湯鳳池 馬艷 劉煒

【摘 要】 文章論述了“補(bǔ)土伏火”的含義，強(qiáng)調(diào)中焦脾是上、下焦之氣升降交通的樞紐，并從“補(bǔ)土伏火”角度論述了歸脾湯合潛陽(yáng)封髓丹治療頑固性失眠的中醫(yī)機(jī)理，附驗(yàn)案一則以佐證。

【關(guān)鍵詞】 補(bǔ)土伏火；歸脾湯；潛陽(yáng)封髓丹；頑固性失眠

【中圖分類號(hào)】R228 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）15-0001-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202315001

Abstract：This paper discussed the meaning of“Reinforcing the Earth to suppress the fire”， Highlighted that the spleen is the hinge of the qi ascending and descending of the upper and lower Jiao， and explored the TCM mechanism of treating intractable insomnia by Guipi decoction and Qianyangfengsui Dan based on the theory of“Reinforcing the Earth to suppress the fire”. In support of this statement， a case be attached.

Keywords：Reinforcing the Earth to Suppress the Fire; Guipi Decoction; Qianyangfengsui Dan;IntractableInsomnia

“補(bǔ)土伏火”法是一種中醫(yī)治法，是中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)用臟腑與五行屬配關(guān)系指導(dǎo)臨床診療的具體體現(xiàn)，是對(duì)臟腑與五行屬配理論的闡釋和發(fā)揮［1］。在臨床上，我們采用歸脾湯合潛陽(yáng)封髓丹治療頑固性失眠具有較好療效，其中蘊(yùn)含了“補(bǔ)土伏火”治法機(jī)理，特就此作一探討，并通過(guò)驗(yàn)案進(jìn)行評(píng)析。

1 “補(bǔ)土伏火”的含義

“補(bǔ)土伏火”法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的溫補(bǔ)思想?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“勞者溫之?！睗h代張仲景所著《傷寒雜病論》將《內(nèi)經(jīng)》的溫補(bǔ)思想運(yùn)用于臨床實(shí)踐，用甘溫辛熱的藥物治療陰盛陽(yáng)虛證。至李東垣所著《脾胃論》，更加重視溫補(bǔ)脾胃，并提出“甘溫除熱”理論，為“補(bǔ)土伏火”治法提供了理論依據(jù)。清代名醫(yī)鄭欽安所著《醫(yī)理真?zhèn)鳌分刑岢觯骸捌湓?yáng)外越，而土薄不能伏之，即大補(bǔ)其土以伏火?！泵鞔_提出補(bǔ)土伏火法。

“補(bǔ)土伏火”法中的土指中焦脾土，脾居中焦，主運(yùn)化，脾運(yùn)化之水谷精微是人體生長(zhǎng)發(fā)育和維持生命活動(dòng)所不可缺少的物質(zhì)，故中焦脾如自然界之土壤，能長(zhǎng)養(yǎng)萬(wàn)物，將脾稱為“中土”。補(bǔ)土即補(bǔ)中焦脾土，即補(bǔ)氣實(shí)脾與補(bǔ)陽(yáng)暖脾。伏有潛藏，收斂，制伏之意。補(bǔ)土伏火有兩層含義，一是用土“覆”火， “覆”作覆藏之意，此火即生理真火。通過(guò)補(bǔ)中焦脾胃而潛藏生理之真火，火得覆藏，則元陽(yáng)充足，真火得以久存，溫陽(yáng)補(bǔ)火藥物的作用得以持久［2］。如《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩唬骸瓣?yáng)氣既回，若無(wú)土覆之，光焰易熄，雖生不永……”二是指補(bǔ)土“伏”火，“伏”作制伏之意，此火即病理之火，《脾胃論》謂其“陰火”，如李東垣在《脾胃論》中所述：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位……”補(bǔ)中焦脾胃而能夠使相火歸元［3］，虛越之陰火潛降、服斂，即“土厚火自斂”。

2 脾的轉(zhuǎn)樞作用

補(bǔ)土伏火離不開(kāi)脾土的“轉(zhuǎn)樞”功能?！稗D(zhuǎn)樞”是脾司運(yùn)化的一個(gè)特殊功能，指中焦脾胃通過(guò)其迥旋運(yùn)轉(zhuǎn)、變化于中的作用，使其他臟腑之氣、陰陽(yáng)水火維持其上下升降、內(nèi)外出入的正常運(yùn)動(dòng)［4］。如《素問(wèn)釋義》曰：“中樞旋轉(zhuǎn)，水木因之左升、火金因之右降?！闭f(shuō)明中焦脾胃是上、下焦氣之升降的樞軸。如中焦脾土有病，脾胃正氣不足，轉(zhuǎn)樞不利，會(huì)導(dǎo)致升清降濁失常，出現(xiàn)氣短懶言、頭暈倦怠、納呆便溏，嘔吐噯氣等癥，也會(huì)影響他臟氣機(jī)升降失常，相火離位，乘機(jī)上擾，出現(xiàn)發(fā)熱、頭脹面熱、心煩不安、甚至失眠等癥。

3 頑固性失眠的中醫(yī)病機(jī)

失眠屬于中醫(yī)“不寐”的范疇，頑固性失眠較一般失眠病程長(zhǎng)、病情重、纏綿難愈，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間和（或）睡眠質(zhì)量嚴(yán)重不足，并引起身體機(jī)能低下［5］。嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，可合并焦慮、抑郁和強(qiáng)迫等癥狀［6］。目前大多將頑固性失眠歸于慢性失眠范疇，即睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，并且在最近3個(gè)月內(nèi)一直存在［7］。也有研究［8］表明頑固性失眠多指病程超過(guò)2年以上的慢性失眠。失眠的中醫(yī)病機(jī)為各種原因?qū)е碌臓I(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)運(yùn)作失常，也是人體各臟腑、氣血關(guān)系的失調(diào)，以及機(jī)體表里出入，上下升降等氣機(jī)運(yùn)動(dòng)失常。人體的氣機(jī)通過(guò)升、降、浮、沉如環(huán)無(wú)端地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，“三焦當(dāng)分而論之，中焦是氣機(jī)斡旋的關(guān)鍵”［9］。如果中焦虧虛，輪軸轉(zhuǎn)樞不利，氣機(jī)升降失調(diào)，臟腑陰陽(yáng)失交，就會(huì)產(chǎn)生失眠的癥狀［10］。故治療應(yīng)培補(bǔ)中焦脾土為要，補(bǔ)脾則氣血生化有源，使脾所受水谷之氣，依靠其轉(zhuǎn)樞功能，灌溉上下四旁，五臟調(diào)和，則心神得安。

4 歸脾湯與潛陽(yáng)封髓丹

歸脾湯是治療心脾兩虛證的常用方，廣泛應(yīng)用于臨床各科，療效卓著。該方首載宋代嚴(yán)用和的《濟(jì)生方》，具有健脾養(yǎng)心、益氣補(bǔ)血的功效，明代薛立齋在原方中增加當(dāng)歸、遠(yuǎn)志兩味藥物，增強(qiáng)其養(yǎng)心安神之功。全方組成為：人參、龍眼肉、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、茯苓、遠(yuǎn)志、炒酸棗仁、木香、炙甘草，生姜、大棗。從全方組成來(lái)看，該方雖為心脾同治，但重在治脾，健脾以養(yǎng)心；氣血雙補(bǔ)，重在補(bǔ)氣，補(bǔ)氣以生血。方中以黃芪、白術(shù)、人參、甘草溫補(bǔ)脾氣，有四君子湯之意；黃芪配當(dāng)歸、龍眼肉含當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意，通過(guò)益氣以生血、補(bǔ)血以養(yǎng)心，使心脾相生；酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓寧心安神；木香芳香行氣，助脾土轉(zhuǎn)運(yùn)樞機(jī)，交合水火；以姜、棗為引，調(diào)和脾胃，以資生化，更能發(fā)揮其補(bǔ)益氣血，健脾養(yǎng)心之功。如清代尤怡《醫(yī)學(xué)讀書記》曰：“歸脾湯兼補(bǔ)心脾，而意專治脾。觀于甘溫補(bǔ)養(yǎng)藥中，而加木香醒脾行氣，可以見(jiàn)矣。龍眼、遠(yuǎn)志，雖曰補(bǔ)火，實(shí)以培土。蓋欲使心火下通脾土而脾益治，五臟受氣以其所生也，故曰歸脾。”歸脾湯使氣旺血生，心神得養(yǎng)，血足心寧，臥則眠安。

潛陽(yáng)封髓丹首見(jiàn)于鄭欽安所著《醫(yī)理真?zhèn)鳌?，由潛?yáng)丹和封髓丹兩方化裁而來(lái)，組成為黃柏、砂仁、附子、龜板、甘草。方中附子辛溫大熱，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，為補(bǔ)益真火第一要藥，能“溫水化氣，氣化生津”［11］，使腎水上交于心；黃柏苦寒清熱，以瀉相火，鄭欽安言“黃柏味苦入心，稟天冬寒水之氣而入腎，色黃而入脾”；附子又扶先天之腎陽(yáng)以養(yǎng)后天之脾陽(yáng)；砂仁辛溫，歸脾、腎經(jīng)，既能健脾行氣，助中焦之轉(zhuǎn)樞，又可納氣歸腎；龜板味咸甘微寒，可滋腎潛藏離位之相火；炙甘草健脾益氣，附子甘草合用，以甘草厚其脾土，土厚而真火久伏，喻 “補(bǔ)土伏火”之意。諸藥配伍，辛甘溫與甘苦寒并用，共治脾胃轉(zhuǎn)樞功能。在“補(bǔ)土伏火”法上又溫扶腎陽(yáng)，先后天相互充養(yǎng)，脾陽(yáng)得健，中焦之土厚則相火亦伏，腎水上交于心，心火下濟(jì)于腎，心神得濟(jì)，陰陽(yáng)相交則眠安。

頑固性失眠病情多反復(fù)，常表現(xiàn)為難以入睡，甚至徹夜不眠，煩躁，易醒多夢(mèng)等。多數(shù)患者經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間的中西醫(yī)藥物治療，病程纏綿，陽(yáng)氣耗損，中土虧虛，且久病及腎，故用歸脾湯健運(yùn)中土，補(bǔ)氣生血的基礎(chǔ)上合用潛陽(yáng)封髓丹，使土厚火斂，水火相濟(jì)，心神得安。

5 驗(yàn)案舉隅

蔣某，男，31歲，公務(wù)員。2021年10月11日初診。以“反復(fù)失眠5年，加重2年余”就診。患者自訴約5年前因感冒輸液治療后逐漸出現(xiàn)失眠，入睡難，睡后易醒，夢(mèng)多，白天感倦怠，食欲差，食后易腹脹，大便稀溏，思慮較多。曾多方求治于中醫(yī)服用安神類中藥及中成藥，因恐懼安眠藥物的副作用而間斷服用艾司唑侖、佐匹克隆等藥，效果欠佳。2年前失眠逐漸加重，常就寢2小時(shí)仍不能入睡，甚至徹夜難眠。就診癥見(jiàn)：精神萎糜，面色萎黃，訴入睡極難，煩躁心悸，感倦怠，夜間潮熱汗出，時(shí)有腰酸膝冷，納食差，腹脹，無(wú)饑餓感，大便溏。舌淡胖，舌尖紅，苔白，脈細(xì)。診斷為頑固性失眠。中醫(yī)診斷為不寐（脾腎虧虛，虛陽(yáng)浮越）。治法：溫補(bǔ)脾腎，益氣養(yǎng)血，潛陽(yáng)安神。選用歸脾湯合潛陽(yáng)封髓丹加減治療。處方： 醋龜甲20 g（先煎），牡蠣20 g（先煎），龍骨20 g（先煎），附片15 g（先煎），黃柏10 g，砂仁10 g（后下），生麥芽30 g，人參10 g、龍眼肉30 g、白術(shù)30 g、黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，茯神20 g，炒酸棗仁20 g，木香5 g（后下），炙甘草10 g，共5劑。用法：每日1劑，煎取 600 mL，溫服，每日3次。

二診（10月16日）：患者訴夜間入睡時(shí)間仍長(zhǎng)，心煩心悸好轉(zhuǎn)，潮熱汗出減輕，倦怠感好轉(zhuǎn)，納食增加，仍覺(jué)腰酸膝冷，腹脹，大便溏。舌淡胖，苔白，脈細(xì)。遂予原方加淫羊藿30 g，巴戟天15 g，杜仲10 g，共7劑，煎服法同前。

三診（10月24日）： 患者訴就寢1小時(shí)左右能入睡，但眠淺，易醒，倦怠感明顯減輕，納食佳，大便黏。舌淡，苔薄，脈細(xì)。處理： 患者睡眠好轉(zhuǎn)，效不更方，前方去龍骨、牡蠣加甘松10 g，烏梅30 g，共7劑，煎服法同前。

四診 （11月2日） ： 患者精神明顯好轉(zhuǎn)，面色較前紅潤(rùn)，訴就寢半小時(shí)左右入睡，熟睡4～5小時(shí)左右，早醒，偶有心悸，納佳，大便正常。舌淡，苔薄，脈細(xì)。處理：守前方7劑以鞏固治療。

按：患者以入睡困難為主訴，但病起因感冒輸液治療，出現(xiàn)納食差，腹脹，大便溏，是中土損傷之表現(xiàn)；入睡困難、煩躁、夜間潮熱汗出等癥為中焦土弱，土不覆火，相火離位，虛火上擾心神所致；神萎、面色萎黃、心悸、倦怠為脾氣虧虛，生化無(wú)源，中土轉(zhuǎn)樞失利，氣血不能榮養(yǎng)所致；大便溏、腰酸膝冷為土虛及腎，脾腎陽(yáng)氣虛衰，溫煦失調(diào)。結(jié)合舌淡胖，舌尖紅，苔白，脈細(xì)為中下焦虛寒，陰火上浮之象。吳榮祖教授曾提出類“陰火”之疾病位雖顯于上焦，但治療重在中焦，其根實(shí)在下焦［12］，頑固性失眠雖屬上焦心系疾病，但根在下焦，故以“補(bǔ)土伏火”法，重在厚土以治相火妄動(dòng)，用歸脾湯與潛陽(yáng)封髓丹兩方合用，有健中土、補(bǔ)氣血、潛陰火之功。并用麥芽、甘松助中土轉(zhuǎn)樞，淫羊藿、巴戟天、杜仲溫補(bǔ)下元，以助脾土，使其生生不息；用牡蠣、龍骨重鎮(zhèn)潛降，烏梅斂降相火，使相火歸位，陽(yáng)入于陰，自然神寧寐安。

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（收稿日期：2022-11-04 編輯：劉 斌）

基金項(xiàng)目：遂寧市中醫(yī)藥管理局2021年度市級(jí)中醫(yī)藥科研專項(xiàng)課題重點(diǎn)項(xiàng)目（SN2021A06）。

作者簡(jiǎn)介：湯鳳池（1978—），女，漢族，博士，副主任中醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥治療失眠。E-mail：346489473@qq.com

通信作者：劉煒（1973—），女，漢族，本科，副主任中藥師，研究方向?yàn)橹兴帉W(xué)。E-mail：1617371023@qq.com