽達(dá)等［14］驗(yàn)證的適用于國(guó)內(nèi)T2DM患者體力活動(dòng)水平的中文版《國(guó)際體力活動(dòng)問卷》［15］。體力活動(dòng)情況主要由活動(dòng)類型（工作、家務(wù)、交通、休閑娛樂）和活動(dòng)強(qiáng)度（步行及中等、高強(qiáng)度）構(gòu)成。依次詢問個(gè)體過去7d內(nèi)與工作、交通、家務(wù)和休閑相關(guān)體力活動(dòng)。在每類活動(dòng)中，進(jìn)一步詢問3種不同強(qiáng)度體力活動(dòng)1w的天數(shù)（d/w）以及每天累計(jì)分鐘數(shù)（min/d），僅記錄持續(xù)10 min以上的活動(dòng)。則個(gè)體每周從事某項(xiàng)體力活動(dòng)水平為：該項(xiàng)體力活動(dòng)對(duì)應(yīng)的MET賦值（表1）×每周頻率（d/w）×每天時(shí)間（min/d）。在此基礎(chǔ)上可參照表1中分類計(jì)算每周4種不同類型及總體力活動(dòng)水平，單位為METminute/w。體力活動(dòng)水平按IPAQ體力活動(dòng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)劃分：滿足各類高強(qiáng)度體力活動(dòng)合計(jì)天數(shù)≥3d，且每周總體力活動(dòng)水平≥1500MET-min/w或3種強(qiáng)度體力活動(dòng)合計(jì)天數(shù)≥7 d且每周總體力活動(dòng)水平≥ 3000MET-min/w為高等；滿足每天至少20min的各類高強(qiáng)度體力活動(dòng)，合計(jì)≥3d或每天至少30min的各類中等強(qiáng)度和步行類活動(dòng)，合計(jì)≥5d或3種強(qiáng)度體力活動(dòng)合計(jì)≥5d，且每周總體力活動(dòng)水≥600MET-min/w 為中等；沒有報(bào)告任何活動(dòng)或報(bào)告了一些活動(dòng)，但是尚不滿足上述高等、中等分組標(biāo)準(zhǔn)為不足。本研究該量表Cronbach α系數(shù)為0.72。

表1 IPAQ不同強(qiáng)度體力活動(dòng)MET賦值

1.2.3 慢性病資源調(diào)查量表（chronic illness resource survey scale， CIRS） 采用鐘慧琴［12］翻譯并修改的CIRS評(píng)價(jià)慢性病資源利用情況，該問卷包含6個(gè)維度，19個(gè)條目，分別為個(gè)體應(yīng)對(duì)（條目7、8、9）、媒體和政策（條目14、15、16）、鄰里社區(qū)（條目4、10、11、13、19）、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì) （條目1、2、3）、組織機(jī)構(gòu)（條目12、17、18）、家人和朋友（條目5、6）。問卷采用李克特5點(diǎn)計(jì)分法，從“從來沒有”到“非常多”評(píng)1～5分，總分為每個(gè)條目得分相加，總分19～95分，得分越高表示對(duì)慢性病資源的利用度越大。均分﹤3分代表慢性病資源利用不理想，≥3分代表慢性病資源利用較理想。本研究該量表Cronbach α系數(shù)0.80。

1.3 《中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南》運(yùn)動(dòng)處方推薦量

《中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南》［16］運(yùn)動(dòng)處方推薦量為：中等強(qiáng)度、有氧運(yùn)動(dòng)為主，每周至少3次、每次不低于20min。指南推薦量要求以有氧運(yùn)動(dòng)為主，而IPAQ 問卷中未對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)調(diào)和體現(xiàn)。本研究將《中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南》運(yùn)動(dòng)處方推薦量作為判定T2DM 患者體力活動(dòng)水平的參照，即患者活動(dòng)達(dá)到中等強(qiáng)度、每周運(yùn)動(dòng)≥3次且≥20min/次為運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)［17］。

1.4 資料收集和質(zhì)量控制

嚴(yán)格按照研究對(duì)象的納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)合病歷收集患者不確定的信息，調(diào)查采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，填寫完畢后當(dāng)場(chǎng)檢查核對(duì)問卷填寫的完整性；共發(fā)放問卷310 份，回收有效問卷306 份，有效回收率98.71%。數(shù)據(jù)錄入采用EpiData3.1雙人錄入，設(shè)置合理的選項(xiàng)界值和邏輯檢錯(cuò)項(xiàng)，數(shù)據(jù)錄入完畢后進(jìn)行雙人核對(duì)，有錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)查找原始資料進(jìn)行修正。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，反之采用中位數(shù)（四分位數(shù)）描述，組間比較分別采用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)，采用Logistic 回歸分析分析體力活動(dòng)水平的影響因素，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T2DM患者體力活動(dòng)水平情況

本研究T2DM 患者的總體力活動(dòng)水平為1270（693，2079）MET-min/w，處于中高等水平（18.6%體力活動(dòng)不足，中等及高等體力活動(dòng)水平占81.4%）。4種類型體力活動(dòng)中，體力活動(dòng)水平最大為休閑相關(guān)體力活動(dòng)693（198，1386）MET-min/w，其余依次為交通66（0，462）MET-min/w、家務(wù)0（0，278）MET-min/w、 工作；3 種不同強(qiáng)度的體力活動(dòng)中，以低等強(qiáng)度（步行）為主，各強(qiáng)度體力活動(dòng)每周花費(fèi)的時(shí)間：低等強(qiáng)度是275（158，490）min，中等強(qiáng)度是30（0，140）min，高等強(qiáng)度是0min。34.64%（106/306）達(dá)到《中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南》推薦的運(yùn)動(dòng)處方要求，其中患者活動(dòng)達(dá)到中等強(qiáng)度、每周運(yùn)動(dòng)≥3次有132 例；中等強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥20min/次有130 例。

2.2 T2DM患者慢性病資源利用情況

慢性病資源利用總分均分為（2.83±0.38）分， 32.03%（98/306）的T2DM 患者慢性病資源利用較理想。各維度平均得分由高到低依次為醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)（3.54±0.51）分、個(gè)體應(yīng)對(duì)（3.17±0.54）分、家人和朋友（3.12±0.60）分、媒體和政策（3.08±0.61）分、鄰里或社區(qū)（2.64±0.67）分、組織機(jī)構(gòu)（1.68±0.45）分。

2.3 T2DM患者體力活動(dòng)是否達(dá)標(biāo)的單因素分析

T2DM 患者體力活動(dòng)是否達(dá)標(biāo)單因素分析見表2。由表2 可見，不同性別、年齡、文化程度、工作情況及有無其他慢性病的T2DM 患者體力活動(dòng)達(dá)標(biāo)情況比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），其他項(xiàng)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

表2 T2DM患者體力活動(dòng)是否達(dá)標(biāo)單因素分析［n/%；M（P25～P75）］

2.4 T2DM患者不同慢性病資源利用程度對(duì)其體力活動(dòng)水平的影響

不同慢性病資源利用程度的T2DM 患者體力活動(dòng)水平比較見表3。由表3 可見，T2DM 患者的慢性病資源利用總分及個(gè)體應(yīng)對(duì)、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、家人朋友、鄰里社區(qū)維度的體力活動(dòng)達(dá)標(biāo)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），而媒體政策和組織機(jī)構(gòu)等維度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

2.5 T2DM患者體力活動(dòng)水平影響因素的Logistic回歸分析

以T2DM 患者體力活動(dòng)是否達(dá)標(biāo)為因變量（0=達(dá)到，1=未達(dá)到），將表2 和表3 中P<0.05 的變量（性別、年齡、文化程度、工作情況、有無其他慢性病及慢性病資源利用總分/各維度）設(shè)為自變量并賦值見表4，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，性別和慢性病資源利用總分是T2DM 患者體力活動(dòng)未達(dá)標(biāo)的影響因素（均P<0.05）；進(jìn)一步將慢性病資源利用各維度得分再次進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，個(gè)體應(yīng)對(duì)、鄰里社區(qū)是T2DM 患者體力活動(dòng)未達(dá)標(biāo)的影響因素（均P<0.05），見表5。

3 討論

3.1 T2DM患者體力活動(dòng)達(dá)標(biāo)率有待提高

本研究結(jié)果顯示，34.64%（106/306）達(dá)《中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南》推薦的運(yùn)動(dòng)處方要求，其中患者活動(dòng)達(dá)到中等強(qiáng)度、每周運(yùn)動(dòng)≥3次占43.14%（132/306）；中等強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥20min/次有130 例，占42.48%（130/306）。T2DM 患者體力活動(dòng)水平1270（693，2079）MET-min/week，按照IPAQ 標(biāo)準(zhǔn)總體處于中高等水平，低于彭莉等［8］的研究結(jié)果?？紤]本研究調(diào)查時(shí)間是冬天，石河子冬天極其寒冷，不便開展戶外活動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者冬季適量增加室內(nèi)活動(dòng)。而3 種不同強(qiáng)度的體力活動(dòng)中，以低等強(qiáng)度為主，導(dǎo)致僅34.64%T2DM 患者達(dá)到《中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南》推薦的運(yùn)動(dòng)處方要求?？紤]患者可能是由于文化水平偏低且缺乏體力活動(dòng)相關(guān)知識(shí)，不了解中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)降血糖作用更明顯［16］。因此，醫(yī)務(wù)人員可加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)宣教工作，指導(dǎo)糖尿病患者加強(qiáng)中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，可選擇快走、慢跑、騎自行車、游泳以及全身肌肉都參與活動(dòng)的中等強(qiáng)度的有氧體操（如醫(yī)療體操、健身操、木蘭拳、太極拳）等，還可適當(dāng)選擇娛樂性球類活動(dòng)，如乒乓球、保齡球、羽毛球 等［16，18］。為確保鍛煉安全有效，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度須控制在有效范圍內(nèi)。

3.2 T2DM患者慢性病資源利用現(xiàn)狀不理想

本研究的慢性病資源利用總分為（2.83±0.38）分，67.97% T2DM 患者慢性病資源利用總體狀況不理想。其低于錢艷等［19］對(duì)上海市老年糖尿病患者慢病資源利用調(diào)查得分（3.18±0.78）分，61.65%患者資源利用較理想。分析原因可能與衛(wèi)生資源水平分布差異有關(guān)，石河子相比于上海在醫(yī)護(hù)人員提供的專業(yè)信息支持、醫(yī)療協(xié)助及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等方面存在一定差距。就維度而言，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、個(gè)體應(yīng)對(duì)、家人和朋友、媒體和政策維度達(dá)到理想水平，說明來自醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、家人朋友、自我應(yīng)對(duì)及媒體政策是糖尿病患者疾病管理過程中重要資源，個(gè)體在患病時(shí)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在疾病管理方面提供相應(yīng)知識(shí)和技能指導(dǎo)，患者會(huì)過度依賴親友所給的支持，同時(shí)國(guó)家慢性病政策較為完善。而鄰里和社區(qū)、組織機(jī)構(gòu)維度得分未達(dá)到理想水平。原因如下：糖尿病患者一般不愿意向別人透漏自己的患病信息，病恥感減少他們與同社區(qū)的糖尿病患者的有效交流，無法一起散步或運(yùn)動(dòng)鍛煉。此外，患者可能對(duì)社區(qū)健身設(shè)備、公園等適合運(yùn)動(dòng)的場(chǎng)合利用不夠；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)對(duì)于糖尿病健康知識(shí)的宣傳不到位，進(jìn)一步加強(qiáng)關(guān)于糖尿病管理方面的宣教，開展免費(fèi)的糖尿病知識(shí)講座或健康科普教育，提高社區(qū)T2DM 知信行和自我管理的能力［20］。

3.3 T2DM患者性別、慢性病資源利用（個(gè)體應(yīng)對(duì)、鄰里社區(qū)維度）可促進(jìn)體力活動(dòng)達(dá)標(biāo)

3.3.1 性別 女性T2DM患者體力活動(dòng)水平更易達(dá)標(biāo)，易容等［21］的研究中同樣表明女性糖尿病患者的體力活動(dòng)水平高于男性，原因可能為女性患者自我管理水平較男性高［22］，因此更能堅(jiān)持體力活動(dòng)。但與JANE等［23］對(duì)2型糖尿病患者體力活動(dòng)相關(guān)社會(huì)人口學(xué)因素調(diào)查中顯示男性體力活動(dòng)水平高于女性。本研究中男性患者達(dá)標(biāo)率低于女性患者，需引起當(dāng)?shù)亟】倒芾碚叩年P(guān)注，在對(duì)患者進(jìn)行關(guān)于體力活動(dòng)健康教育時(shí)應(yīng)更關(guān)注男性患者。

3.3.2 慢性病資源利用 T2DM患者慢性病資源利用對(duì)體力活動(dòng)水平具有直接正向影響，即T2DM患者慢性病資源利用越理想，其體力活動(dòng)水平越高。研究表明［13］，體力活動(dòng)與個(gè)人、媒體和社區(qū)支持有關(guān)，注重加強(qiáng)患者對(duì)慢病資源的利用，可改變其生活方式。慢性病資源支持與更好的體力活動(dòng)行為在統(tǒng)計(jì)上顯著相關(guān)，在改善體力活動(dòng)的干預(yù)措施中，從多個(gè)層面支持健康行為十分有必要［24］。其中個(gè)體應(yīng)對(duì)、鄰里社區(qū)維度尤其要關(guān)注，本研究顯示個(gè)體應(yīng)對(duì)、鄰里社區(qū)維度是T2DM患者體力活動(dòng)未達(dá)標(biāo)的保護(hù)因素。

個(gè)人應(yīng)對(duì)層面位于金字塔模型頂端，指?jìng)€(gè)體的內(nèi)部因素，包括運(yùn)動(dòng)積極性、自我效能感、自我評(píng)估和自我調(diào)節(jié)等。鍛煉教育和動(dòng)機(jī)干預(yù)可促進(jìn)T2DM患者的運(yùn)動(dòng)行為改變［25］。糖尿病患者的體力活動(dòng)行為要真正實(shí)現(xiàn)日常化，需要患者自身有較強(qiáng)運(yùn)動(dòng)自我效能［26］。自我評(píng)估和調(diào)節(jié)能力強(qiáng)的T2DM 患者通過利用現(xiàn)有資源（運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地、社區(qū)運(yùn)動(dòng)器材等）和自身優(yōu)勢(shì)（體力活動(dòng)知識(shí)等），選擇適宜的體力活動(dòng)類型，運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，以促進(jìn)體力活動(dòng)達(dá)標(biāo)［27］。因此在指導(dǎo)患者進(jìn)行體力活動(dòng)時(shí)，可以從識(shí)別降低運(yùn)動(dòng)積極性和自我效能感的阻礙因素角度出發(fā)，采用適當(dāng)方式鼓勵(lì)和支持患者，同時(shí)采取針對(duì)性健康教育提高其自我評(píng)估和調(diào)節(jié)能力。

鄰里社區(qū)維度指患者作為個(gè)體在社會(huì)互動(dòng)中獲得的支持資源，包括患者同社區(qū)的糖尿病患者的有效交流，或?qū)ι鐓^(qū)的資源如公園、健身設(shè)備等利用情況。表明同伴教育可以提高糖尿病患者運(yùn)動(dòng)自我效能、步數(shù)、體力活動(dòng)水平［28］，鄰里環(huán)境［29］、鄰里因 素［30-31］對(duì)T2DM 患者自我管理和血糖控制有直接影響。另外鼓勵(lì)患者積極利用社區(qū)資源，如社區(qū)健身設(shè)備、公園、林蔭小道等，都是戶外活動(dòng)運(yùn)動(dòng)最佳選擇。基于老年人體力活動(dòng)和健康促進(jìn)的城市社區(qū)建成環(huán)境研究中表明社區(qū)建成環(huán)境對(duì)健康有正向促進(jìn)作用［32］。社區(qū)管理人員對(duì)建檔T2DM 患者應(yīng)組織糖尿病同伴認(rèn)識(shí)會(huì)，發(fā)揮鄰里作用，積極促進(jìn)同社區(qū)糖尿病患者間的交流，定期組織社區(qū)糖尿病體力活動(dòng)項(xiàng)目，制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，互相監(jiān)督，陪同進(jìn)行體力活動(dòng)。建設(shè)城區(qū)及周邊地區(qū)具備適合休閑體力活動(dòng)的場(chǎng)所和設(shè)備，人行道、廣場(chǎng)等活動(dòng)場(chǎng)所，同時(shí)進(jìn)一步建議社會(huì)要加大力度完善社區(qū)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)資源的建設(shè)，為T2DM 及其他慢性病患者保障社會(huì)硬件資源供給。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，女性T2DM 患者的體力活動(dòng)水平較高，慢性病資源利用（個(gè)人應(yīng)對(duì)、鄰里社區(qū)維度）促進(jìn)體力活動(dòng)水平。研究不足之處為一般資料的考慮不夠全面，例如糖尿病嚴(yán)重程度、血糖水平等，今后研究需進(jìn)一步完善；本研究的研究對(duì)象來自同一地區(qū)的T2DM 患者，今后研究可以適當(dāng)擴(kuò)大樣本量。