王小涔 張勤修

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科臨床常見疾病,無癥狀偏曲的不需處理,輕癥可局部藥物治療,根治偏曲需手術。鼻中隔偏曲多見鼻塞、鼻出血、頭痛等癥狀,研究提示,鼻中隔偏曲常伴發(fā)變應性鼻炎、鼻息肉[1]和慢性鼻竇炎[2]。隨著鼻內鏡技術的推廣,鼻中隔偏曲矯正術逐步趨向微創(chuàng)性和個性化。梁詩韻等人[3]提出“個性化改良鼻中隔偏曲手術”,系統(tǒng)化地為鼻中隔矯正手術的術式選擇提供了建議。然而,術后患者的圍手術期癥狀如疼痛焦慮等生理、心理應激反應困擾著患者。以下就近五年國內鼻中隔矯正術的圍手術期癥狀改善研究進展進行綜述,旨在為臨床術后處理思路提供一點參考和啟發(fā)。

1 心理干預

部分鼻中隔偏曲的患者長期忍受疼痛、鼻塞、鼻出血等癥,甚至伴發(fā)了慢性鼻竇炎、慢性中耳炎等,或繼發(fā)息肉,或聽力下降,患者生活質量下降,催生了不同程度的焦慮、抑郁等心理問題,手術干預后,焦慮抑郁可加重而引起極端事件的發(fā)生,嚴重影響了患者的正常生活。有研究提出手術可緩解鼻中隔偏曲患者焦慮、抑郁癥狀。但是,術前嚴重的焦慮、抑郁狀態(tài)會嚴重影響手術療效,導致患者術后的生活質量提高并不明顯,降低手術治療的治愈率,建議臨床多進行心理干預改善患者的心理情況[4]。孟哲認為術前給予患者疼痛教育,告知患者疼痛發(fā)生的時間、疼痛的程度、疼痛引發(fā)的其他不良癥狀,以及分散疼痛注意力的方法,能提高患者對術后疼痛控制能力[5]。干預患者的焦慮抑郁狀態(tài)符合個性化治療的要求,建議術前對患者進行心理評估,予以疼痛教育,以及其他合適的心理干預。

2 鼻腔處理

雖然少數(shù)學者主張鼻中隔偏曲矯正術后不進行鼻腔處理,但手術過程中破壞中隔黏膜,鼻內結構失穩(wěn),術后的鼻腔處理必不可少。鼻腔處理方案的選擇,對患者圍手術期的生活質量大有影響。目前最常用的鼻腔處理方式為鼻腔填塞,常見的還有鼻中隔黏膜縫合術、負壓吸引、鼻中隔固位器,此外,纖維蛋白膠[6],鼻中隔夾板[7]也是臨床可用的方式。以下,對不同處理方式的預后與舒適性進行綜述。

2.1 鼻腔填塞

鼻腔填塞出現(xiàn)時間最早,應用范圍最廣,為目前臨床上鼻內鏡術后最常見的處理方式。鼻腔填塞能有效穩(wěn)定鼻腔結構,拓寬氣道,能通過壓力預防術后鼻中隔血腫[8-9]。然而,鼻腔填塞的鼻腔刺激重,填塞患者的圍手術期的疼痛和焦慮程度更高,嚴重者甚至會頭痛、嘔吐、失眠等[10]。用于鼻腔填塞的材料種類眾多,其中,可吸收材料有納吸棉、膠原蛋白海綿[11-12],通氣填塞材料有硅膠管填塞[13-14]。不可吸收的材料如醫(yī)用膨脹海綿和凡士林紗條[15],填塞后72小時取出,將再次引起患者的痛苦,其中紗條的質地粗糙,填塞和取出時患者的不適感較重[10,16]。

2.2 鼻中隔黏膜縫合

目前臨床上鼻內鏡外科技術普及,縫合的操作難度降低,且運用可吸收縫合線,鼻腔術后的黏膜縫合在臨床廣泛運用[17]。目前鼻中隔黏膜的縫合方式多種多樣,常見的縫合方式有:連續(xù)貫穿縫合[18]、褥式縫合[19]、“z”形縫合[20]、“M”樣縫合法[21]、“8”字縫合法[22]等多種改良縫合方法?？p合鼻中隔黏膜可以幫助黏膜對位保持良,選擇合適的縫合方式有助于術后黏膜爬行、創(chuàng)口恢復[18,23]。且單純縫合不填塞鼻腔,可避免填塞鼻腔對患者造成的圍手術期疼痛焦慮。目前,對于鼻中隔偏曲手術后是否能進行單純的鼻黏膜縫合尚存爭議[24]。

2.3 鼻中隔閉合器

鼻中隔閉合器形如訂書釘,用可吸收的釘子穿過中隔固定鼻中隔黏膜,因為造價昂貴臨床運用較少,此法類似鼻中隔黏膜縫合,更加方便快捷,縮短手術和麻醉時間,但易造成鼻中隔穿孔。

2.4 鼻中隔夾持

鼻中隔夾持僅作用于鼻中隔,對鼻腔刺激較小,但安裝后尚不可調節(jié)壓力。

2.5 負壓吸引裝置

負壓吸引裝置的運用是在黏膜縫合的基礎上,將負壓吸引管固定于鼻中隔創(chuàng)口黏膜下,外接吸引裝置,需在術中保持黏膜的完整[25]。

2.6 鼻中隔固位器

使用較少,但使用時不用縫合鼻中隔黏膜,且使用途中可以調節(jié)壓力[26]。

3 藥物治療

有研究顯示[27],鼻用糖皮質激素的規(guī)范運用不會導致鼻中隔矯正術后鼻中隔穿孔的不良并發(fā)癥,圍手術期適量使用鼻用糖皮質激素能改善患者癥狀,且有利于控制鼻腔炎癥較重患者的術中出血量,并減輕術后并發(fā)癥。鼻中隔矯正術的手術切口為二類切口,圍手術期及術后運用抗生素可有效預防術后感染,改善患者預后,但也有研究提出鼻中隔矯治術抗生素的運用無臨床意義[28-29]。此外,外用、內服中醫(yī)藥在術后鼻腔填塞[30-31],黏膜縫合[32],和鼻腔沖洗等鼻腔處理中,具有一定運用價值。術后患者均需長期沖洗鼻腔,王月等人發(fā)現(xiàn)術后康復新液沖洗鼻腔能有效減輕炎癥、疼痛等術后并發(fā)癥[33]。

4 制定專項護理方案

鼻中隔偏曲矯正術為耳鼻咽喉頭頸外科常規(guī)手術,術中采取全麻,術后患者鼻腔術區(qū)疼痛顯著。多選用中醫(yī)耳鼻喉?？谱o理護理方案能提高患者術后的舒適度,緩解患者生理、心理創(chuàng)傷后應激反應[34]。護理貫穿鼻中隔偏曲矯正術患者治療的始終,相較于常規(guī)的護理方式,鼻中隔偏曲術后專項護理著重考慮患者術后鼻腔疼痛,睡眠障礙,以及焦慮抑郁的問題[34-36]。

此外,應該密切關注手術前中后患者的體溫、血壓、脈率等生命體征變化,乃至血氣分析改變,以便有針對性地改善圍手術期癥狀嚴重患者的生活質量[37-38]?？删C合快速康復理念等先進護理理念,結合耳鼻咽喉頭頸外科手術的實際情況,制定專項護理方案,緩解患者圍手術期癥狀[39]。

5 方式的選擇

臨床上患者的情況各有不同,使用單一的措施不能完全改善患者圍手術期癥狀。首先,將鼻部手術專項護理方案貫徹始終,促進術后恢復,節(jié)約醫(yī)療資源。其次,了解患者術前的全身情況和心理狀態(tài),重點在評估出血傾向、焦慮抑郁程度、咽腔阻塞程度及肺功能情況等,做好患者心理疏導,調整術后用藥和護理方案;術中評估黏膜的損傷程度、止血效果等,以便預防術后大出血、血腫、穿孔等嚴重并發(fā)癥。最后,臨床醫(yī)生在綜合患者病情和手術情況需要的前提下,參考患者經濟條件,選擇不同的鼻腔處理方式和藥物治療方式[40]。

臨床醫(yī)生應該為患者提供個性化的精準治療,從患者的長遠利益出發(fā),保證安全的同時盡量兼顧患者的舒適度,從而提高鼻中隔偏曲手術的治愈率,降低醫(yī)療成本[41]。

6 展望

目前改善鼻中隔矯正術圍手術期癥狀的發(fā)展已經取得了一定進步,但還不夠完善,缺乏系統(tǒng)性,不能完全滿足減輕患者術后痛苦、保證術后恢復和手術效果的需求。啟示我們應結合多學科理論,關注病人個體化需求,體現(xiàn)人道主義精神,提高手術患者的滿意度。適當用藥可以減輕患者圍手術期的痛苦,應明確鎮(zhèn)痛藥物、抗生素的適應癥,排除禁忌癥,安全用藥。此外,中醫(yī)治療手段如中藥方劑、針灸推拿,調節(jié)患者臟腑氣血陰陽,能改善患者機體功能,穩(wěn)定患者心態(tài)。但目前中醫(yī)治療運用于鼻中隔偏曲矯正手術患者圍手術期的研究較少,需要進一步的探索。