陳 劼 紹興市第七人民醫(yī)院

一、公立醫(yī)院實(shí)施財(cái)政專項(xiàng)資金預(yù)算執(zhí)行率分析的重要性

財(cái)務(wù)預(yù)算執(zhí)行率管理制度是為適應(yīng)醫(yī)療市場的需要，應(yīng)對當(dāng)前日益嚴(yán)峻的醫(yī)療市場競爭局面，所實(shí)施的財(cái)務(wù)內(nèi)部管理的重要制度方式。公立醫(yī)院的收入來源一般為醫(yī)療總收入以及財(cái)政補(bǔ)貼總收入，但國家財(cái)政對公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)扶持無法解決公立醫(yī)院經(jīng)營者基本醫(yī)療的經(jīng)營問題。所以公立醫(yī)院必須制定整體的財(cái)務(wù)預(yù)算制度，在保證公立醫(yī)院的嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)規(guī)定的前提下，才能以好地運(yùn)用有限的公共資源，降低成本，增強(qiáng)公立醫(yī)院實(shí)力，為公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展起到關(guān)鍵作用。

隨著醫(yī)療系統(tǒng)改革的深入，衛(wèi)健體系、公立醫(yī)院與醫(yī)療市場的爭奪愈演愈烈，公立醫(yī)院企業(yè)化管理的意識日益提高，財(cái)務(wù)分析在公立醫(yī)院管理工作中越來越關(guān)鍵，領(lǐng)導(dǎo)要提高認(rèn)識和重視這一管理工作的關(guān)鍵地位，有領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)注與付出，財(cái)務(wù)人員才能進(jìn)行財(cái)務(wù)分析工作。

對醫(yī)院的全部的經(jīng)營活動運(yùn)用科學(xué)、合理的方式加以分析，掌握醫(yī)院活動中需要的財(cái)政執(zhí)行狀況，有關(guān)管理人員要更多對宏觀環(huán)境加以認(rèn)識，財(cái)務(wù)人員時(shí)刻了解經(jīng)營決策和管理經(jīng)濟(jì)的客觀聯(lián)系，以保證醫(yī)院的成本、效率、效益、為醫(yī)院創(chuàng)造良好的經(jīng)營計(jì)劃。

通過做好院內(nèi)財(cái)務(wù)管理分析，促進(jìn)院內(nèi)預(yù)算規(guī)劃的實(shí)現(xiàn)，更好地理解收入與費(fèi)用管理，利用市場經(jīng)濟(jì)規(guī)則，主動查明問題的成因，組織收入節(jié)約開支，幫助醫(yī)院發(fā)揮其潛能，增強(qiáng)資本運(yùn)用的效果，健全內(nèi)部財(cái)務(wù)體系，為院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)班子進(jìn)行決策提供重要依據(jù)。

二、公立醫(yī)院預(yù)算績效管理的重要性

(一)提高運(yùn)算執(zhí)行率是提高公共財(cái)政服務(wù)的要求

加強(qiáng)預(yù)算績效管理是優(yōu)化財(cái)政資金配置，提高公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。我國已經(jīng)基本形成完整的預(yù)算績效管理體系格局，把所有的項(xiàng)目列入績效管理體系范疇，形成了全預(yù)算編制的標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)劃實(shí)施的控制、預(yù)算完成有效評價(jià)、評價(jià)結(jié)果有應(yīng)用、結(jié)果應(yīng)用有問責(zé)的全過程預(yù)算績效管理運(yùn)行機(jī)制，對化績效管理約束等方面提出了具體要求。這表明預(yù)算績效管理已從醫(yī)院等基層層面上升到國家層面來推進(jìn)基層、部門整理績效改革。

(二)預(yù)算績效管理有利于提高績效水平

隨著我國醫(yī)療體制的不斷改革，醫(yī)療市場的競爭日益激烈。目前我國已實(shí)現(xiàn)藥品零差價(jià)，徹底改變了以往以藥養(yǎng)醫(yī)的運(yùn)行模式，未來或許還將實(shí)行衛(wèi)生材料零差價(jià)。但是財(cái)政補(bǔ)助是有限的，公立醫(yī)院需要在維持公益性的前提下，進(jìn)行科學(xué)的財(cái)務(wù)管理，維護(hù)和諧的醫(yī)患關(guān)系，提高管理水平來維持醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)。預(yù)算管理作為財(cái)務(wù)管理的重要組成部分，對公立醫(yī)院的健康、穩(wěn)定發(fā)展有著重要意義。

(三)預(yù)算績效管理有利于資源的合理配置

財(cái)政資金有限，但公立醫(yī)院普遍存在重項(xiàng)目、輕績效的現(xiàn)象。加強(qiáng)預(yù)算績效管理有利于公立醫(yī)院在關(guān)心預(yù)算投入的同時(shí)，注重預(yù)算產(chǎn)出的理念，把預(yù)算績效目標(biāo)的設(shè)定、跟蹤、評價(jià)和結(jié)果應(yīng)用歸入績效考核全過程，可以提高財(cái)政資金配置，提高公共服務(wù)的質(zhì)量。

三、公立醫(yī)院財(cái)政專項(xiàng)資金預(yù)算執(zhí)行過程中存在的問題

(一)對財(cái)務(wù)預(yù)算控制在整個醫(yī)院財(cái)務(wù)中的主要功能理解不足

受社會主義計(jì)劃市場體制的影響，在新舊體制轉(zhuǎn)換的階段，對于公立醫(yī)院行政管理者的市場競爭認(rèn)識、財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)意識的欠缺和質(zhì)量控制意識滯后，公立醫(yī)院對于財(cái)務(wù)預(yù)算的全程管理與控制意識欠缺，以及財(cái)務(wù)管理部門在整個公立醫(yī)院的治理與運(yùn)行過程中的重要角色意識缺失的情況，嚴(yán)重制約著醫(yī)療資金的合理使用與公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。由此可見，公立醫(yī)院的管理者并沒有認(rèn)識到財(cái)政專項(xiàng)資金預(yù)算管理執(zhí)行的重要意義，沒有認(rèn)識到財(cái)政預(yù)算控制在整個財(cái)務(wù)管理中的重要作用，致使對于財(cái)務(wù)預(yù)算管理的認(rèn)知存在缺陷，影響整個公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的實(shí)效難以提高，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的質(zhì)量。

(二)財(cái)務(wù)計(jì)劃的管理落后

在日趨激烈的醫(yī)院市場競爭中，盡管醫(yī)院決策人員對預(yù)算編制管理工作的規(guī)定也越來越規(guī)范，但在實(shí)際財(cái)務(wù)管理工作中，預(yù)算管理卻不夠健全。醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算品種達(dá)上百種，單憑本以及有關(guān)單據(jù)是不能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)逾額情況的，所以這些落后的管理手段和搞好財(cái)務(wù)預(yù)算、起到預(yù)算管理效果的原則是相互背離的。目前，醫(yī)院的決策人員并沒有根據(jù)醫(yī)院實(shí)際變化調(diào)整財(cái)政專項(xiàng)資金的預(yù)算執(zhí)行，各項(xiàng)執(zhí)行管理工作依舊按照前些年的套路，直接導(dǎo)致財(cái)務(wù)計(jì)劃的管理落后于醫(yī)院實(shí)際發(fā)展的要求，無法提高公立醫(yī)院財(cái)政專項(xiàng)資金預(yù)算執(zhí)行的質(zhì)量。

(三)財(cái)務(wù)預(yù)算內(nèi)容不夠全面，無法起到應(yīng)有效果

收入預(yù)算編制不實(shí)仍有部門經(jīng)費(fèi)游離在部門計(jì)劃外逃脫財(cái)政監(jiān)督。而正常的每日支出費(fèi)用計(jì)劃缺乏現(xiàn)金流出和資金費(fèi)用及其他非量化指標(biāo)的計(jì)劃，這是不全面的，因而不能夠被用作醫(yī)院的發(fā)展的總體指南。部門計(jì)劃的制定以綜合計(jì)劃為主體內(nèi)容協(xié)調(diào)制定、統(tǒng)一監(jiān)督管理、統(tǒng)籌安排各機(jī)關(guān)和單位預(yù)算內(nèi)、外經(jīng)費(fèi)以及其他財(cái)務(wù)收支。在現(xiàn)實(shí)運(yùn)行中仍有一些公立醫(yī)院并未把預(yù)算外總收入、營業(yè)總收入、計(jì)提的繳納手續(xù)費(fèi)收入、稅收返還收入、上年結(jié)轉(zhuǎn)總收入等作為計(jì)劃管理部門總收入被坐支使用或用于本單位員工住宅樓基本建設(shè)以及發(fā)放福利獎金等。

(四)財(cái)務(wù)管理成本控制的制度不完善，體系不健全

公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算制度也將趨向于走多種形式。財(cái)務(wù)預(yù)算概要，沒有院內(nèi)各環(huán)節(jié)、所有人員及上級領(lǐng)導(dǎo)建議的傾聽、研究和采納，只有負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)管理的主任審批，沒有成本控制、管理。也沒有負(fù)責(zé)成本控制的計(jì)劃管理制度，體系不明確，職責(zé)不清。與此同時(shí)，醫(yī)院內(nèi)部各部門并沒有真正參與到財(cái)務(wù)成本控制之中，許多部門認(rèn)為財(cái)務(wù)成本管理控制與自身的聯(lián)系并不大，成本控制工作應(yīng)該是由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，而財(cái)務(wù)部門也并不知曉各部門有關(guān)財(cái)務(wù)管理的落實(shí)狀況，不了解成本管控的具體措施，這些都會導(dǎo)致公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理成本的控制制度不夠完善，難以提高成本控制體系的質(zhì)量。

(五)財(cái)務(wù)預(yù)算的制定、審查、考核的方式不夠科學(xué)合理，缺乏嚴(yán)肅性與權(quán)威

公里醫(yī)院預(yù)算編制方式簡單，無法準(zhǔn)確判斷與預(yù)算管理相關(guān)的信息，無法按照實(shí)際需求進(jìn)行彈性預(yù)算、績效預(yù)算、滾動預(yù)算等科學(xué)預(yù)算方式，醫(yī)療資金開支可以不受預(yù)算管理，不能把預(yù)算實(shí)施績效和科室考評有機(jī)融合，缺乏建立財(cái)務(wù)預(yù)算管理的剛性，不能形成針對預(yù)算的會計(jì)管理系統(tǒng)。由此可見，當(dāng)前的財(cái)務(wù)預(yù)算制定以及審查考核制度并不夠科學(xué)，存在一定的隨意性，難以提高財(cái)務(wù)預(yù)算的時(shí)效，也難以確保財(cái)務(wù)預(yù)算的質(zhì)量。除此之外，財(cái)務(wù)預(yù)算的考核方式也不夠科學(xué)，并沒有就財(cái)務(wù)預(yù)算的真實(shí)狀況作為考核的具體內(nèi)容，沒有查明每一筆財(cái)務(wù)資金的去向，這也導(dǎo)致考核缺乏威懾力。

(六)預(yù)算績效管理制度形同虛設(shè)

以浙江各公立醫(yī)院為例，預(yù)算績效管理制度基本建立，但在執(zhí)行工作時(shí)，對項(xiàng)目支出是否合規(guī)，沒有按照相關(guān)文件制度的規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行，大多數(shù)是從字面上理解，從主觀出發(fā)，認(rèn)為和項(xiàng)目有關(guān)的支出就放在項(xiàng)目中開支。等到第四季度時(shí)發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目支出執(zhí)行進(jìn)度不夠，又東拼西湊把額度用完，對預(yù)算資金產(chǎn)生的績效并不關(guān)注，沒有分析資金使用過程中存在的問題，在下一年預(yù)算資金的使用沒有起到反饋應(yīng)用的效果，制度形同虛設(shè)。由此可見，當(dāng)前醫(yī)院的預(yù)算績效管理制度并沒有真正落實(shí)到位，缺乏完善的審核機(jī)制，這也導(dǎo)致預(yù)算績效管理制度，無法有效規(guī)范各項(xiàng)預(yù)算管理行為，難以提高預(yù)算資金的使用規(guī)范性。

(七)預(yù)算績效管理執(zhí)行進(jìn)度缺乏有效控制

一方面，公立醫(yī)院每年編制完預(yù)算就束之高閣。在預(yù)算執(zhí)行過程中，財(cái)務(wù)和相關(guān)科室之間缺乏有效溝通，業(yè)務(wù)科室在財(cái)政項(xiàng)目資金報(bào)銷時(shí)，未填列財(cái)政項(xiàng)目資金報(bào)銷單，為未在發(fā)票上注明使用的是財(cái)政項(xiàng)目資金。財(cái)務(wù)人員入賬時(shí)未在年初申報(bào)的財(cái)政項(xiàng)目資金中列支，使得項(xiàng)目資金的實(shí)際使用進(jìn)度和賬面執(zhí)行進(jìn)度不符。另一方面，醫(yī)院對預(yù)算績效不夠重視，管理流程不規(guī)范，責(zé)任不到位，導(dǎo)致資金執(zhí)行滯后，預(yù)算執(zhí)行率考核不達(dá)標(biāo)，存在年底突擊的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了財(cái)政資金的使用效果。

(八)預(yù)算績效監(jiān)督方面不到位

財(cái)政部和衛(wèi)健委也已經(jīng)指出，公立醫(yī)院作為社會公開披露的主要單位，應(yīng)當(dāng)經(jīng)常披露社會公眾比較關(guān)心的內(nèi)容。這些公立醫(yī)院的財(cái)政數(shù)據(jù)只是“三公經(jīng)費(fèi)”的數(shù)據(jù)，其余數(shù)據(jù)幾乎都不在醫(yī)院發(fā)布，這樣一來就封閉了外界公開的輿論監(jiān)督的渠道，從一定意義上降低了公立醫(yī)院預(yù)算監(jiān)管的能力。浙江的公立醫(yī)院除了一些規(guī)模較大的三甲醫(yī)院，下面的三乙、二甲等公立醫(yī)院基本沒有預(yù)算控制軟件的支撐，手工工作量太大，很難實(shí)現(xiàn)預(yù)算績效過程監(jiān)督。

(九)預(yù)算執(zhí)行率激勵機(jī)制不完善

公立醫(yī)院對于預(yù)算實(shí)施率的評估通常沒有重視，由于很多公立醫(yī)院都缺乏有效成本管理，導(dǎo)致不能在預(yù)算執(zhí)行過程中及時(shí)獲取數(shù)據(jù)，提出問題，要求整改，年底考核時(shí)底氣不足，只能粗線條進(jìn)行獎罰，這種現(xiàn)象會導(dǎo)致職工缺乏預(yù)算執(zhí)行意識，在很大程度上影響預(yù)算執(zhí)行率的實(shí)施，對醫(yī)院提高預(yù)算績效水平十分不利。

四、完善公立醫(yī)院財(cái)政專項(xiàng)資金預(yù)算執(zhí)行情況的建議

(一)解決重“爭取資金”輕“項(xiàng)目推進(jìn)”的矛盾

如項(xiàng)目前期論證不足即申報(bào)資金，項(xiàng)目申報(bào)成功后，因論證不足導(dǎo)致項(xiàng)目進(jìn)展緩慢，甚至無法實(shí)施，造成資金閑置等風(fēng)險(xiǎn)。項(xiàng)目主體部門應(yīng)科學(xué)謀劃，做好資金與項(xiàng)目的銜接。從立項(xiàng)必要性、實(shí)施方案可行性、支出預(yù)算合理性、績效目標(biāo)適配性對項(xiàng)目進(jìn)行全過程監(jiān)管，做到專項(xiàng)資金與項(xiàng)目推進(jìn)有效銜接，確保預(yù)算一經(jīng)批準(zhǔn)即可實(shí)施。與此同時(shí)，醫(yī)院可以成立專門的項(xiàng)目推進(jìn)工作小組，由項(xiàng)目推進(jìn)工作小組了解整個項(xiàng)目的推進(jìn)狀況，確保各項(xiàng)資金能夠真正扶持項(xiàng)目建設(shè)，以此提高項(xiàng)目建設(shè)的實(shí)效。

(二)解決資金缺口與資金閑置并存的矛盾

部分公立醫(yī)院由于財(cái)務(wù)與項(xiàng)目各自為政，項(xiàng)目只管建設(shè)不與財(cái)務(wù)及時(shí)對接溝通，易引發(fā)資金出現(xiàn)缺口；財(cái)務(wù)未及時(shí)按照項(xiàng)目進(jìn)度支付資金，易造成專項(xiàng)資金閑置。財(cái)政等主管部門要對項(xiàng)目的實(shí)施進(jìn)行有效評估，合理分配資金，加強(qiáng)項(xiàng)目建設(shè)與資金管控的力度，使有限的資金用于我市發(fā)展的急需領(lǐng)域。與此同時(shí)，為了有效解決資金缺口與資金閑置之間的矛盾，醫(yī)院還可以發(fā)揮信息技術(shù)在資金管理中的重要作用，通過信息技術(shù)提高資金的使用效率，避免出現(xiàn)缺口，提高資金使用能力。

(三)提高預(yù)算管理意識，預(yù)算和績效緊密聯(lián)系

公立醫(yī)院的專項(xiàng)資金投入，項(xiàng)目開展艱難，而經(jīng)費(fèi)用不出去，也不利公立醫(yī)院長遠(yuǎn)規(guī)劃。因此增加了預(yù)算計(jì)劃編寫隊(duì)伍，以減少預(yù)算計(jì)劃編寫的隨意性。還可以組建專業(yè)的預(yù)算計(jì)劃編寫隊(duì)伍，并開展專門的技術(shù)培訓(xùn)，以進(jìn)一步提高預(yù)算編寫的科學(xué)化。在預(yù)算計(jì)劃編寫工作過程中，加強(qiáng)業(yè)財(cái)一體化，財(cái)會人員可以更深層次地掌握業(yè)務(wù)單位的實(shí)際工作狀況，為建設(shè)項(xiàng)目服務(wù)單位提出更有效的指導(dǎo)意見。此外，在開展建設(shè)項(xiàng)目申報(bào)工作中，建設(shè)項(xiàng)目論證隊(duì)伍也應(yīng)更全面地發(fā)揮其功能。嚴(yán)格把好建設(shè)項(xiàng)目申報(bào)書，除了嚴(yán)格規(guī)定建設(shè)項(xiàng)目的具體內(nèi)容以外，還要求對建設(shè)項(xiàng)目申請單位進(jìn)行詳細(xì)、合理、嚴(yán)格的建設(shè)項(xiàng)目預(yù)算編制。預(yù)算編制的合理與否將影響到項(xiàng)目支出效果評估。如果分?jǐn)?shù)過低，會直接影響專項(xiàng)資金的撥付，所以應(yīng)加強(qiáng)對預(yù)算編制的關(guān)注，同時(shí)將計(jì)劃控制與目標(biāo)管理緊密聯(lián)系，使計(jì)劃控制貫穿整個工作流程，按照計(jì)劃要求，在工作實(shí)施流程中有效管理經(jīng)費(fèi)的支付與進(jìn)行，確保專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)起到良好的使用效益。

(四)完善專項(xiàng)資金管理，提升執(zhí)行率

進(jìn)一步提高專項(xiàng)資金使用效果，首先采用了常規(guī)的“基金等項(xiàng)目管理”“資金導(dǎo)向管理模式”的公立醫(yī)院，要改革為“計(jì)劃引導(dǎo)模式”的計(jì)劃等資金投入。確保建設(shè)項(xiàng)目所需經(jīng)費(fèi)與國家財(cái)政部門下?lián)艿膶ｍ?xiàng)經(jīng)費(fèi)比例一致，以減少二者的誤差，從而增加了專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的實(shí)際使用價(jià)值。然后通過培訓(xùn)提升預(yù)算編制工作人員的專業(yè)知識能力，細(xì)化預(yù)算編制，能夠根據(jù)計(jì)劃的事項(xiàng)進(jìn)行分期詳細(xì)計(jì)劃，減少項(xiàng)目管理初期費(fèi)用少，后期突擊費(fèi)用的產(chǎn)生。然后加快項(xiàng)目采購的速度，簡化時(shí)間跨度，減少不必要的審核過程，部分環(huán)節(jié)能夠從現(xiàn)場操作變成線上審核，增加工程支付的有效性。

(五)完善考核目標(biāo)設(shè)置，增強(qiáng)績效評價(jià)實(shí)效

設(shè)置一個科學(xué)合理、正確、完整的評價(jià)指標(biāo)體系不但可以準(zhǔn)確體現(xiàn)出建設(shè)項(xiàng)目的實(shí)施情況，更可以體現(xiàn)出專項(xiàng)資金的應(yīng)用價(jià)值。完備的評價(jià)指標(biāo)體系是實(shí)施專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)績效控制的基礎(chǔ)。在設(shè)計(jì)考核指標(biāo)體系中，盡可能用量化方法更準(zhǔn)確的體現(xiàn)建設(shè)項(xiàng)目成效和經(jīng)費(fèi)的落實(shí)狀況。根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目性質(zhì)，根據(jù)獨(dú)立性原則，盡量避免主觀隨意性。根據(jù)全方位原理，多方位具體表現(xiàn)建設(shè)項(xiàng)目成效。同時(shí)，專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)績效考核指標(biāo)體系必須保證比較穩(wěn)定，只要設(shè)計(jì)好了，除非特定情況，同一建設(shè)項(xiàng)目不能任意變化。這樣在實(shí)施以后同類建設(shè)項(xiàng)目績效考核中，才能進(jìn)行研究及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況。此外，由于現(xiàn)階段的公立醫(yī)院對專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)績效評價(jià)仍然以自為主體，在自評過程中，也難以避免個人感情因素會左右評估得分。

(六)建立問責(zé)激勵機(jī)制，注重評估成果運(yùn)用

一是在公立醫(yī)院通過內(nèi)部審核機(jī)制設(shè)立審計(jì)組，對項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)使用開展中期審核，以監(jiān)控項(xiàng)目發(fā)展情況和專項(xiàng)資金的使用進(jìn)度。對項(xiàng)目發(fā)展速度緩慢、經(jīng)費(fèi)使用效益低下的項(xiàng)目加以監(jiān)督，并要求項(xiàng)目單位及時(shí)提出整改措施，以重視項(xiàng)目的后期發(fā)展。二是將績效評價(jià)結(jié)果和項(xiàng)目實(shí)施的績效考核進(jìn)行結(jié)合。對考評成績優(yōu)秀的項(xiàng)目實(shí)施人員予以表彰，對績效考核情況較差的人員進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幏郑⒖紤]到今后年度專項(xiàng)資金安排。醫(yī)院可以每年開展項(xiàng)目實(shí)施人員評比活動，對于表現(xiàn)優(yōu)秀的人員還可以在日后的提拔中優(yōu)先考慮。

五、結(jié)語

綜上所述，預(yù)算執(zhí)行存在的問題主要在預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算考核環(huán)節(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行中斷。預(yù)算作為一項(xiàng)管理工具，需要預(yù)算編制有規(guī)則、預(yù)算執(zhí)行有檢查、有分析、有落實(shí)，預(yù)算考核與業(yè)績掛鉤。為此，我們需要強(qiáng)化預(yù)警管理意識，完善資金管理效率，完善考核目標(biāo)設(shè)置，建立問責(zé)激勵機(jī)制，以此提高預(yù)算執(zhí)行的實(shí)效?！?/p>