梁坤，李潔，周黎明

隨著生殖醫(yī)學(xué)發(fā)展，生育力保存技術(shù)及體外受精-胚胎移植技術(shù)（IVF-ET）日益成熟，對有生育要求的早期宮頸癌患者，可以實(shí)施保留生育功能治療方案結(jié)合IVF-ET 來實(shí)現(xiàn)生育愿望。本文擬回顧性分析2 例宮頸癌術(shù)后合并不孕癥經(jīng)IVF-ET 順利分娩患者的臨床資料，以總結(jié)其臨床特點(diǎn)，報道如下。

1 病例

病例1?；颊吲?，30 歲，月經(jīng)初潮13 歲，平素月經(jīng)規(guī)律，周期30 d，經(jīng)期7 d，量適中，無明顯痛經(jīng)。生育史孕1 產(chǎn)0，2015 年人工流產(chǎn)1 次。2016 年4 月體檢發(fā)現(xiàn)“宮頸病變”，因尚未生育，行“腹腔鏡下廣泛子宮頸切除術(shù)+盆腔內(nèi)異病灶電凝術(shù)+腸粘連分離術(shù)”，術(shù)后診斷：宮頸癌IB1期，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。術(shù)后定期隨訪，一直未見異常。后同居，性生活正常，1 ～2 次/周，未避孕未孕至今。B 超監(jiān)測排卵提示有排卵，指導(dǎo)同房未孕。

2020 年9 月為求試管助孕來本院生殖中心就診。婦科檢查見宮頸口攣縮，呈針尖樣小孔，行胚胎預(yù)移植術(shù)，術(shù)中宮頸探針可進(jìn)入小孔，無法通過宮頸內(nèi)口。2020 年10 月行“宮腔鏡下探查術(shù)+宮頸粘連分解+內(nèi)膜活檢術(shù)”，術(shù)中見宮頸粘連（輕度）。術(shù)后探針進(jìn)入順利。2020 年12 月經(jīng)促排治療、取卵、受精，共獲得胚胎10 枚，冷凍保存。2021 年5 月復(fù)蘇周期移植1 枚囊胚，移植后14 d 測血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）提示妊娠，移植后24 d 超聲檢查提示宮內(nèi)早孕。孕期建圍產(chǎn)期保健冊，定期產(chǎn)檢，未見異常。孕30+6周，因“陰道流液”，考慮未足月胎膜早破，行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+宮腔球囊填塞術(shù)”，術(shù)中見胎盤與子宮壁部分粘連，予子宮后壁部分植入，手術(shù)過程順利。

新生兒情況：男，體質(zhì)量1 810 g，身長42 cm，Apgar 評分1 min 9 分，5 min 9 分?？紤]新生兒為早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒，經(jīng)清理呼吸道，常壓給氧后膚色轉(zhuǎn)紅，有氣促，伴呻吟氣促，入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU），予抗感染、輔助通氣及營養(yǎng)治療，期間患兒精神、反應(yīng)可。于生后24 d，患兒糾正胎齡34+2周，體質(zhì)量2.24 kg，奶量29 ml，2 h/次，未吸氧下呼吸平穩(wěn)，臨床癥狀改善，一般情況尚可，各項生命體征正常，遂出院。定期隨訪至今，生長發(fā)育情況良好。

病例2。患者女，34 歲，月經(jīng)初潮12 歲，平素月經(jīng)規(guī)律，周期28 d，經(jīng)期3 d，量適中，有輕度痛經(jīng)，不影響日常生活工作。生育史：無。與夫同居5 年，性生活正常，1 ～2 次/周，未避孕未孕。2020 年6 月因“宮頸CINⅡ級”本院行“宮頸錐形電刀切除術(shù)”，術(shù)后病理：宮頸淺表浸潤性鱗狀細(xì)胞癌，浸潤深度＜0.1 cm，6 點(diǎn)外切緣見高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL），8 點(diǎn)HSIL 距側(cè)切緣＜0.05 cm，其余切緣未見病變累及。于2020 年9 月再次行宮頸錐切術(shù)及宮頸管搔刮術(shù)（ECC），病理提示未及病變累及。術(shù)后診斷：宮頸癌IA1 期。后定期復(fù)查人乳頭瘤病毒（HPV）及薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）無殊。2021 年5 月因“雙側(cè)輸卵管積水、原發(fā)不孕”本院行“腹腔鏡下盆腔粘連分解+雙側(cè)輸卵管造口成形術(shù)+雙側(cè)輸卵管離斷+盆腔子宮內(nèi)膜異位癥電灼+宮腔鏡檢查+內(nèi)膜活檢”。后試孕未孕。

為尋求助孕來本院生殖中心。婦科檢查見宮頸呈錐切后改變，胚胎預(yù)移植術(shù)順利。后行促排卵治療，取卵，共獲卵14 枚，形成6 枚胚胎。移植1 枚囊胚，移植后14 d 測血HCG 提示妊娠，移植后24 d 超聲檢查提示宮內(nèi)早孕。孕期建圍產(chǎn)期保健冊，定期產(chǎn)檢，行無創(chuàng)DNA 檢查提示低風(fēng)險，口服葡萄糖耐量試驗5.34 ～9.93 ～7.46 mmol/l，診斷“妊娠期糖尿病”，予飲食及運(yùn)動控制血糖，自訴血糖控制尚可。孕39+5周行催產(chǎn)素針靜滴引產(chǎn)，孕40 周，因?qū)m口開2.5 cm已近6h無進(jìn)展，先露高浮，考慮“相對頭盆不稱”行硬膜外麻醉下“剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮下段橫切口”，手術(shù)順利。

新生兒情況：女，體質(zhì)量4 230 g，身長51 cm，Apgar 評分1 min 9 分，5 min 10 分。一般情況良好，各項生命體征正常，定期隨訪至今，生長發(fā)育情況良好。

上述2 例患者均定期隨訪至今，生活及工作與術(shù)前無異，各項檢查未見明顯異常，尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

2 討論

隨著宮頸癌篩查技術(shù)的不斷改進(jìn)及普及，越來越多的宮頸癌早期患者被篩出，且呈年輕化趨勢。宮頸癌行根治性子宮切除術(shù)、化療及放射治療均可對患者生育力造成不可逆的損傷，對于有生育要求、甚至合并不孕癥的宮頸癌患者，如何安全有效的進(jìn)行生育力保存及IVF-ET助孕，是目前生殖醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。

宮頸癌分期不同，治療方案不同。根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2018 宮頸癌分期系統(tǒng)[1]，ⅠA1期、ⅠA2 期、ⅠB1 期（腫瘤直徑＜0.2 cm）及ⅠB2 期（0.2 cm≤腫瘤直徑＜0.4 cm），可行保留生育功能手術(shù)。且需患者具有強(qiáng)烈的保留生育器官和功能的愿望，并具備生育潛力，充分知情同意后方可實(shí)施[2]。FIGO ⅠA1 期患者可行宮頸錐切術(shù)，宮頸錐切術(shù)需達(dá)到切緣陰性，切緣陽性者則選擇重復(fù)宮頸錐切術(shù)，以保留生育功能。更高分期的FIGOⅠA2 期、ⅠB1期和ⅠB2 期患者可行廣泛性宮頸切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃保留生育功能。

保留生育力的手術(shù)，為患者日后妊娠創(chuàng)造了條件，但亦有手術(shù)相關(guān)的不良反應(yīng)需與患者著重討論及共同應(yīng)對。（1）生育功能下降。我國10%～12%的育齡期女性患有不孕癥[3]。即使是保留生育功能的宮頸癌手術(shù)亦會影響女性生育功能，可能與宮頸HPV 感染后上行感染致輸卵管病變，影響精子卵子運(yùn)輸，宮頸組織壞死，粘連、宮頸黏液分泌減少影響精子進(jìn)入宮腔等有關(guān)[4]。對于有生育要求的宮頸癌術(shù)后患者，應(yīng)鼓勵其積極備孕。而合并不孕癥的患者，應(yīng)積極考慮IVF-ET 助孕[5]。本研究2 例患者均于宮頸癌術(shù)后，積極試孕未果。1 例發(fā)生宮頸口粘連，1 例發(fā)生輸卵管炎癥，均需通過IVF 助孕實(shí)現(xiàn)妊娠。但I(xiàn)VF 治療的安全性亦是關(guān)注的要點(diǎn)，尤其是超促排卵是否會增加腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險，目前尚存在爭議。本研究2 例患者目前尚未發(fā)現(xiàn)宮頸癌復(fù)發(fā)，但亦需長期隨訪。（2）早產(chǎn)預(yù)防及處理。手術(shù)切除宮頸組織，不可避免的造成宮頸管縮短，從增加流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎膜早破等風(fēng)險[6]。孕期需監(jiān)測殘留宮頸長度和宮頸內(nèi)口擴(kuò)張情況，或可行宮頸環(huán)扎術(shù)。本研究1 例患者發(fā)生未足月胎膜早破，可能于宮頸錐切，支撐功能缺失有關(guān)，早產(chǎn)不可避免。

綜上所述，IVF-ET助孕技術(shù)及保留生育能力手術(shù)為有生育要求的宮頸癌患者帶來了生育的希望，但其有效性和安全性，還需要大樣本的研究。