許國圣,劉華寶,曹文富★
(1.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院,重慶 400016 ;2.重慶市中醫(yī)院,重慶 400021)
黃疸(Jaundice)是一種臨床表現(xiàn),主要出現(xiàn)在肝硬化失代償期,其出現(xiàn)的原因是膽紅素代謝出現(xiàn)障礙,繼而導(dǎo)致血清內(nèi)的膽紅素瘀滯,血清中膽紅素的含量升高。臨床中一般表現(xiàn)為黏膜、鞏膜、皮膚等組織被染為黃色。因為鞏膜含有的彈性硬蛋白多,其與膽紅素有較強的親和力,所以首先出現(xiàn)的臨床癥狀為鞏膜黃染。隨著病情的發(fā)展,皮膚黏膜也會出現(xiàn)黃染癥狀。正常情況下,血清總膽紅素的水平低于17.1 μmol/L,當(dāng)其濃度在17.1 ~34.2 μmol/L 之間時,臨床中不易察覺黃染,相關(guān)臨床表現(xiàn)被稱為隱性黃疸或者亞臨床黃疸;當(dāng)血清總膽紅素的濃度超過34.2 μmol/L,即可輕易發(fā)現(xiàn)黃疸的表現(xiàn),稱為顯性黃疸。中醫(yī)對黃疸的記述可追溯至先秦- 西漢成書的《黃帝內(nèi)經(jīng)》?!镀饺藲庀笳摗分杏性疲骸澳琰S赤,安臥者,目黃者曰黃疸”?!墩摷苍\尺》中也有相關(guān)的描述:“身痛面色黃,齒垢微黃,爪甲黃,黃疸也”。文中清楚地定義了黃疸的特點,即鞏膜黃染、皮膚黃染、小便黃赤。漢末醫(yī)家張仲景在其傳世名作《傷寒雜病論》中記述了對黃疸的治療方法,其在《辨陽明病脈證并治》篇中提出:“陽明病,發(fā)熱……不能發(fā)黃也。小便不利,此是瘀熱在里,身發(fā)黃,茵陳蒿湯主治之?!焙笫泪t(yī)家多以茵陳蒿湯為基礎(chǔ)治療黃疸。有研究指出,此方也是利膽退黃方的理論依據(jù)來源之一。此后,黃疸的治療得到了進一步的發(fā)展。明代大醫(yī)家張介賓在《景岳全書》中也對黃疸這一癥狀的治療有詳細(xì)的描述:“陽黃脾濕不流,必清火邪,利小水?;鹎濉⒛缜鍎t黃自退?!薄瓣廃S多內(nèi)傷不足,不能以黃為意,專用清利。當(dāng)調(diào)補心脾腎,以培血氣,血氣恢復(fù)黃必退。”其在治療中區(qū)分了陽黃證、陰黃證的不同,并強調(diào)了后期通過對心、脾、腎等臟器的調(diào)養(yǎng)來使身體更快康復(fù)。本文主要是總結(jié)近年來中醫(yī)藥治療肝硬化黃疸癥狀的研究成果。
筆者統(tǒng)計了100 例肝硬化黃疸患者的病史特點,統(tǒng)計數(shù)據(jù)以重慶地區(qū)為主。在肝硬化病因構(gòu)成情況中,男性肝硬化的病因分別為:乙肝肝硬化29 例(53.70%),丙肝肝硬化6 例(11.11%),酒精性脂肪性肝硬化5 例(9.25%),乙肝合并酒精性脂肪性肝硬化5 例(9.25%),非酒精性脂肪性肝硬化2 例(3.70%),丙肝合并酒精性脂肪性肝硬化1 例(1.85%),原發(fā)性膽汁性肝硬化1 例(1.85%),隱源性肝硬化5 例(9.25%)。女性肝硬化的病因分別為:乙肝肝硬化26例(56.52%),原發(fā)性膽汁性肝硬化7 例(15.21%),丙肝肝硬化5 例(10.86%),非酒精性脂肪性肝硬化2 例(4.34%),酒精性脂肪性肝硬化1 例(2.17%),隱源性肝硬化5 例(10.86%)。從目前公布的數(shù)據(jù)來看,此統(tǒng)計結(jié)果與我國肝硬化黃疸的成因大致相同。
隨著肝硬化的發(fā)展,肝細(xì)胞損害持續(xù)加重,正常的肝細(xì)胞不斷凋亡,逐漸導(dǎo)致肝小葉的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變,逐漸發(fā)展為纖維化,使毛細(xì)膽管發(fā)生破裂,進而加重炎癥反應(yīng);于是膽小管管壁的理化性質(zhì)也隨之改變,因其通透性不斷變差,其排泄功能大不如前,大量的結(jié)合膽紅素未能及時從肝內(nèi)膽管排出,隨著循環(huán)系統(tǒng)返流回到血液、淋巴液中,進而可加重血管的負(fù)擔(dān),使血液中結(jié)合膽紅素的濃度不斷升高。另外,隨著肝細(xì)胞的凋亡,肝臟自身攝取、結(jié)合和排泄膽紅素的能力也會相應(yīng)下降,導(dǎo)致部分非結(jié)合膽紅素?zé)o法在肝臟中轉(zhuǎn)化,也會滯留在血液中,導(dǎo)致血液中非結(jié)合膽紅素的增多,進而導(dǎo)致黃疸癥狀隨之加重。
成都第五人民醫(yī)院劉彥等[1]提出,在國內(nèi)的中醫(yī)學(xué)界,肝硬化的中醫(yī)治法主要分為三大類:補脾益氣、活血化瘀、清熱解毒。其主張用丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合八寶丹治療肝硬化黃疸。八寶丹的主要成分包括天然牛黃、蛇膽、珍珠、三七、羚羊角、麝香等。牛黃為君藥,性寒涼、味苦,可豁痰開竅,涼肝熄風(fēng),清熱解毒。藥理研究表明,牛黃能顯著降低轉(zhuǎn)氨酶,并可改善毛細(xì)血管、毛細(xì)膽管的通透性,松弛膽道括約肌,從而可達到利膽退黃的目的。
南通市第三人民醫(yī)院施亞軍等[2]在研究中運用自制退黃散聯(lián)用腺苷蛋氨酸對肝炎性肝硬化殘留黃疸患者進行了治療。其指出,肝硬化患者的肝臟轉(zhuǎn)化能力下降,使IBIL 轉(zhuǎn)化為DBIL 的能力不足,使肝臟中毛細(xì)膽管遭到破壞,肝內(nèi)瘀滯了過多的膽汁,從而引發(fā)高膽紅素血癥;腺苷蛋氨酸可治療肝硬化所導(dǎo)致的肝內(nèi)膽汁瘀滯,但在殘留黃疸治療中的應(yīng)用效果欠佳。退黃散可有效彌補腺苷蛋氨酸在殘留黃疸治療方面的不足。方中青黛性微寒,入肝經(jīng),走血分,可以清熱涼血解毒,《要藥分劑》中說:“(青黛)除熱解毒,兼能涼血”;三七性味辛溫,歸肝經(jīng),可止血散瘀兼補虛,《本草新編》中說:“(三七)止血兼補虛”,《嶺南采藥錄》中說:“(三七)能祛瘀生新”;貝母可清熱散結(jié),《本草經(jīng)解》中說:“(貝母)化痰降氣”,《赤水玄珠》中說:“(貝母)開結(jié)痰”;明礬可利膽除濕清熱,青黛配明礬能增強其除濕退黃之功。
浙江省余姚市人民醫(yī)院姜宏偉等[3-4]通過多年的臨床實踐發(fā)現(xiàn)孫志宏在《簡明醫(yī)彀》中記載的“肥氣丸”對黃疸有較好的療效。全方?jīng)]有使用退黃藥物,以“不治黃而治黃之源”為原則,體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本的思想;進行強效地破血消積、疏肝理氣,并且陰陽配合,攻補兼顧,對黃疸的臨床療效顯著。
陜西省安康市中醫(yī)院王峰等[5]受到關(guān)幼波先生“治黃必治血,血行黃易卻;治黃需解毒,毒解黃消除”思想的啟發(fā),創(chuàng)造性地提出了治黃方加味。其理論來自“治黃不利水,非其治也”,使?jié)駸嵝岸緩亩阒信懦觯约涌禳S疸的消退;并強調(diào)“百病多因痰作祟”,與行氣、活血、化瘀藥物相須為用,豁痰后黃疸退。這體現(xiàn)了治痰、治瘀、治毒在黃疸辨證治療中的應(yīng)用,并取得了良好的療效。
重慶市中醫(yī)院黃祎等[6-7]指出,原發(fā)性膽汁性膽管炎會發(fā)展為黃疸癥狀較為明顯的肝硬化。諸多名家認(rèn)為此類黃疸為肝腎虧虛、稟賦不足所致。其易發(fā)于圍絕經(jīng)期女性群體。此時期女性的陰精多會大虧,機體的陰陽失衡;加之外邪內(nèi)傷影響,易耗陰液,使水不涵木,肝腎陰虛。兼夾熱、濕、瘀等邪氣蘊結(jié)于肝膽臟腑,導(dǎo)致膽汁外溢,肝膽經(jīng)絡(luò)阻滯,治則主要為滋水涵木,并需利膽化瘀。
河北中醫(yī)肝病醫(yī)院李維昌等[8]認(rèn)為,在治療肝硬化黃疸癥狀中,中成藥在成分、制備工藝等方面均比傳統(tǒng)中藥更具優(yōu)勢。其指出,中成藥舒清丸治療肝硬化黃疸可取得良好的效果。舒清丸(批準(zhǔn)文號:冀藥制字 Z20050547)的藥物組成是:茵陳、赤芍、五靈脂、郁金、黑大豆、白術(shù)、白礬等。用法為口服,1 ~3 粒/次,tid。其中茵陳可清利濕熱,赤芍、五靈脂、郁金可涼血活血化瘀,白術(shù)、黑大豆可健脾和胃益腎,白礬可解毒化痰。
中醫(yī)護理[9-12]在肝硬化黃疸癥狀的護理中同樣可起到重要的作用。護理人員可結(jié)合中醫(yī)藥理論綜合評估患者的肝硬化病情,為其提出養(yǎng)肝護理意見。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝不可補,但可通過滋水涵木的方法對肝進行養(yǎng)護。治療肝硬化黃疸時,可將熟地、黃芪、柴胡、當(dāng)歸、三棱、桃仁及生地等中草藥碾磨成粉(藥物劑量結(jié)合患者的脈象及癥狀確定),制成膏狀物后攤在8.0 cm×8.0 cm 的棉紗上,然后指導(dǎo)患者進行穴位貼敷(取患者的三陰交、期門等厥陰肝經(jīng)穴位進行貼敷),每日換藥。治療時祛邪與扶正并用,通過運動指導(dǎo),采取練習(xí)太極、瑜伽、散步等形式,使患者的自身體質(zhì)得到增強,以改善其肝臟代謝。
湖南中醫(yī)藥大學(xué)譚艷等[13]對35 位古今名醫(yī)治療黃疸的118 個復(fù)方進行分析,通過EXCEL 2013 建立治療黃疸的中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫,統(tǒng)計得出中藥176 味,用藥頻次共有971 次,單味中藥使用頻次最高的是茵陳,其次為茯苓、白術(shù)、甘草、梔子、澤瀉、白芍等。治療方法以利水滲濕、清熱解毒、利膽退黃為主。寶雞市中心醫(yī)院楊建華等[14]從信號通路的角度闡釋了中藥對肝硬化黃疸癥狀的改善效果;茵陳蒿湯的主要成分可對內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)起到抑制作用,降低PERK、ATF4 等物質(zhì)的活性,抑制肝纖維化小鼠肝細(xì)胞的凋亡,對膽汁淤積性肝纖維化起到明顯的改善作用。陜西省神木縣醫(yī)院迪軍榮等[15]指出,在中藥治療肝硬化黃疸癥狀中,黃芩起到了重要的作用;黃芩在相關(guān)實驗中體現(xiàn)了多種藥物活性,如改善肝臟損傷、抗乙肝病毒、抑制癌細(xì)胞、調(diào)節(jié)全身免疫反應(yīng)、調(diào)節(jié)血脂代謝等。黃芩的提取物作用于人體可提高CD4+在白細(xì)胞中的比例,也會提高CD4+/CD8+的比值。CD4+是免疫反應(yīng)中分化出的重要的免疫細(xì)胞,可激活人體的巨噬細(xì)胞,起到促進體液免疫的作用[16-19]。
結(jié)合古籍對黃疸的記載與當(dāng)代醫(yī)家對黃疸治療的探究可知,肝硬化黃疸的病因為患者素體虛弱,適逢疫毒侵襲,濕阻中焦,脾胃運化失司,濕熱內(nèi)留于肝膽,不能外泄,下流于膀胱,使身目小便皆黃?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肝硬化失代償期患者多伴有肝衰竭,其膽紅素會晚于轉(zhuǎn)氨酶升高,此時其肝細(xì)胞會經(jīng)歷“三重打擊”,即免疫損傷、缺血缺氧和內(nèi)毒素血癥的損傷,這會使病情迅速惡化,危及患者生命。當(dāng)代醫(yī)家結(jié)合臨床經(jīng)驗總結(jié)出了以利水滲濕、利膽退黃、清熱解毒三大思路為主的治療原則。用藥以茵陳、甘草、澤瀉、白術(shù)、白芍、梔子、茯苓為主。筆者通過總結(jié)劉華寶主任中醫(yī)師多年的臨床經(jīng)驗,在西醫(yī)對癥治療的基礎(chǔ)上,采用祛濕退黃利小便的治法(使用利膽退黃方)治療肝硬化黃疸。利膽退黃方的主要藥物組成為:茵陳30 g、藿香10 g、連翹20 g、梔子10 g、茯苓30 g、柴胡10 g、黃芩15 g、陳皮30 g、石菖蒲15 g、丹參15 g、郁金15 g、知母15 g、蒺藜15 g、南沙參30 g、白術(shù)20 g、滑石20 g、車前草15 g、荷葉30 g、金錢草15 g。結(jié)合辨證加減用藥,該經(jīng)驗方藥效明確、效果顯著。
目前我國肝硬化患者的數(shù)量龐大[20]。伴有黃疸癥狀的肝硬化患者往往病情危篤,預(yù)后極差[21]。目前西醫(yī)治療以積極治療原發(fā)病、對癥治療為主,整體療效不佳[22]。中醫(yī)藥作為我國醫(yī)藥事業(yè)的重要組成部分,為人民生命健康作出了重大貢獻。中醫(yī)基于整體觀念在治療方案上更加全面[23-24]。筆者認(rèn)為,隨著相關(guān)研究的不斷深入,中醫(yī)藥在治療肝硬化黃疸方面的應(yīng)用前景將越來越廣闊。