唐婷 劉芳 梁姣 謝慧

變應(yīng)性鼻炎屬“鼻鼽”范疇[1],主要表現(xiàn)為突然和反復(fù)發(fā)作的鼻塞、鼻癢、流清涕、噴嚏等。兒童隨著年齡增長(zhǎng)、環(huán)境污染加重,發(fā)生變應(yīng)性鼻炎的機(jī)率增加[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,近年來我國(guó)6～13歲兒童變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率為9.8%[3]。本病屬于慢性疾病,發(fā)病影響因素廣泛、復(fù)雜,極易復(fù)發(fā),對(duì)患兒的生活質(zhì)量、學(xué)習(xí)狀態(tài)等造成了極大影響,甚至嚴(yán)重影響到其身、心健康發(fā)育[4]。

吾師謝慧教授為全國(guó)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才,成都中醫(yī)藥大學(xué)教授,擅于治療耳鼻喉科各類疾病,接診兒童鼻鼽患者尤多。其基于臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為小兒鼻鼽多見于肺脾不足,正氣虧虛,外邪入侵,加之小兒臟氣清靈、經(jīng)絡(luò)敏銳,故易在環(huán)境、氣候變化時(shí)誘發(fā),復(fù)發(fā)率高。近年來針灸治療變應(yīng)性鼻炎的療效已得到國(guó)際公認(rèn),美國(guó)已將針刺納入變應(yīng)性鼻炎的臨床指南。由于小兒對(duì)普通針刺不耐受、臨床配合不佳,故普通針刺很難在兒童中廣泛開展。鑒于此,吾師謝慧在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中,根據(jù)小兒“純陽之體、稚陰稚陽”的生理特性,認(rèn)為小兒臟氣清靈、經(jīng)絡(luò)敏銳,選擇采用撳針代替普通針刺,通過撳針對(duì)穴位進(jìn)行刺激,達(dá)到與普通針刺調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣機(jī)相同的效果,再結(jié)合口服中藥以固本,實(shí)現(xiàn)對(duì)鼻鼽癥狀的控制及防止疾病復(fù)發(fā),臨床療效佳。

1 病機(jī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)早在春秋時(shí)期就對(duì)本病有所認(rèn)識(shí),此后不斷系統(tǒng)化,其發(fā)病主要從正氣、邪氣(六淫)及體質(zhì)因素等方面考慮[5],總的病機(jī)特點(diǎn)為虛實(shí)夾雜、以虛為主。吾師謝慧教授認(rèn)為鼻鼽的發(fā)生與肺脾腎的虧虛不足緊密相關(guān),或兼夾風(fēng)寒郁熱、肺經(jīng)風(fēng)熱內(nèi)伏等。如《靈樞·脈解篇》提到:“所謂客孫脈則頭痛、鼻鼽、腹腫者,陽明并于上,上者則其孫絡(luò)太陰也,故頭痛、鼻鼽、腹腫也”。鼻的生理功能有賴于肺氣調(diào)節(jié),肺臟虛損則易生鼻病,如《靈樞·本神》:“肺氣虛則鼻塞不利,少氣”[6]。肺主氣、司呼吸,開竅于鼻,鼻為肺之竅,又為肺之官,鼻竅為連通肺與外界之通道,清濁兩氣皆從此路過,故鼻病與肺臟功能息息相關(guān)。而小兒鼻鼽多因素體肺脾氣虛,臟腑嬌嫩,經(jīng)氣薄弱未充,氣候、環(huán)境突變時(shí)御邪不足,感邪而發(fā),如《內(nèi)經(jīng)》言:“正氣存內(nèi),邪不可干”。謝慧教授臨床根據(jù)“天人相應(yīng)”觀點(diǎn),結(jié)合小兒“稚陰稚陽”等生理特性,充分利用“三因制宜”觀點(diǎn),認(rèn)為小兒在本病病情的發(fā)展過程中,常因“肝常有余”,肺脾不足而肝易亢為其基本常態(tài)。故臨床常見虛實(shí)夾雜型患兒,如太陰虛寒兼陽明積熱、肺脾氣虛夾肝經(jīng)郁熱等證,如《醫(yī)旨緒余》云:“火攻肺虛,鼻鼽”等[6]。因此強(qiáng)調(diào)治療上在健脾益肺的同時(shí)需稍清少陽之火,調(diào)理肝肺氣機(jī)升降暢達(dá)。此外,吾師臨床擅用外治法,基于長(zhǎng)期治療變應(yīng)性鼻炎的經(jīng)驗(yàn),總結(jié)出撳針結(jié)合中藥治療兒童變應(yīng)性鼻炎的方式,療效顯著。

2 治療

2.1 撳針

2.1.1背景 撳針又稱皮內(nèi)針,其本質(zhì)相當(dāng)于傳統(tǒng)針刺的淺刺法并延長(zhǎng)留針時(shí)間。其形為一直徑約1 cm的圓形特殊醫(yī)用膠布內(nèi)側(cè)面中央固定了一極細(xì)極短針尖,針尖規(guī)格大小不一,多為(0.6～1.5) mm×0.2 mm不等。通過作用于皮部與俞穴,調(diào)節(jié)相應(yīng)經(jīng)絡(luò)或局部的氣血運(yùn)行、從而達(dá)到調(diào)理經(jīng)絡(luò)臟腑功能而治病。臨床中早有使用,因其安全衛(wèi)生、簡(jiǎn)便高效、效應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)、疼痛度低[7],患者易于接受,尤其適用于兒童?，F(xiàn)多項(xiàng)研究表明其廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外各?？频募膊≈委?均受到高度認(rèn)可。

2.1.2作用機(jī)制 中醫(yī)在治療鼻病時(shí)常從肺論治。肺合皮毛,主行衛(wèi)氣,孫絡(luò)分布于人體皮部,具有溢奇邪,通榮衛(wèi)的作用[7-8]?！端貑枴庋ā费浴皩O絡(luò)三百六十五穴會(huì)……循脈往來,微針?biāo)?與法相同?！敝赋鰧O絡(luò)及分肉之間的治療應(yīng)治以微針[7]。由此可見,使用撳針淺刺人體皮部作用于肺經(jīng)孫絡(luò)能夠通肺經(jīng)、行衛(wèi)氣,以通利肺氣、調(diào)節(jié)肺的生理功能,從而加強(qiáng)機(jī)體衛(wèi)外作用[7]。吾師認(rèn)為小兒體質(zhì)特殊,在治療小兒病時(shí)應(yīng)量輕,勿重傷氣。撳針淺刺皮膚,刺激小;小兒純陽體質(zhì),病情變化快,撳針久留于經(jīng)絡(luò)腧穴,調(diào)氣行血作用快而久,符合兒童的生理特點(diǎn)[8]。

2.1.3選穴及操作 吾師堅(jiān)持辨證取穴、遠(yuǎn)近配穴、取穴量少的原則。常用穴位:上迎香、印堂、中脘、足三里、合谷等,意在重運(yùn)脾而非補(bǔ)脾,因其認(rèn)為“脾需健,貴在運(yùn)化不專于補(bǔ)”。

撳針操作方法:常規(guī)消毒穴位,選取新型撳針(清鈴牌,規(guī)格:0.20 mm×0.6 mm或0.20 mm×0.9 mm;皮膚薄弱處使用0.20 mm×0.6 mm,皮肉豐厚處可選擇0.20 mm×0.9 mm),撕開將其貼于穴位處,按壓片刻使其貼緊于皮膚。若患兒好動(dòng)、撳針易掉落者,可用膠布固定。撳針貼好后囑患兒及家屬每天按壓撳針不少于3次,每次10下,72小時(shí)后取下。

2.2 中藥

吾師謝慧認(rèn)為因小兒病肺脾虛而肝木易亢為其常態(tài),又因少陽體質(zhì),易虛易實(shí),易化火化熱,故臨證虛實(shí)夾雜型患兒居多;并認(rèn)為脾胃為后天之本、氣血生化之源,小兒脾常不足,稍有不慎便健運(yùn)無力、氣血化生不足,故遣方用藥之際注重健運(yùn)脾胃而非濫補(bǔ)是治療小兒病的關(guān)鍵。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,楊某,男,3歲4個(gè)月,2019年9月22日就診,秋分。

一診:反復(fù)鼻塞,流清白涕2月余,喜揉鼻,偶有揉眼動(dòng)作,時(shí)有咽喉吭吭作響,口腔有一處潰瘍,大便干燥,呈羊屎狀,小便可,眠佳,納可。舌質(zhì)淡,舌尖有點(diǎn)刺,薄白苔,脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷為變應(yīng)性鼻炎,中醫(yī)診斷為鼻鼽—肺經(jīng)伏熱證。治以清肺解表,瀉熱通竅。

治療:

(1)撳針:脾俞,中脘,印堂,上迎香。

(2)中藥方選柴桂湯加減;處方如下:

柴胡6 g 黃芩6 g 白芷6 g 桔梗12 g

法半夏6 g 桂枝3 g 大棗6 g 炙甘草6 g

防風(fēng)6 g 五味子0.5 g 三棱6 g 辛夷12 g

大黃1 g 黃連1 g 飴糖10 g(煬化)

4劑,水煎服,1劑/日,分三次,飯后半小時(shí)溫服。避風(fēng)寒,暢情志,忌生冷。

二診:服藥后流涕有所好轉(zhuǎn),大便秘結(jié)有好轉(zhuǎn),白天通氣可,夜間有鼾聲,盜汗,入睡時(shí)明顯,雙下眼瞼黑眼圈明顯,余尚可。

治療:

(1)撳針:水分,脾俞,印堂,上迎香。

(2)中藥:上方去大黃、黃連、飴糖,加炒白術(shù)6 g、豬苓6 g、澤瀉6 g、干姜1 g。

4劑,水煎服,1劑/日,分三次,飯后半小時(shí)溫服。避風(fēng)寒,暢情志,忌生冷。

三診:服藥后鼻塞、流涕癥狀未發(fā)作,打鼾情況好轉(zhuǎn),雙下瞼黑眼圈明顯減輕,納眠可,二便調(diào)。

治療:予前方加減鞏固療效。

(1)撳針:脾俞,曲池,上迎香,足三里。

(2)中藥:上方去辛夷、澤瀉、豬苓、干姜,加白芍6 g、羌活6 g、生姜1 g、蟬蛻3 g。

4劑,水煎服,1劑/日,分三次,飯后半小時(shí)溫服。避風(fēng)寒,暢情志,忌生冷。囑癥狀緩解即不必再診。

按語:患兒入秋發(fā)病,秋氣應(yīng)肺,肺氣不足,衛(wèi)外失常,時(shí)令邪氣從腠理、口鼻而入,故發(fā)為鼻鼽?；純褐申幹申?臟腑嬌嫩,邪氣易從口鼻犯肺,又因純陽之體, 邪氣入里化熱,積于陽明經(jīng)脈,故初診時(shí)見舌質(zhì)淡而舌尖點(diǎn)刺、口腔潰瘍、大便干燥呈羊屎狀,表邪未去兼里熱明顯,辨證為肺經(jīng)伏熱證,肺合大腸,熱積于里,治應(yīng)清肺解表,瀉熱通竅;選用柴桂湯加減,輔以撳針調(diào)氣通經(jīng),健運(yùn)脾氣。謝慧教授臨證認(rèn)為治上焦當(dāng)用風(fēng)藥,如清代吳鞠通《溫病條辨》所言:“治上焦如羽,非輕不舉”,常用防風(fēng)、桂枝等輕清發(fā)散表邪。此外,脾胃為后天之本,治療中注重顧護(hù)脾胃,如亦有醫(yī)家提出基于“四季脾旺不受邪”理論防治兒童變應(yīng)性鼻炎[9],從糾正飲食習(xí)慣等方面顧護(hù)脾胃從而防治本病?；純浩⒊２蛔?素體脾虛,脾氣虛而津液不運(yùn)、散布失常,治不在補(bǔ)而在運(yùn),本案中患兒二診時(shí)熱勢(shì)已減,水氣仍在,其黑眼圈重實(shí)為脾虛水飲散布失常,故吾師二診治療中認(rèn)為瀉熱之勢(shì)宜緩,加強(qiáng)健脾利水之力,故撳針選用水分穴,中藥加用炒白術(shù)、豬苓、澤瀉、生姜等藥健脾、溫化水飲而不傷陰。三診患兒主訴癥狀均已好轉(zhuǎn),去辛夷、澤瀉、豬苓、干姜,加白芍、羌活、生姜、蟬蛻,加強(qiáng)祛風(fēng)固表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之效,撳針行氣調(diào)血鞏固療效,患兒癥狀好轉(zhuǎn)后未再就診。

4 討論

我國(guó)兒童患變應(yīng)性鼻炎比例較高。謝慧教授在臨床中關(guān)注到變應(yīng)性鼻炎患兒的長(zhǎng)期鼻部癥狀會(huì)影響到患兒的心理健康發(fā)展[4],鼻炎患兒多處于學(xué)齡期、學(xué)齡前期,相比于普通健康兒童更容易出現(xiàn)各種心理行為問題。因此,早期干預(yù)、維持療效、減少復(fù)發(fā)是維護(hù)此類患兒身心健康發(fā)展的必需?；陂L(zhǎng)期有效的臨床經(jīng)驗(yàn),謝慧教授認(rèn)為撳針結(jié)合中藥辨證治療小兒變應(yīng)性鼻炎的優(yōu)勢(shì)有:(1)針?biāo)幗Y(jié)合,療效明顯?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為“針石治其外,毒藥治其內(nèi)…宜用針艾。” 藥能養(yǎng)臟腑,祛邪外出;針能通經(jīng)脈、調(diào)氣血。頭面清竅孔小洞深,位居于上,藥輕力不至,藥重壅滯堵塞,且治小兒頭面尤宜輕舉之力,應(yīng)使微針以引其氣使藥力隨氣血至其病所[10]。如《靈樞·九針十二原》云: “余欲勿使被毒藥…欲以微針通其經(jīng)脈,調(diào)其血?dú)?營(yíng)其逆順出入之會(huì)?！蹦壳?針?biāo)幗Y(jié)合已成為臨床上廣泛使用的治療手段。撳針屬于微針的一種,作用于腧穴,發(fā)揮行衛(wèi)氣、祛邪外出的作用[8],可通過累積刺激量積累量效[7],從而發(fā)揮持續(xù)治療和強(qiáng)化治療的作用;再結(jié)合中藥辨證論治,緩解期改善體質(zhì),有效降低復(fù)發(fā)率。(2)個(gè)性化治療,標(biāo)本兼治。中醫(yī)注重辨證論治,根據(jù)病人特殊體質(zhì)有針對(duì)性地辨證施治,從而改善體質(zhì)、提高患兒防病抗病能力。撳針高頻率、微刺激的方式對(duì)于急性期癥狀可達(dá)到“立竿見影”的治標(biāo)效果,且無副作用;結(jié)合口服中藥治本,既加強(qiáng)了近期療效,又鞏固了遠(yuǎn)期療效,總體療效穩(wěn)固。(3)安全方便,易于接受。研究表明撳針對(duì)變應(yīng)性鼻炎患兒具有更為良好的效果[11]。新型撳針,針小而短,針感微弱,安全方便,能較大程度降低患兒的恐懼、抗拒心理,減少暈針的風(fēng)險(xiǎn)。兒童活潑好動(dòng)、怕疼,撳針疼痛輕微,穩(wěn)固不易脫落,不影響其活動(dòng)動(dòng)作等[8]。其操作簡(jiǎn)單、方便、衛(wèi)生,提高門診周轉(zhuǎn)率,降低就醫(yī)成本,為患者和醫(yī)生雙方都節(jié)省了大量時(shí)間。

謝慧教授認(rèn)為小兒鼻鼽急性期重在運(yùn)脾益肺、清熱通竅,緩解期著重溫陽健脾、固表通竅,旨在通過改善體質(zhì)以增強(qiáng)機(jī)體御邪能力,降低復(fù)發(fā)率。此外,吾師擅針灸,選穴精當(dāng)獨(dú)到。譬如對(duì)于本病少有醫(yī)家選用中脘穴,吾師謝慧認(rèn)為少兒病,脾虛需健貴在運(yùn),故常選用中脘、足三里以行脾胃之氣。而近治選穴選用上迎香(鼻通)穴而非迎香穴。迎香穴在鼻翼外緣中點(diǎn)旁,鼻唇溝中,在上唇方肌中,深部為梨狀孔的邊緣,有面動(dòng)靜脈及眶下動(dòng)靜脈分支,布有面神經(jīng)與眶下神經(jīng)的吻合叢。因撳針貼于此處有一定程度的疼痛,長(zhǎng)時(shí)間留針會(huì)影響說話、咀嚼等唇部運(yùn)動(dòng),并因唇部運(yùn)動(dòng)易導(dǎo)致?lián)遽樏撀?故選用上迎香穴。筆者認(rèn)為上迎香穴在解剖上位于鼻背上鼻翼軟骨與鼻甲交界處,能更好的調(diào)節(jié)局部血運(yùn),緩解黏膜充血水腫,從而改善鼻甲及黏膜的功能;在經(jīng)絡(luò)上距離督脈更近,而鼻鼽多以肺脾腎的氣、陽虛為主,選用上迎香穴配合督脈的印堂穴可以更好的調(diào)節(jié)一身陽氣,增強(qiáng)衛(wèi)氣的溫煦功能,提高機(jī)體衛(wèi)外御邪能力。