王蕓 福建省福州神經(jīng)精神病防治院

引言

全面預(yù)算管理要求對醫(yī)院所有經(jīng)濟活動進行全要素通盤周密管理，包含兩層含義：一是從上級主管部門監(jiān)管角度，要求公立醫(yī)院將所有收支通盤納入預(yù)算范疇、所有經(jīng)濟活動盡數(shù)納入財務(wù)管理；二是作為全面預(yù)算管理的具體實施主體，公立醫(yī)院自身要充分運用預(yù)算管理手段對醫(yī)院的所有經(jīng)濟資源進行合理分配、使用、控制和考核等。

一、公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理的重要性

（一）落實國家深化公立醫(yī)院改革的要求

公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理是貫徹落實國家深化醫(yī)改政策的工作要求。2009 年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，對公立醫(yī)院開展預(yù)算控制，增收節(jié)支，做出全面部署。2015 年財政部等三部委印發(fā)《關(guān)于加強公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》，明確公立醫(yī)院要實行全面預(yù)算管理，加大預(yù)算管控力度，發(fā)揮預(yù)算的約束作用。2019 年1 月1日全面執(zhí)行《政府會計制度》，要求在同一核算系統(tǒng)中實現(xiàn)財務(wù)會計與預(yù)算會計雙功能，既能看到會計主體的財務(wù)信息又能看到預(yù)算執(zhí)行信息，為推行全面預(yù)算管理奠定了堅實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和關(guān)聯(lián)支撐。2020 年12 月國家衛(wèi)健委會同國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法》，要求公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以實施全面預(yù)算管理為抓手，將預(yù)算管理融入到醫(yī)院經(jīng)濟活動的全過程中，從而落實對所有經(jīng)濟活動的規(guī)范管理。

（二）深化公立醫(yī)院自身改革發(fā)展的需要

公立醫(yī)院施行全面預(yù)算管理是規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟活動，提高資金使用和資源利用效率的要求。醫(yī)改政策鼓勵和引導(dǎo)社會資本，包括境外資本投資辦醫(yī)，形成多元化、多樣式的醫(yī)療機構(gòu)，讓公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院在公平競爭的市場環(huán)境中相互促進，共同進步，這種局面亦形成了強大的沖擊波，撼動了公立醫(yī)院長期以來一家獨大、唯我獨尊的優(yōu)勢地位。迫使公立醫(yī)院的管理者必須“俯身”改革，通過全面預(yù)算管理等舉措引導(dǎo)公立醫(yī)院從粗放型管理轉(zhuǎn)向精細化管理，拼服務(wù)、降成本、堵漏洞、少浪費，提升診療效果，努力挽留患者、贏得口碑，才能在市場競爭中立于不敗之地。歷史經(jīng)驗和實踐證明，全面預(yù)算管理作為有效提升醫(yī)院精細化管理的舉措之一，它邀請全體員工參與預(yù)算編制，將預(yù)算編制范圍覆蓋全業(yè)務(wù)，并以管理流程全程跟蹤預(yù)算執(zhí)行，形成全面預(yù)算的閉環(huán)管理，從而實現(xiàn)公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標與醫(yī)療服務(wù)工作有效融合。

（三）緩解群眾“看病貴”問題，營造和諧醫(yī)患關(guān)系

公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理有助于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改善醫(yī)患關(guān)系。改革初期，當(dāng)公立醫(yī)院的服務(wù)量大幅增長時，醫(yī)院管理者的管理重點往往更多地聚焦增強服務(wù)療效，而忽視了對診療服務(wù)的成本把控，部分醫(yī)生為了小部門及個人利益給患者開大單治病，直接增加了患者的負擔(dān)，引發(fā)了百姓“看病貴”的抱怨，也導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系一度緊張。醫(yī)院管理者對此采取了各種管理改進手段，努力杜絕醫(yī)療亂象，方法之一即是開展全面預(yù)算管理，建立起具有全面控制約束力的管理機制，實現(xiàn)人力、物力合理配置，對預(yù)算執(zhí)行過程進行控制與監(jiān)督，對執(zhí)行結(jié)果進行考核與評價，約束醫(yī)院每位醫(yī)生的服務(wù)過程，控制成本，提升效益。使得患者就醫(yī)費用明顯下降，相應(yīng)地，醫(yī)護人員服務(wù)回報率亦有所提升，雙贏的良性環(huán)境促使醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

（一）全面預(yù)算管理的認識不夠

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的實施相對于企業(yè)起步要晚些，對全面預(yù)算管理的認知與理解存在三個方面的不足：一是醫(yī)院管理層的重視不夠。醫(yī)院管理層未能將全面預(yù)算管理作為醫(yī)院運營管理的有效手段加以運用，而是當(dāng)作一項工作任務(wù)進行布置，更多的是為了完成上級布置的工作而開展，既違背了全面預(yù)算管理的初衷和本義，也使醫(yī)院全面預(yù)算管理的實施效果受到了影響。二是全面預(yù)算管理機制不完善。實際調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，不少公立醫(yī)院雖然建立起三級預(yù)算管理體系，而且預(yù)算管理的材料編制也比較完整全面，但是后期的預(yù)算執(zhí)行、監(jiān)督等管控環(huán)節(jié)更多地流于形式，管控過程簡單弱化，沒有發(fā)揮出預(yù)算執(zhí)行對于醫(yī)院運營管理的有效監(jiān)督作用。三是全面預(yù)算管理的參與度不高。一些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔等科室都簡單地認為編制預(yù)算是財務(wù)人員的事情，至多只是配合提供預(yù)算編制的大約數(shù)，未能結(jié)合醫(yī)院規(guī)劃和工作目標、診療服務(wù)現(xiàn)狀、優(yōu)化提升及未來趨勢等做出業(yè)務(wù)預(yù)測及資源配置需求，導(dǎo)致財務(wù)人員的預(yù)算編制不充分、不全面。

（二）全面預(yù)算管理的覆蓋范圍不廣

公立醫(yī)院在健全完善全面預(yù)算管理制度時，應(yīng)結(jié)合全面性原則的要求進行全面布局，但在實際執(zhí)行落地過程中，預(yù)算管理的覆蓋范圍往往比較局限，主要存在以下三個方面的不足：一是全過程實施不足。目前在預(yù)算編制、審批、調(diào)整等方面的實施相對較全面、完整，而對于預(yù)算的執(zhí)行、監(jiān)控、考核等方面顯得較為薄弱，可查見的資料亦為簡單。二是全員性參與不足。曾對十多家公立醫(yī)院預(yù)算管理專項審計調(diào)查，70%醫(yī)院的全面預(yù)算編制是以財務(wù)部門為主，其他相關(guān)部門及責(zé)任單元簡單參與。三是全方位管控不足。全面預(yù)算管理應(yīng)覆蓋所有經(jīng)濟活動，不僅要管控日常經(jīng)濟活動，還應(yīng)重點防控重大投融資活動出現(xiàn)夭折。目前，很多醫(yī)院對重大經(jīng)濟活動的可行性論證，編制簡單，缺乏科學(xué)依據(jù)，容易發(fā)生風(fēng)險，導(dǎo)致醫(yī)院資產(chǎn)受到損失。

（三）預(yù)算編制水平不高

由于對全面預(yù)算管理的認識偏差和配合支持等方面的不到位，公立醫(yī)院的預(yù)算管理更多地由“孤立無援”的財務(wù)部門采用“自上而下”的“權(quán)威式預(yù)算編制”方法，受限于預(yù)算編制人員數(shù)量及專業(yè)知識都不足的現(xiàn)實情況，大多數(shù)醫(yī)院財務(wù)部門又得在規(guī)定時限內(nèi)完成任務(wù)，只能采用工作量較小、相對簡單的“增量預(yù)算法”編制預(yù)算數(shù)據(jù)。比如在編制收入預(yù)算、基本支出預(yù)算時，醫(yī)院通常采用增量預(yù)算法編制，以上年度各項收入、基本支出完成數(shù)為基礎(chǔ)，考慮部分相關(guān)因素影響，適當(dāng)增加一定比率計算出預(yù)算年度的收入預(yù)算數(shù)和基本支出預(yù)算數(shù)。如此下去，預(yù)算規(guī)模如滾雪球年年增大，造成預(yù)算數(shù)虛大和資源浪費。

（四）全面預(yù)算管理的執(zhí)行程度不深

預(yù)算執(zhí)行是將預(yù)算由規(guī)劃轉(zhuǎn)變成實際行動的具體實施環(huán)節(jié)，也是全面預(yù)算管理落地、與醫(yī)院日常運營管理相結(jié)合的關(guān)鍵步驟，但是當(dāng)前，不少公立醫(yī)院對于全面預(yù)算執(zhí)行程度不深。一是對于已批復(fù)的預(yù)算沒有執(zhí)行到位，沒有按照計劃進度實施，財務(wù)部門與歸口管理部門、責(zé)任單元缺乏有效溝通和閉環(huán)式管理，預(yù)算執(zhí)行情況信息傳遞不暢，致年終決算預(yù)算執(zhí)行率不達標。二是由于缺乏相關(guān)業(yè)務(wù)部門的參與，即使是在實際執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)預(yù)算編制不科學(xué)、不合理的現(xiàn)象，單靠財務(wù)部門一家難以及時做出調(diào)整方案，使得預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算編制之間出現(xiàn)偏差，最終導(dǎo)致預(yù)算管理流于形式。

（五）全面預(yù)算管理的績效評價未落實

在調(diào)研過程中，發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)院雖已制定了預(yù)算績效評價制度與方案，但是尚無開展評價的記錄。仔細分析影響預(yù)算績效評價無法落地的客觀因素有很多，比如項目預(yù)算的可行性研究編制不全面，各種不確定因素預(yù)計不充分，使得一些項目中途停止，考核也無法進行到底；有些項目因天氣、自然災(zāi)害等原因無法按期進行，也會給預(yù)算考核帶來困擾。如何建立一套科學(xué)有效的預(yù)算評價體系，已成為完善全面預(yù)算管理的重要課題之一。

（六）全面預(yù)算管理的信息化程度不高

全面預(yù)算管理需要在人力資源系統(tǒng)、HIS 系統(tǒng)、財務(wù)賬務(wù)系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)等多項信息系統(tǒng)中采集、匯總、整理數(shù)據(jù)，工作量巨大。目前大部分公立醫(yī)院的上述信息系統(tǒng)尚未互聯(lián)互通，又沒有購置能夠融通上述信息系統(tǒng)的全面預(yù)算管理軟件進行工作。在這種特殊情況下，只能靠財務(wù)人員手工搬運各種數(shù)據(jù)在EXCEL 表格中進行預(yù)算執(zhí)行情況分析，使得從事預(yù)算管理工作的財務(wù)人員叫苦不迭。即便已經(jīng)全身心投入工作，仍然會出現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行分析的時間不夠用，匆忙趕工就容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)漏項、統(tǒng)計誤差等人工差錯，使得全面預(yù)算管理工作無法精細化運行。

三、優(yōu)化公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的建議

（一）完善全面預(yù)算管理的組織架構(gòu)

公立醫(yī)院施行全面預(yù)算管理，首先要得到管理層的重視與支持，搭建起由醫(yī)院書記、院長等高層領(lǐng)導(dǎo)親自掛帥的預(yù)算管理委員會；整體負責(zé)醫(yī)院預(yù)算規(guī)劃、調(diào)整、審批與監(jiān)督的全面預(yù)算管理辦公室；預(yù)算歸口管理部門；預(yù)算責(zé)任單元共同組成的全面預(yù)算管理組織架構(gòu)。確保醫(yī)院所有人和物納入到全面預(yù)算管理體系中，逐層壓實預(yù)算管理責(zé)任，分解落實工作內(nèi)容，提升醫(yī)院全體員工參與預(yù)算管理工作的廣度與深度。

（二）落實全面預(yù)算管理的全面性

首先，包含醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)在內(nèi)的醫(yī)院管理層應(yīng)當(dāng)帶頭“吃透”全面預(yù)算管理的內(nèi)涵要義，深刻認識全面預(yù)算不能僅停留在預(yù)算編制、匯總、審批環(huán)節(jié)，還需要對預(yù)算執(zhí)行情況進行全口徑、全過程、全員性、全方位的全面控制，并通過預(yù)算考核、獎勵激勵等手段推動預(yù)算目標的完成，最終實現(xiàn)醫(yī)院的整體戰(zhàn)略目標。其次，要充分認識到全面預(yù)算管理應(yīng)該是醫(yī)院內(nèi)部各部門、各科室、各崗位乃至每位員工的分內(nèi)之事，上至院領(lǐng)導(dǎo)，下至基層員工都要共同參與，樹立預(yù)算管理理念，增強成本控制意識。最后，要落實全面預(yù)算管理覆蓋醫(yī)院所有經(jīng)濟活動，除了關(guān)注醫(yī)院的日常運營活動，還要關(guān)注醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展能力，特別要關(guān)注重大經(jīng)濟活動的可行性論證一定要準確、充分、科學(xué)，合理控制風(fēng)險，以最安全省費用的籌資方式進行項目投資，以最優(yōu)化方式保持醫(yī)院的先進性等。

（三）提升預(yù)算編制水平

公立醫(yī)院在進行全面預(yù)算編制時，應(yīng)采取上下結(jié)合的“混合式”預(yù)算編制方法：首先，預(yù)算管理委員會以醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和運營目標，結(jié)合醫(yī)院實際情況確定年度預(yù)算總目標；然后下級責(zé)任單元結(jié)合自身業(yè)務(wù)特點、內(nèi)外部環(huán)境因素編制年度預(yù)算草案；再經(jīng)預(yù)算管理辦公室審查、協(xié)調(diào)、平衡預(yù)算草案后；報預(yù)算管理委員會審議批準；最后上報上級主管部門審批。待預(yù)算批復(fù)后，預(yù)算管理辦公室協(xié)調(diào)分解預(yù)算批復(fù)數(shù)，組織落實。各預(yù)算責(zé)任單元在編制本部門預(yù)算數(shù)時，應(yīng)綜合考慮自身醫(yī)療服務(wù)特點、管理水平、服務(wù)周期等多項因素，為預(yù)算項目合理選擇固定預(yù)算、彈性預(yù)算、增量預(yù)算、零基預(yù)算等編制方法，方法一經(jīng)使用，相對固定，保持預(yù)算權(quán)威性。

（四）多部門聯(lián)合動態(tài)關(guān)注預(yù)算執(zhí)行情況

預(yù)算管理辦公室定期召集預(yù)算歸口管理部門、預(yù)算責(zé)任單元負責(zé)人等參與預(yù)算執(zhí)行分析會，及時向各預(yù)算責(zé)任單元通報預(yù)算執(zhí)行情況、成本管理情況、工作效率情況等，反映當(dāng)期預(yù)算執(zhí)行全概況，集思廣益查找預(yù)算執(zhí)行差異原因，研究解決預(yù)算執(zhí)行中的問題，共同努力確保預(yù)算目標按期完成。另外，還須對預(yù)算責(zé)任單元支出業(yè)務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)加強監(jiān)控，嚴格按照內(nèi)控制度設(shè)計的支出業(yè)務(wù)流程，執(zhí)行由申請到審批、審核、支付等環(huán)節(jié)的運行，期間普通額度支付可由授權(quán)的審批人分級審批，遇到大額非常規(guī)支出業(yè)務(wù)（三重一大項目），需由預(yù)算責(zé)任單元提出業(yè)務(wù)申請，并說明該項目的指標額度、事項內(nèi)容和項目申請書已經(jīng)一一對應(yīng)，符合指標批復(fù)時的項目內(nèi)涵和經(jīng)費支出明細要求，經(jīng)預(yù)算管理委員會審議通過后預(yù)算歸口管理部門方可組織執(zhí)行。

（五）建立預(yù)算績效評價運行機制

全面預(yù)算績效評價是對一定時期內(nèi)預(yù)算執(zhí)行效率和效果進行綜合評判的管理活動。實踐中，績效評價與激勵管理兩項工作相互促進，一方面績效評價為激勵管理提供數(shù)據(jù)依據(jù)，另一方面激勵管理使預(yù)算評價的結(jié)果得以應(yīng)用，實現(xiàn)了預(yù)算評價的目的。在實際工作中，醫(yī)院應(yīng)通過梳理促進預(yù)算目標完成的各種因素，形成定性的或定量的、絕對的或相對的、正向的或反向的、財務(wù)的或非財務(wù)的各類評價指標，并以醫(yī)院考核導(dǎo)向為風(fēng)向標，賦予各類指標不同的權(quán)重，采用功效系數(shù)法、綜合指數(shù)法等計分方法計算出指標體系的綜合得分。將績效評價結(jié)果予以分值量化，得分作為醫(yī)院年度評優(yōu)、績效分配的重要依據(jù)，激勵優(yōu)秀鞭策落后。不斷提升公立醫(yī)院全面預(yù)算執(zhí)行力，實現(xiàn)其預(yù)算目標。

（六）搭建多系統(tǒng)互聯(lián)互通的全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)

科學(xué)技術(shù)高速發(fā)展的今天，大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、云計算的運用比比皆是，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理亦可借助信息化手段，打造預(yù)算管理的綜合性平臺，開放各軟件的數(shù)據(jù)接口，建成一個全員共享的數(shù)據(jù)交互中心。將全面預(yù)算管理的全流程編入軟件體系，運用軟件程序監(jiān)控業(yè)務(wù)執(zhí)行，避免人為因素影響預(yù)算評價；同時還可以將風(fēng)險控制模塊預(yù)置于系統(tǒng)各環(huán)節(jié)中，實現(xiàn)風(fēng)險管理的事中控制。不斷開發(fā)、運用信息系統(tǒng)的強大功能，幫助全面預(yù)算管理切實有效地落地執(zhí)行。

結(jié)語

在日趨激烈的市場競爭環(huán)境下，公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理有助于醫(yī)院實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益雙豐收，但是全面預(yù)算管理尚未成熟運行，在落地實施過程中還需要得到上級主管部門更多的理解與支持，以及與行業(yè)同仁進行更多的交流互鑒，持續(xù)推進和深化全面預(yù)算管理，使之在公立醫(yī)院運營管理和發(fā)展中發(fā)揮更大的價值。