邱麗文

（廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院內(nèi)科，廣東廣州，510220）

2020 年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明［1］，女性婦科惡性腫瘤發(fā)病率、死亡率處于前列。化療是婦科惡性腫瘤治療的重要手段之一，但化療急慢性毒副反應(yīng)長(zhǎng)期存在于患者治療期間。研究報(bào)道［2］，婦科惡性腫瘤患者在整個(gè)化療期間經(jīng)歷癌因性疲乏、疼痛、抑郁以及睡眠障礙等多種癥狀群。其中婦科惡性腫瘤化療患者癌因性疲乏發(fā)生率高［3］，對(duì)患者的生理、心理、社會(huì)功能等多方面造成影響［4］。自我管理積極度是指“患者所具備的疾病自我管理知識(shí)、技能和信心，可反映患者疾病管理信念以及預(yù)測(cè)患者健康行為和健康結(jié)局”［5］。TABERNERO 等［6］研究證實(shí)，自我管理積極度作為中介變量可以通過激勵(lì)策略調(diào)節(jié)患者不良情緒和行為并預(yù)測(cè)其健康管理效能，最終影響患者的生活質(zhì)量［7］?；颊咴谥委熯^程受到疾病副反應(yīng)、疼痛、疲乏等的折磨，其身心受到極大的挑戰(zhàn)，難以接納疾病帶來的一切影響［8-9］。自我調(diào)節(jié)疲勞是指“個(gè)體長(zhǎng)期自我調(diào)節(jié)后自我控制能力暫時(shí)耗盡所產(chǎn)生的持續(xù)性疲勞狀態(tài)”［10］。研究報(bào)道［11］，自我調(diào)節(jié)疲勞越嚴(yán)重，其自我效能水平越低，表現(xiàn)為自我管理行為越差。疾病接受度是指“患者可以接納疾病的影響，采取積極的心理調(diào)適，以樂觀態(tài)度融入生”［12］。研究表明，患者疾病接受度越高，其自身感知的健康狀況越好［13］，生活質(zhì)量質(zhì)量越好［14］。目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)婦科惡性腫瘤化療患者自我調(diào)節(jié)疲勞、疾病接受度和自我管理積極度三者間關(guān)系尚不明確，而且哪些人口學(xué)變量對(duì)患者自我管理積極度也值得進(jìn)一步探討。本研究擬調(diào)查婦科惡性腫瘤化療患者自我管理積極度狀況及其影響因素，以便為提高婦科惡性腫瘤化療患者自我管理積極度水平制定策略提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

通過橫斷面研究方法，采用便利抽樣方法，選擇2021 年1 月—2022 年12 月在本院行化療的婦科惡性腫瘤患者的150 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為婦科惡性腫瘤；②正在行化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾病，如心、肝、腎等器官衰竭或其他惡性腫瘤；②病情不穩(wěn)定或惡化；③心理疾病患者，如焦慮癥、抑郁癥。樣本量采用KENDALL［15］提出的準(zhǔn)則，本研究量表自變量為14 個(gè)，樣本量選取自變量的5～10 倍，樣本量為70～140，考慮20%問卷不合格率，計(jì)算樣本量為88～175 例。所有患者均知情同意且自愿參加本研究。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 根據(jù)研究目的，在參考相關(guān)文獻(xiàn)［16-17］基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，包括年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、居住地、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭人均月收入、主要照顧者、化療毒副反應(yīng)癥狀數(shù)量、疾病分期（分期標(biāo)準(zhǔn)為2014年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期標(biāo)準(zhǔn)［18］）、化療次數(shù)、腫瘤類型。

1.2.2 患者積極度量表（patient activation measure13，PAM13） 該量表于2005年由國(guó)外研究者HIBBARD等［5］編制，2018年由國(guó)內(nèi)學(xué)者洪洋等［19］漢化，主要用于評(píng)估慢性病患者疾病自我管理積極度，量表包括信念（3個(gè)條目）、認(rèn)知（2個(gè)條目）、行動(dòng)（4個(gè)條目）和技能（4個(gè)條目） 4個(gè)維度，共13個(gè)條目，量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，條目不適用計(jì)0分，從“非常不同意”到“非常同意”依次計(jì)1～4分，量表原始總分為13～52分，根據(jù)原作者的換算表將原始總分進(jìn)行換算，最終得出患者積極度換算分，總分0～100分，得分越高表明患者疾病自我管理積極度水平越高。本研究該量表總Cronbach α系數(shù)為0.835。

1.2.3 自我調(diào)節(jié)疲乏量表（self-regulated fatigue scale，SRFS） 該量表于2013年由國(guó)外研究者NES等［20］編制，2015年我國(guó)學(xué)者王利剛等［21］漢化，主要用于測(cè)評(píng)個(gè)體調(diào)節(jié)資源的損耗程度。量表包括情緒控制（5個(gè)條目）、行為控制（5個(gè)條目）和認(rèn)知控制（6個(gè)條目）3個(gè)維度，共計(jì)16個(gè)條目。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次計(jì)1～5分，量表總分為16～80分，得分越高表明患者自我調(diào)節(jié)疲勞程度越嚴(yán)重。本研究該量表總Cronbachα系數(shù)為0.840。

1.2.4 疾病接受度量表（acceptance illness scale，AIS） 該量表于1984年由國(guó)外學(xué)者FELTON等［22］編制，2018年我國(guó)學(xué)者趙雯雯［23］漢化，主要用于評(píng)估患者對(duì)疾病的接受程度。量表單個(gè)維度，共8個(gè)條目，量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常同意”到“非常不同意”依次計(jì)1～5分，量表總分為8～40分，得分越高表明患者疾病接受程度越高。本研究該量表總Cronbach α系數(shù)為0.754。

1.3 資料收集方法

在征得醫(yī)院及調(diào)查對(duì)象同意后，由研究者本人對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查前向患者說明研究的目的及意義，問卷填寫過程中研究者全程參與解答調(diào)查對(duì)象疑惑。問卷回收時(shí)，初步檢查問卷是否符合邏輯，排除回答不符合邏輯問卷。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷152 份，回收有效問卷150份，有效回收率98.68%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)、百分比（%）進(jìn)行描述，計(jì)量資料采用描述。單因素分析采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析；兩變量間的相關(guān)系采用Pearson 相關(guān)性分析，自我管理積極度影響因素的篩選采用多元線性逐步回歸分析，變量進(jìn)入方程標(biāo)準(zhǔn)α納入=0.05， α剔除=0.10。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 婦科惡性腫瘤化療患者自我管理積極度影響因素的單因素分析

婦科惡性腫瘤化療患者自我管理積極度影響因素的單因素分析見表1。由表1 可見，不同年齡、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭人均月收入、化療毒副反應(yīng)癥狀數(shù)量、疾病分期、化療次數(shù)的婦科惡性腫瘤化療患者自我管理積極度得分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P﹤0.05），其他變量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

表1 婦科惡性腫瘤化療患者自我管理積極度影響因素的單因素分析（n=150；n/%；分，±S）

表1 婦科惡性腫瘤化療患者自我管理積極度影響因素的單因素分析（n=150；n/%；分，±S）

項(xiàng)目組別n積極度得分統(tǒng)計(jì)量P年齡（歲）25～2968（45.33）53.95±13.88 F=4.8180.009 30～4549（32.67）61.63±13.74 46～6833（22.00）59.01±12.49婚姻狀況未婚11（7.33）60.52±15.57 F=0.1140.892已婚127（84.67）58.50±13.17離異/喪偶12（8.00）58.60±14.80文化程度小學(xué)及以下28（18.67）54.75±12.77 F=3.3340.021初中69（46.00）58.08±13.50高中或中專42（28.00）62.38±12.53大專及以上11（7.33）66.86±13.11職業(yè)農(nóng)民45（30.00）59.47±16.02 F=0.9130.437工人66（44.00）60.57±10.73事業(yè)單位職工22（14.67）56.22±10.99其他17（11.33）56.73±9.39居住地農(nóng)村91（60.67）58.61±14.18t=1.1210.264城鎮(zhèn)59（39.33）61.12±12.08醫(yī)療費(fèi)用支付方式城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)44（29.33）62.81±12.36 F=4.9870.003城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)67（44.67）52.93±13.65自費(fèi)18（12.00）56.14±14.91其他21（14.00）56.27±11.77

（續(xù)表1）

表1 婦科惡性腫瘤化療患者自我管理積極度影響因素的單因素分析（n=150；n/%；分，±S）

家庭人均月收入（元） <3 00065（43.33）56.20±12.72 3 000～5 00059（39.33）59.77±14.80>5 00026（17.34）65.88±10.82主要照顧者自己19（12.67）57.67±13.79t=0.9480.344家人131（87.33）60.74±13.10化療毒副反應(yīng)癥狀數(shù)量（個(gè)）F=4.9870.008≤216（10.67）55.64±15.76 3～440（26.67）58.18±12.85≥594（62.66）64.01±12.51疾病分期Ⅱ期及以下67（44.67）69.12±11.42 F=4.7040.010Ⅲ期54（36.00）60.21±14.45Ⅳ期29（19.33）56.29±12.47化療次數(shù)（次）1～228（18.67）53.55±14.14 F=12.870<0.001 3～463（42.00）56.76±12.99 5～638（25.33）61.88±11.85>721（14.00）62.08±14.03腫瘤類型宮頸癌58（38.67）59.54±13.56 F=3.0510.030卵巢癌62（41.33）60.75±14.26子宮內(nèi)膜癌30（20.00）57.54±13.31 F=1.5710.147

2.2 婦科惡性腫瘤化療患者自我管理積極度、自我調(diào)節(jié)疲乏、疾病接受度得分

婦科惡性腫瘤化療患者自我管理積極度得分為（58.76±13.61）分，自我調(diào)節(jié)疲乏得分為（40.29±18.42）分，疾病接受度得分為（22.73±5.69）分，均處于中等水平。

表2 婦科惡性腫瘤化療患者自我管理積極度、自我調(diào)節(jié)疲乏、疾病接受度得分情況（n=150；分，±S）

表2 婦科惡性腫瘤化療患者自我管理積極度、自我調(diào)節(jié)疲乏、疾病接受度得分情況（n=150；分，±S）

項(xiàng)目條目數(shù)維度均分條目均分自我管理積極度總分1358.76±13.614.52±1.05信念311.32±2.863.77±0.95認(rèn)知2 9.13±1.764.57±0.88行動(dòng)418.52±3.484.63±0.87技能419.79±4.024.95±1.01自我調(diào)節(jié)疲乏總分1640.29±18.422.52±1.15認(rèn)知控制615.98±7.112.66±1.19情緒控制512.35±5.732.47±1.15行為控制511.96±5.932.39±1.19疾病接受度總分822.73±5.692.84±0.71

2.3 婦科惡性腫瘤化療患者自我管理積極度、自我調(diào)節(jié)疲乏、疾病接受度相關(guān)性分析

婦科惡性腫瘤化療患者自我管理積極度與自我調(diào)節(jié)疲乏總分及其各維度、疾病接受度相關(guān)性分析見表3。由表3 可見，我管理積極度與自我調(diào)節(jié)疲乏總分及各維度呈負(fù)相關(guān)（均P<0.001），與疾病接受度呈正相關(guān)（P<0.01）。

表3 婦科惡性腫瘤化療患者自我管理積極度、自我調(diào)節(jié)疲乏、疾病接受度相關(guān)性分析（r；n=150）

2.4 婦科惡性腫瘤化療患者自我管理積極度影響因素分析

以自我管理積極度為因變量，單因素分析及相關(guān)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量（自變量賦值見表4）進(jìn)行多重線性逐步回歸分析，見表5。由表5可見，家庭人均月收入、文化程度、自我調(diào)節(jié)疲乏、疾病接受度是婦科惡性腫瘤化療患者自我管理積極度的影響因素（均P﹤0.05），其共解釋總變異的60.30%。

表4 自變量賦值表

表5 婦科惡性腫瘤化療患者自我管理積極度影響因素的多元線性回歸分析（n=150）

3 討 論

3.1 婦科惡性腫瘤化療患者自我管理積極度水平狀況分析

本研究結(jié)果顯示，婦科惡性腫瘤化療患者自我管理積極度得分為（58.76±13.61）分，處于中等水平，低于文獻(xiàn)［17］報(bào)道的心血管疾病患者自我管理積極度得分（66.04±10.47）分，也低于文獻(xiàn)報(bào)道［24］的肺癌患者自我管理積極度得分（62.31±16.39）分，說明婦科惡性腫瘤化療患者自我管理積極度水平較低。究其原因可能是：本次參與調(diào)查的婦科惡性腫瘤患者人群中初中及以下學(xué)歷者的占比較高（64.67%），整體的受教育程度水平較低，且60.67%的患者居住地為農(nóng)村，獲取婦科惡性腫瘤相關(guān)知識(shí)的渠道有限；婦科惡性腫瘤死亡率高，醫(yī)療費(fèi)用高昂，沉重的疾病負(fù)擔(dān)對(duì)患者產(chǎn)生巨大的心理壓力和創(chuàng)傷，本研究中43.33%患者家庭人均月收入在 3 000 元以下，長(zhǎng)期多次住院化療所產(chǎn)生的費(fèi)用對(duì)于普通家庭而言是難以承擔(dān)的。從積極度調(diào)查量表各維度得分情況看，信念維度得分最低，其次是認(rèn)知維度?？赡茉蚴菋D科惡性腫病程長(zhǎng)、治療費(fèi)用高，預(yù)后差，病情惡化、反復(fù)，加之各種不良反應(yīng)，患者容易產(chǎn)生悲觀失落，甚至喪失生存的勇氣，對(duì)自身的疾病管理沒有信心；患者整體文化水平較低，對(duì)婦科惡性腫瘤缺乏正確認(rèn)識(shí)，影響其積極度。提示護(hù)理人員在對(duì)患者開展健康教育時(shí)，應(yīng)注意提升婦科惡性腫瘤相關(guān)知識(shí)的講解，尤其是治療、不良反應(yīng)及預(yù)后等方面知識(shí)。

3.2 婦科惡性腫瘤化療患者自我管理積極度影響因素分析

3.2.1 文化程度 本研究結(jié)果顯示，與小學(xué)及以下文化程度相比，文化程度為大專及以上組的患者自我管理積極度水平高。文化程度高的患者更容易理解和接受惡性腫瘤及治療相關(guān)知識(shí)，對(duì)疾病有較為全面的認(rèn)知［25］，在治療過程積極配合治療，表現(xiàn)出較高的自我管理積極度；此外，文化程度高的患者主動(dòng)學(xué)習(xí)和通過各種途徑積極了解有關(guān)疾病治療、預(yù)后等知識(shí)，可提升其對(duì)治療的信心；文化程度低者對(duì)惡性腫瘤相關(guān)知識(shí)了解相對(duì)片面，由于擔(dān)心等容易出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒，對(duì)治療失去信心。因此，對(duì)于文化程度高者，可采取針對(duì)疾病健康知識(shí)教育和指導(dǎo)，確保每位患者了解和認(rèn)知疾病相關(guān)知識(shí)；對(duì)于文化程度低者，采用通俗易懂的面對(duì)面圖文健康宣教，促進(jìn)其對(duì)疾病認(rèn)知掌握和理解能力，從而提升其自我管理積極度。

3.2.2 家庭人均月收入 本研究結(jié)果顯示，與<3 000元家庭人均收入相比，>5 000元的患者自我管理積極度水平更高。經(jīng)濟(jì)問題是患者最關(guān)注的問題之一，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理問題的主要因素。本研究中，43.33%患者家庭人均月收入在3 000元以下，患者思想負(fù)擔(dān)重，易過多擔(dān)憂如何籌集資金滿足治療需要，害怕因自身患病導(dǎo)致家庭貧困，不能全心全意做好自我管理，自我管理積極性不高。因此，針對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)狀況差的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多與其溝通交流，傾聽其內(nèi)心苦悶，幫助其獲取可及社會(huì)支持，減輕經(jīng)濟(jì)壓力，從而提高自我管理積極度。

3.2.3 自我調(diào)節(jié)疲乏 本研究結(jié)果顯示，婦科惡性腫瘤化療患者自我調(diào)節(jié)疲乏得分（40.29±18.42）分，處于中等水平，低于文獻(xiàn)［26］報(bào)道的宮頸癌放療患者自我調(diào)節(jié)疲乏得分（54.59±15.09）分。分析原因，本研究中81.33%的患者經(jīng)歷了3次及以上化療，受自身以往化療經(jīng)歷的影響，對(duì)化療毒副反應(yīng)應(yīng)對(duì)深有體會(huì)，抗壓能力較強(qiáng)；而文獻(xiàn)［27］研究對(duì)象為首次接受放療且同步化療宮頸癌患者，在放化療毒副反應(yīng)的雙重重壓下，患者自我調(diào)節(jié)能力大大下降，故自我調(diào)節(jié)疲乏得分較高。

自我調(diào)節(jié)疲乏是反應(yīng)個(gè)體自我調(diào)節(jié)資源損耗的重要指標(biāo)。婦科惡性腫瘤患者在治療過程中容易產(chǎn)生緊張、恐懼和焦慮等不良心理情緒，損耗自我調(diào)節(jié)資源，進(jìn)而影響對(duì)疾病的認(rèn)知和健康行為失調(diào)，加重自我調(diào)節(jié)疲乏水平。本研究結(jié)果顯示，自我調(diào)節(jié)疲乏是婦科惡性腫瘤化療患者自我管理積極度的影響因素，即患者自我調(diào)節(jié)疲乏得分越高其自我管理積極度得分越低。婦科惡性腫瘤治療過程中不斷消耗患者的心理資源，當(dāng)自我調(diào)節(jié)資源損耗后容易出現(xiàn)自我調(diào)節(jié)疲乏，自我調(diào)節(jié)疲乏水平高的患者，消耗的調(diào)節(jié)資源多，在某些情況下容易導(dǎo)致治療中斷，影響其自我管理積極度水平。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視婦科惡性腫瘤化療患者的自我調(diào)節(jié)疲乏狀況，加強(qiáng)心理干預(yù)，促進(jìn)患者采取積極樂觀的態(tài)度應(yīng)對(duì)疾病，降低自我調(diào)節(jié)疲乏程度。

3.2.4 疾病接受度 本研究結(jié)果顯示，婦科惡性腫瘤化療患者疾病接受度得分為（22.73±5.69）分，處于中等水平，高于文獻(xiàn)［27］報(bào)道的乳腺癌患者疾病接受度得分（19.09±4.42）分。究其原因，與婦科惡性腫瘤患者不同，乳腺癌患者面臨因病所致乳腺缺失，軀體形象受損嚴(yán)重，故疾病接受度較低。本研究結(jié)果顯示，疾病接受度是婦科惡性腫瘤化療患者自我管理積極度的影響因素，即患者疾病接受度越好其自我管理積極度得分越高。疾病接受度是患者心理社會(huì)調(diào)節(jié)的關(guān)鍵因素，直接影響患者疾病管理行為，對(duì)患者心理健康具有重要預(yù)測(cè)作用［28］。疾病接受度水平高的患者趨向采用積極的應(yīng)對(duì)方式對(duì)待疾病，主動(dòng)尋找解決困難的途徑，能夠更好地適應(yīng)疾病、適應(yīng)社會(huì)，因而表現(xiàn)出較高水平的自我管理積極度。因此，護(hù)理人員應(yīng)采取有效的干預(yù)措施，如組織開展同伴教育，提高患者疾病應(yīng)對(duì)能力和疾病接受度，從而提高其自我管理積極度水平，達(dá)到提高其治療信心的目的。

3.3 本研究的啟示與未來研究方向

本研究發(fā)現(xiàn)，婦科惡性腫瘤化療患者普遍自我管理積極度水平不高。我國(guó)婦科惡性腫瘤患者基數(shù)大，普遍遭受化療急慢性毒副反應(yīng)折磨，而由于國(guó)內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)療資源緊缺，現(xiàn)有的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)無法滿足這類人群持久的照護(hù)需求，不利于患者更好地回歸家庭和社會(huì)。因此，未來應(yīng)結(jié)合婦科惡性腫瘤化療患者自我管理積極度水平影響因素，構(gòu)建適合婦科惡性腫瘤化療患者的健康宣教干預(yù)方案，以提高患者自我管理積極度水平，幫助患者更好地回歸家庭和社會(huì)。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，婦科惡性腫瘤化療患者自我管理積極度水平呈中等水平，有待提高；文化程度為大專以下、自我調(diào)節(jié)疲乏能力差者為患者自我管理積極度的風(fēng)險(xiǎn)因素，家庭人均月收入>5 000 元、疾病接受度高者為其保護(hù)因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視婦科惡性腫瘤化療患者自我管理積極度狀況，定期開展專業(yè)評(píng)估，針對(duì)文化程度低的患者開展一對(duì)一健康教育，采用通俗易懂的宣教材料，提高患者對(duì)婦科惡性腫瘤相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平，從而提高其疾病接受度；針對(duì)家庭人均月收入低的患者，幫助其獲取可及社會(huì)支持，減輕經(jīng)濟(jì)壓力；通過開展積極心理干預(yù)，改善患者心理健康狀況，降低其自我調(diào)節(jié)疲乏水平，進(jìn)而提高患者自我管理積極度。本研究對(duì)象僅來自一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，樣本代表性有限，今后將開展多中心縱向研究了解其動(dòng)態(tài)變化，為制定有效的干預(yù)措施提供依據(jù)。