黃星垣研究員從《傷寒論》陽明病辨治外感熱病學(xué)術(shù)思想探賾*

杜 磊 成戀戀 任 毅 何德英 徐健眾△

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.貴州省桐梓縣中醫(yī)醫(yī)院，貴州 桐梓 563299）

外感熱病是指外邪侵入人體，以發(fā)熱為主要癥狀的一類疾病，是臨床常見病、多發(fā)病，具有起病急、變化快、病情危重等特點(diǎn)，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多種感染性疾病和傳染性疾?。?］，常見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性上呼吸道感染、急性咽喉炎、急性扁桃體炎、社區(qū)獲得性肺炎、急性泌尿系感染、急性感染性腹瀉等。另外如流行性感冒、麻疹、流行性腮腺炎、流行性出血熱、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）、禽流感、新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）等，亦都屬于外感熱病的范疇［2］。

黃星垣研究員，中西醫(yī)結(jié)合臨床學(xué)家，享受國家特殊津貼專家，原重慶市中醫(yī)研究所（現(xiàn)重慶市中醫(yī)院）名老中醫(yī)，多年從事中醫(yī)治療外感熱性病和急癥的研究。黃星垣研究員著眼于用清熱解毒方藥治療感染發(fā)熱性疾?。?］，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。其指出可從《傷寒論》之陽明病辨治高熱［4］，但目前尚缺少其系統(tǒng)運(yùn)用《傷寒論》陽明病思想處理外感熱病的文獻(xiàn)。筆者以《傷寒論》陽明病思想為主導(dǎo)，結(jié)合黃星垣研究員清熱解毒法辨治外感熱病，臨床確有效驗(yàn)。

1 黃星垣研究員對(duì)外感熱病的證治認(rèn)識(shí)

發(fā)熱為外感熱病的共有主癥，病位不同，癥狀有別：若犯肺系，常見咳喘、咯吐痰涎，熱甚痰稠、膿痰，熱輕痰??；熱侵胃腸，則嘔惡泄瀉；熱蘊(yùn)肝膽，則腹痛、黃疸；熱滯大腸，則里急后重，便帶膿血，或大便溏而不爽；邪熱襲膀胱或腎，則腰痛尿頻、血尿癃閉。對(duì)外感發(fā)熱的認(rèn)識(shí)倡導(dǎo)“毒邪”學(xué)說，提出“毒寓于邪，毒隨邪來，熱由毒生，毒不除則熱不去，變必生?！钡恼摂啵?］。

治療外感發(fā)熱，杜絕病情逆?zhèn)?，關(guān)鍵在于是否把住氣分關(guān)［6］。由于氣分的特點(diǎn)為高熱毒盛，熱由毒生，故清熱解毒法為氣分的治療要點(diǎn)。由于外感熱病病因及高熱為主的見證和毒邪熱所致的傷陰耗氣緊緊相扣，故清熱解毒法是治療高熱急癥的有效方法，有祛除病因、頓挫高熱、保護(hù)正氣等作用。熱毒不除，病終不解，故清熱解毒法還須貫穿于外感熱病各階段之始終［7］。若氣分失治或病邪太盛，邪熱內(nèi)陷，則可出現(xiàn)一系列逆?zhèn)髦@、厥、閉、脫等變證。

清氣解毒針（虎杖、腫節(jié)風(fēng)、敗醬草、魚腥草），蚤休湯（蚤休、大青葉、千里光、魚腥草、敗醬草、葎草、甘草），肺炎清解湯（連翹、玄參、黃芩、瓜蔞、麥冬、山豆根、薄荷、浙貝母），加味五味消毒飲（加大青葉、魚腥草、車前草、黃連、桑白皮），銀柴合劑（忍冬藤、柴胡、薄荷、蘆根、枇杷葉），銀連合劑（忍冬藤、黃連、車前草），柴苓/芩湯（柴胡、黃芩、法半夏、茯苓、豬苓、澤瀉、車前草、忍冬藤、白茅根、滑石、甘草/柴胡、黃芩、大青葉、石韋、葎草、車前草、木香）均是治療感染性發(fā)熱的常用方藥［8］。

其中，清氣解毒針廣泛運(yùn)用于急性成人肺炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性化膿性扁桃體炎、急性菌痢、急性腎盂腎炎、急性胃腸道感染等多種疾病。根據(jù)病位和辨證不同，選方亦有側(cè)重，如蚤休湯多用于大葉性肺炎、急性扁桃體炎；肺炎熱毒熾盛者，用肺炎清解湯或加味五味消毒飲；急性上呼吸道感染，常用銀柴合劑；急性腸炎伴發(fā)熱者，常用銀連合劑；急性膽道感染、腎盂腎炎及泌尿系感染，多選柴苓/芩湯［8］。據(jù)報(bào)道，對(duì)于腎盂腎炎、菌痢、肺炎所致的感染性高熱，用上述中醫(yī)藥方劑，退熱效果與抗生素結(jié)合支持療法相當(dāng)［9］。

2 清熱解毒與陽明病治法

黃星垣研究員治療外感熱病的藥物中，清熱解毒者占絕大多數(shù)，這與《傷寒論》之陽明病治法有較密切的聯(lián)系。前人總結(jié)陽明火熱證之四大治法，即：苦寒法、辛寒法、咸寒法及酸寒法［10］，黃星垣研究員所選方藥中除法半夏、甘草、木香、麥冬外，性寒清熱者占絕大多數(shù)，既是陽明病治法的具體運(yùn)用，也從“清陽明、守氣分”的角度對(duì)陽明病的選方用藥進(jìn)行了拓展。

《素問·太陰陽明論》曰“陽明者表也，五臟六腑之海也，亦為之行氣于三陽”。即謂陽明經(jīng)是太陰經(jīng)之表，五臟六腑氣血精微之海。人食水谷，經(jīng)太陰脾土消磨后，化生精氣，傳于陽明之經(jīng)，通過陽明之行氣于三陽，充養(yǎng)全身。同樣，三陽經(jīng)如受邪，亦作用于陽明，體現(xiàn)在陽明。故《傷寒論》將陽明病分為太陽陽明、少陽陽明、正陽陽明3 類，體現(xiàn)了邪氣易入陽明的傳變規(guī)律，如體質(zhì)尚強(qiáng)，則正邪交爭于陽明，故《傷寒論》第184 條曰“陽明居中土也，萬物所歸，無所復(fù)傳。始雖惡寒，二日自止”。從三陽經(jīng)看，則其經(jīng)氣有其特定的輸轉(zhuǎn)規(guī)律，重在三焦氣液的表里出入之機(jī)，其中陽明胃氣為其基礎(chǔ)，胃氣不衰，邪氣傳入陽明為止，而不至入三陰。否則傳入太陰、少陰（見圖1）。正如成無己［11］謂“陽明病傳之入胃，則不更傳少陽；少陽病傳之入胃，則不更傳三陰也”。

圖1 傷寒六經(jīng)病邪傳變略圖

3 從陽明病辨治外感熱病的病機(jī)和現(xiàn)代研究進(jìn)展

《傷寒論》以陽明代表胃與大腸，其功能活動(dòng)上以溫?zé)岣鞛橹鳎诮Y(jié)構(gòu)體系上直接與外界相通。外感熱病，熱犯陽明則是陽明受邪后積極調(diào)動(dòng)陽剛之氣積極抗邪的病理過程，如邪氣盛實(shí)，陽剛之氣未能及時(shí)將邪氣退散，則正邪相互斗爭，膠結(jié)不解［12］，臨床可見高熱、汗出、面紅、大渴等，這也符合陽明熱證之無形邪熱彌漫臟腑經(jīng)絡(luò)的表現(xiàn)。

現(xiàn)代研究證實(shí)，重癥感染患者胃腸道黏膜的缺血、缺氧、水腫、屏障破壞，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的釋放、腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位、免疫功能紊亂，引起胃腸道功能障礙。而腸道菌群移位也是發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）的始動(dòng)因素之一。胃腸道被認(rèn)為是MODS 的“啟動(dòng)器官”和急危重病應(yīng)激的“中心器官”［13］。從陽明病論治外感熱病，守住“氣分”是防止病情逆?zhèn)骷又氐闹匾h(huán)節(jié)。

如陽明受邪雖積極調(diào)動(dòng)陽氣以抗邪，但因正氣虛弱而未能有效地抗邪于外，邪氣留結(jié)陽明日久不愈，病變演變?yōu)樘搶?shí)夾雜，以虛為主，臨床可見體溫驟降、肢體厥冷、神志不清等。研究發(fā)現(xiàn)急性感染等狀態(tài)時(shí)，人體通過代償應(yīng)激，導(dǎo)致血液重新分配，腹腔內(nèi)臟血管持續(xù)收縮，使腹腔內(nèi)臟器官缺血，消化液分泌減少，產(chǎn)生食欲減退、口腔黏膜干燥、腹脹、便秘，而四肢肌肉血管的進(jìn)一步收縮導(dǎo)致末梢涼，甚至厥冷的狀態(tài)［14］，形成陽明寒化甚至逆?zhèn)魈?、少陰的病理生理基礎(chǔ)。

4 從陽明病辨治外感熱病的注意事項(xiàng)

《傷寒論》陽明病常見4 大類型，包括陽明熱證、陽明寒證、陽明血證和陽明食積證［12］。經(jīng)方治療陽明熱證之熱結(jié)氣分，常用白虎湯、梔子豉湯，氣分熱盛并發(fā)津虧用白虎加人參湯；陽明寒證用吳茱萸湯；陽明熱結(jié)血分并發(fā)瘀熱互結(jié)，常用麻黃連翹赤小豆湯、抵當(dāng)湯，并發(fā)濕熱互結(jié)，常用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯；陽明食積證，常用攻下去積之三承氣湯，亦有相對(duì)溫和之麻子仁丸、蜜煎、土瓜根汁等。黃星垣研究員用清熱解毒方藥多以苦寒清氣之功，從《傷寒論》熱結(jié)氣分角度辨治外感熱病，體現(xiàn)了外感發(fā)熱陽明氣分證的普遍性，同時(shí)也使用蘆根、瓜蔞、麥冬等清熱與養(yǎng)陰之功兼有者，體現(xiàn)了熱盛與津虧當(dāng)兼顧為治。臨床上如外感發(fā)熱伴黃疸、便秘、紅腫者，亦當(dāng)酌加祛濕、退黃、通腑、祛瘀之品，否則邪不去而熱難除，原因在于氣、血、痰、濕等郁結(jié)，臟腑氣機(jī)失調(diào)，均可壅遏化熱［15］。

黃星垣研究員從陽明辨治外感熱病，因使用大劑苦寒清熱藥物，有造成患者陽氣損傷過度的可能，特別是本身素有脾胃虛弱或中陽不足者，容易導(dǎo)致厭食、腹脹、腹瀉、惡寒、倦怠等［16］。因此還須注意顧護(hù)脾胃，經(jīng)方的配伍，在顧護(hù)中土、防止苦寒傷正方面早有示例：如調(diào)胃承氣湯，既用大黃、芒硝攻下里實(shí)，又加用甘草和中養(yǎng)胃，使硝黃瀉下既去腑實(shí)又不傷胃氣。大青龍湯用石膏辛寒解熱，又以生姜、甘草、大棗健脾和胃，誠如柯琴［17］所言“用石膏以清胃火，是仲景于太陽經(jīng)中預(yù)保陽明之先著，加姜棗以培中氣，又慮夫轉(zhuǎn)屬太陰也”。

5 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，80歲，因“發(fā)熱2 d”入院?；颊呤軟龊蟪霈F(xiàn)發(fā)熱，伴肢體酸痛，少量汗出，口干苦，納差，大便干燥不暢，無腹痛腹脹，小便頻數(shù)每次量少色黃，測體溫38.5 ℃，舌暗紅伴裂紋，苔黃膩前部剝落，脈滑數(shù)，查體見患者腹部膨隆，觸診張力較高，無壓痛。查血常規(guī)：WBC 17.20×109/L，NEUT 90.9%，CRP 67.34 mg/L（正常值0～5 mg/L）。PCT 10.46 ng/mL（正常值0～0.5 ng/mL）。胸部CT 平掃示：雙肺下葉少許炎癥、纖維條索灶。中醫(yī)診斷：外感發(fā)熱（陽明?。?。西醫(yī)診斷：社區(qū)獲得性肺炎。中醫(yī)予清陽明、瀉熱通腑為法，方予調(diào)胃承氣湯：酒大黃20 g，炙甘草10 g，芒硝10 g（沖服）。1 劑，水煎服，患者服藥后解欠成形大便約150 g，體溫當(dāng)夜即退，口干苦減輕，后以大柴胡湯合調(diào)胃承氣湯治療體溫均正常，5 d后患者精神可，食欲改善出院。

按：患者發(fā)熱伴口干苦、大便干燥不暢，為熱入陽明，里熱攻沖之象；雖有肢體酸痛，然不惡寒，故非太陽表證。結(jié)合其汗出，舌暗紅裂紋，舌苔剝落，脈滑數(shù)，實(shí)為里熱蒸騰、蒸蒸發(fā)熱、灼傷津血之象。雖無典型陽明病之腹痛腹脹表現(xiàn)，但腹部膨隆，張力增高亦提示陽明腑實(shí)之機(jī)。結(jié)合患者高齡，以大黃、芒硝清熱通腑，炙甘草護(hù)中土，切中病機(jī)，故1劑而熱退。

6 結(jié) 語

外感熱病是臨床常見且需要積極處理的疾病，黃星垣研究員總結(jié)了以清熱解毒治療外感熱病的思路和具體治法，并提出著重從《傷寒論》“陽明病”辨治外感熱病的指導(dǎo)思想。考慮重慶地區(qū)屬亞熱帶季風(fēng)性濕潤氣候，全年日照輻射較弱，多云霧，濕氣較盛。自然環(huán)境與歷史文化使當(dāng)?shù)鼐用裣彩郴疱伒确矢屎衲佒铮?8］，久則濕濁內(nèi)生，易蘊(yùn)而生熱，感受外邪則易致熱化，充斥陽明，彌漫全身。治療外感發(fā)熱尤其是高熱，“清陽明、守氣分”往往是最重要的著眼點(diǎn)，同時(shí)也當(dāng)按照“知犯何逆，隨證治之”的原則，鑒明陽明病的類型和兼證，并顧護(hù)脾胃，如此或可使從陽明辨治外感熱病的思想有所補(bǔ)充和豐富，以供臨床參考。