胡卓嗣 浙江大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院

引言

隨著醫(yī)療改革的逐步深化，以及各項醫(yī)保支付制度的措施推進，公立醫(yī)院普遍存在收不抵支的現(xiàn)象，生存和發(fā)展壓力空前嚴峻。醫(yī)療設備是醫(yī)生診斷和治療的有效工具，是公立醫(yī)院發(fā)展的重要依托，在一定程度上，醫(yī)療設備的規(guī)模體現(xiàn)了公立醫(yī)院的醫(yī)療水平和核心競爭力，是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的重要象征。因此切實做好公立醫(yī)院醫(yī)療設備的采購預算管理，優(yōu)化資源配置，提高精細化管理水平，對于醫(yī)院的高質量發(fā)展有著重大意義。

一、背景及研究意義

近年來，國家陸續(xù)出臺的一系列政策及指導性文件中也涉及要求優(yōu)化公立醫(yī)院醫(yī)療設備采購的預算管理。2019 年1 月國務院辦公廳發(fā)布的《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核的工作意見》中強調了實施公立醫(yī)院績效考核是公立醫(yī)院改革和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要內容。2020 年12 月國家衛(wèi)健委和中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布的《關于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》提出公立醫(yī)院需要加強資產管理，做好資產配置、使用、處置等各環(huán)節(jié)管理工作，強化資產使用效益的分析和追蹤評價。2021 年1 月國家衛(wèi)健委和中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布的《公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法》中指出全面預算管理作為公立醫(yī)院運營與發(fā)展的重要手段，是提升醫(yī)院精細化管理水平、實現(xiàn)業(yè)財融合的重要抓手。

二、公立醫(yī)院醫(yī)療設備采購預算管理的現(xiàn)狀

（一）醫(yī)療設備采購預算缺乏評審機制

醫(yī)療設備在一定程度上體現(xiàn)了公立醫(yī)院的醫(yī)療技術和綜合實力，醫(yī)療設備的短板可能會成為制約醫(yī)院發(fā)展的瓶頸，因此部分公立醫(yī)院盲目引進高精尖儀器，甚至存在醫(yī)院間攀比醫(yī)療設備的現(xiàn)象。部分公立醫(yī)院缺乏設備采購評審機制，未對計劃采購醫(yī)療設備的必要性、可行性及合理性進行評審分析，也缺乏對其經濟性和公益性的科學有效論證。同時，對于醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療設備的后續(xù)跟蹤管理也存在不足，從而導致醫(yī)院資產配置不合理，資源利用率低，醫(yī)療設備采購預算擠占醫(yī)院其他預算，造成資源浪費的現(xiàn)象。

（二）醫(yī)療設備采購預算總量控制缺乏衡量標準

目前，大部分公立醫(yī)院在編制醫(yī)療設備采購預算時，主要考慮臨床及醫(yī)技醫(yī)輔科室的業(yè)務需求、醫(yī)院的資金狀況，以及醫(yī)院的建設發(fā)展規(guī)劃，但缺乏科學合理的衡量標準對醫(yī)療設備采購預算的總量進行宏觀調控，導致醫(yī)院管理層在決策時往往難以制定年度醫(yī)療設備采購預算的總額控制目標，僅能憑借其業(yè)務經驗大致劃定采購的額度范圍。該決策方式未經多輪論證，因此其科學性有待商榷。

（三）醫(yī)療設備采購預算缺乏全面績效管理

許多公立醫(yī)院對于醫(yī)療設備采購缺乏全面績效管理，主要表現(xiàn)為在預算申報環(huán)節(jié)缺少事前績效評估，如立項的必要性、投入的經濟性、績效目標的合理性等。在預算執(zhí)行完畢后亦缺乏事后相應的績效評價及其結果的應用，醫(yī)院對于已經投入使用的醫(yī)療設備后續(xù)缺乏效益分析和追蹤評價，例如設備的使用率、投入產出比、維修保養(yǎng)情況，以及是否達到預算申報時的績效目標等?？冃Ч芾聿坏轿豢赡軐е驴剖以谏陥箢A算時存在隨意性；另外，對于沒有完成既定績效目標的科室缺乏相應的懲罰措施，可能進一步加劇醫(yī)院資源浪費的現(xiàn)象。

三、醫(yī)療設備采購預算管理體系的建設實踐

A 醫(yī)院是浙江省唯一一家三級甲等口腔?？漆t(yī)院（參照），是浙江省口腔醫(yī)學重點培育?？平ㄔO醫(yī)院，同時也是浙江省口腔醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的引導者。A 醫(yī)院正穩(wěn)步邁入“一體四翼”多院區(qū)發(fā)展的新格局，目前開放院區(qū)有華家池總院、湖濱院區(qū)、紫金港院區(qū)、大運河院區(qū)。截至2022 年12 月，A 醫(yī)院資產規(guī)模為8.31億元，其中專用設備占固定資產（除房屋及構筑物）的比例達到74.72%，且專用設備中大部分為醫(yī)療設備。因此進一步加強醫(yī)療設備的采購預算管理，可以優(yōu)化醫(yī)院資源配置，提高資產使用效率，全面提升預算管理水平。

（一）以全面預算為核心，構建全方位醫(yī)療設備采購預算管理體系

A 醫(yī)院通過完善預算管理制度，構建以全面預算為核心，涵蓋醫(yī)療設備采購總量控制、采購評審機制、全面績效管理在內的醫(yī)療設備采購預算管理體系，多向發(fā)力，將管理延伸到業(yè)務，優(yōu)化預算管理流程，提升預算精細化管理水平。

（二）梳理醫(yī)療設備采購預算管理流程，提升預算管理效率

醫(yī)療設備采購預算管理工作涉及醫(yī)院多個部門，A 醫(yī)院結合實際情況，對醫(yī)院預算組織架構進行優(yōu)化，提高組織架構的合理性和完整性，同時通過梳理預算管理流程，打通關鍵節(jié)點，建立起科學合理的預算管理流程：采購申請—立項評審—預算編制—預算審批與下達—預算執(zhí)行—項目預算績效評價—評價結果應用，以提升預算管理的效率。

（三）科學控制醫(yī)療設備采購總量，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

一直以來，公立醫(yī)院都缺乏科學合理的衡量標準對醫(yī)療設備采購預算的總量進行宏觀調控，因此醫(yī)院在編制預算時難以檢驗采購預算的總量控制是否合理。A 醫(yī)院根據業(yè)務需求，引入“百元專用設備醫(yī)療收入”指標（由于《省級醫(yī)院年度財務匯編》中僅披露各醫(yī)院的專用設備情況，且醫(yī)院醫(yī)療設備占專用設備比例較高，為方便數(shù)據橫向對比，設置“百元專用設備醫(yī)療收入”作為參考）。該指標用于核算每百元專用設備所創(chuàng)造的醫(yī)療收入，相關計算公式如下：百元專用設備醫(yī)療收入=醫(yī)療收入/專用設備原值*100。通過與醫(yī)院自身近年來的數(shù)據進行縱向對比，同時與其他同級醫(yī)院進行橫向比較，再結合醫(yī)院的近期發(fā)展規(guī)劃，統(tǒng)籌制定年度目標。

2022 年，A 醫(yī)院在組織開展2023 年的預算編制工作時，參考2021 年《省級醫(yī)院年度財務匯編》中的披露數(shù)據——“百元專用設備醫(yī)療收入”平均水平約為350 元。同時，由于近年來部分醫(yī)院院區(qū)擴張，需要采購大量醫(yī)療設備，加之對于公立醫(yī)院正常運營的持續(xù)性沖擊，導致近年來同級醫(yī)院“百元專用設備醫(yī)療收入”的水平整體呈下降趨勢。

2019 年以前，A 醫(yī)院受物理空間的限制，醫(yī)療設備采購量較為有限，因此“百元專用設備醫(yī)療收入”指標在同級醫(yī)院中處于前列。隨著2020 年紫金港院區(qū)規(guī)模擴大，2021 年華家池總院正式開業(yè)，2022 年又新增了大運河院區(qū)，近三年醫(yī)院擴張速度較快，醫(yī)療設備采購量大幅上升，但新院區(qū)的規(guī)模效益尚未形成，導致醫(yī)療收入增長有限，因此2020 年以后A 醫(yī)院“百元專用設備醫(yī)療收入”水平一直處于下降趨勢。2023 年A 醫(yī)院湖濱院區(qū)將迎來改造升級，需要采購一批醫(yī)療設備，因此預計2023年醫(yī)院“百元專用設備醫(yī)療收入”將繼續(xù)維持在較低水平。

A 醫(yī)院預算管理委員會根據醫(yī)院實際情況及發(fā)展戰(zhàn)略，制定2023 年“百元專用設備醫(yī)療收入”目標值，并根據2023 年預計的醫(yī)療收入推算出截至2023 年的專用設備規(guī)?？偭?，為控制2023 年醫(yī)療設備采購預算總額提供參考依據；同時，預算管理委員會結合臨床及科研的工作規(guī)劃，如開展新技術、新項目等，多維度綜合考量，以確定當年醫(yī)療設備采購總量。

（四）建立醫(yī)療設備采購預算評審機制，發(fā)揮資金使用效能

設備科是醫(yī)療設備采購預算的業(yè)務管理科室，A 醫(yī)院設備科在接到各部門的采購申請后，考察各部門現(xiàn)有設備的存量及使用情況；協(xié)調財務科統(tǒng)計采購申請部門近三年的采購預算執(zhí)行情況；調研同類型產品市場分布及價格情況等。在籌備好相關基礎資料后，設備科組織設備管理委員會進行項目評審，評審內容主要包括申報項目是否滿足醫(yī)院的資產配置要求；是否具有科學合理的可行性研究分析；是否滿足相應的經濟性及公益性要求；是否與醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃及戰(zhàn)略目標相契合等；以及其他科室是否有滿足使用條件的閑置設備可以調撥，以盤活資產，提高設備使用效率。另外，對于長期采購預算執(zhí)行率偏低的部門，預算管理委員會可以考慮適當壓減其申報的采購預算。

（五）全過程實施預算績效管理，牢抓“事前、事中、事后”關鍵環(huán)節(jié)

公立醫(yī)院采購的醫(yī)療設備，尤其是大型進口設備往往價格高昂，因此A 醫(yī)院針對醫(yī)療設備的采購預算申報制定了全面的績效管理體系，以確?？茖W、規(guī)范、合理地購置醫(yī)療設備，切實做到“花錢必問效，無效必問責”。

1.事前開展可行性研究及績效評估

在申報醫(yī)療設備采購計劃前，設備管理委員會應提前設置共性的績效指標，如：服務患者人次、設備使用率、投資回收期、患者滿意度等產出指標、效益指標及服務對象滿意度指標。業(yè)務科室后續(xù)既可以選取共性指標，也可以根據所采購的設備特點及科室實際情況設置個性化的績效指標。

在申報醫(yī)療設備采購計劃時，設備使用科室除了需要確定所需醫(yī)療設備的相關信息，說明申請設備購置原因，開展可行性研究分析，還需明確項目績效目標。醫(yī)院設備科應組織召開設備管理委員會開展集體討論，結合醫(yī)院近期的發(fā)展規(guī)劃，評估項目經濟效益、社會效益等；審核業(yè)務科室設置的績效目標是否科學、全面、可細化量化，是否合理可行，對績效目標設置欠佳的項目要求其修改至滿足申報條件或取消該項目預算。設備管理委員會應當摒棄低效益項目，篩選高效益項目及重點緊急項目，在醫(yī)療設備采購預算的總量控制額度內確定采購設備清單報預算管理委員會及醫(yī)院黨委會審批。

2.事中開展績效跟蹤監(jiān)控

預算管理委員會應動態(tài)跟蹤監(jiān)控項目績效目標階段性完成情況，確保醫(yī)院支出實現(xiàn)預期目標。對績效監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的績效目標執(zhí)行出現(xiàn)偏差和管理存在漏洞的項目啟動糾偏和整改；對進度滯后的項目督促加快執(zhí)行；對績效目標發(fā)生重大偏離的項目和績效監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)嚴重問題的項目調整使用。

3.事后績效評價考核

經醫(yī)院討論決定批準購置的醫(yī)療設備，按照相關規(guī)定完成設備采購并投入使用一定時間后，業(yè)務科室應當開展績效自評。同時，A 醫(yī)院組織設備管理委員會、預算管理委員會及臨床業(yè)務科室有關專家組成績效考核小組，定期進行績效評價考核，主要從預算執(zhí)行率及績效目標完成情況兩個維度進行評價。預算執(zhí)行率能夠反映項目使用科室的預算管理水平，預算執(zhí)行率過低會造成醫(yī)院資金資源的浪費，增加醫(yī)院閑置資金，降低資金的使用效率。另外，考核小組需結合設備使用科室提供的佐證材料，針對項目績效指標完成情況逐一進行考核，形成考核結果。如在考核期內，確有不可抗力的客觀因素導致預算執(zhí)行率較低或無法按時完成既定績效指標的，可由考核小組集體討論決策后酌情對考核成績進行調整修正。

4.績效評價結果的應用

績效考核小組在績效考核結束后將通報考核結果，對于在績效考核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋至項目負責科室，提出整改要求，同時監(jiān)督落實其整改，并將形成的考核結果應用于年終綜合績效考核及次年預算批復額度中。對于績效考核情況優(yōu)異的科室根據醫(yī)院獎懲制度進行表彰，并在次年予以預算傾斜；對于考核情況較差的科室進行約談及處罰，同時視情況考慮核減其次年預算額度。

四、實踐成效及體會

A 醫(yī)院通過構建醫(yī)療設備采購預算管理體系，并建立項目評審機制，同時引入“百元專用設備醫(yī)療收入”這一指標控制醫(yī)療設備采購預算總額，并通過縱向及橫向指標對比，同時結合醫(yī)院自身發(fā)展規(guī)劃，由預算管理委員會集體決策預算年度的醫(yī)療設備采購預算總量，再通過對各采購項目的評審決定最終采購的醫(yī)療設備清單。通過這一舉措，A 醫(yī)院科學控制醫(yī)療設備的采購總量，在考慮醫(yī)院資金能力的同時，控制采購額度與收入來源相匹配，強化醫(yī)療設備投入的經濟性，促進公立醫(yī)院的高質量、可持續(xù)健康發(fā)展。

A 醫(yī)院在全面實施醫(yī)療設備采購預算績效管理之前，由于供需關系的矛盾，預算申報科室與醫(yī)院層面往往存在一種博弈關系，即有限的資源導致科室需求可以被改變，使得原本可能并不稀缺的資源變得稀缺。主要表現(xiàn)為許多科室在申報采購計劃時，認為醫(yī)院在審批時通常會進行壓減，按實申報有可能會“吃虧”，因此總是抱著能多報絕不少報的心態(tài)，在預算申報階段隨意提高預算申報額度。這種現(xiàn)象容易造成后期預算執(zhí)行率低，資金閑置浪費。通過全面績效管理的實施，A 醫(yī)院明確了預算使用科室的責任，虛報醫(yī)療設備采購預算的現(xiàn)象顯著減少，緩解了大額資金閑置及浪費的現(xiàn)象，進一步提高資產使用效能，提高了預算編制的科學性和準確性。

結語

醫(yī)療設備采購預算管理工作涉及醫(yī)院多個業(yè)務部門及職能管理部門，必須以全面預算制度為抓手，優(yōu)化醫(yī)療設備預算管理流程，強化對采購預算總量的宏觀調控，構建采購項目評審機制，完善績效評價考核體系，不斷提高預算管理水平，合理降低醫(yī)療設備成本，優(yōu)化資源配置，促進醫(yī)院高質量可持續(xù)發(fā)展。