徐艷紅，顏 勤

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002 ；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001）

相關(guān)數(shù)據(jù)表明，目前我國40 ～65 歲女性約為2.2億人，約占我國人口總數(shù)的16%[1]，是更年期綜合征的主要患病人群。近年來，隨著我國居民生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣的改變，因胃痛就醫(yī)的更年期女性數(shù)量持續(xù)增長。因此，總結(jié)更年期胃痛的臨床治療經(jīng)驗具有非常重要的社會意義和現(xiàn)實意義。顏勤教授從醫(yī)30 余年，繼承名老中醫(yī)徐學(xué)義教授的臨床學(xué)術(shù)思維，長期在消化內(nèi)科病房及門診工作，尤善治療急慢性胃炎、肝硬化、消化性潰瘍、消化道出血等多種消化系統(tǒng)疾病，在辨治更年期胃痛方面有獨到而豐富的臨床經(jīng)驗，臨床常獲良效。現(xiàn)將顏勤教授論治更年期胃痛的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 更年期與胃痛

胃痛又稱胃脘痛，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是由于脾胃受損、氣血不調(diào)引起的包括上、中、下三脘疼痛，甚則兩側(cè)肋骨下緣連線以上及近心臟部位疼痛[2]。本病病位在脾胃，多因慢性胃炎、消化性潰瘍等疾病所致[3]。中醫(yī)學(xué)將更年期綜合征歸屬于“郁證”“百合病”“臟躁”[4]等病癥范疇。顏勤教授認(rèn)為，女性隨著更年期的到來，體內(nèi)激素水平異常、卵巢功能衰退、心理及精神異常等因素是導(dǎo)致更年期胃痛發(fā)生的重要原因，故而精神、心理上的防治顯得尤為重要。顏勤教授根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，總結(jié)出更年期胃痛常見脾胃虛寒、肝胃郁熱、脾胃濕熱、肝郁氣滯及胃陰不足五個證型。

2 更年期胃痛的辨證論治

《靈樞·經(jīng)脈》云：“脾足太陰之脈……是動則?。荷啾緩?，食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫，得后與氣則快然如衰。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃痛的主要病機為“不和”[5]，胃不和則腹脹泛酸，食則嘔吐，消化不良?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》中說：“女子七歲，腎氣盛……五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭?！迸幽曛痢捌咂摺保I中精氣逐漸虧虛，腎癸將竭，腎陰腎陽均不足，則胃失濡養(yǎng)故可致疼痛；肝腎同源，肝氣不足則氣郁，肝主疏泄情志，因各種原因?qū)е屡K腑氣血失和、精神失養(yǎng)、陰陽失調(diào)，最后可造成更年期胃痛的發(fā)生。

2.1 脾胃虛寒證

《東垣試效方》曰：“夫心胃痛及腹中諸痛，皆因勞役過甚……寒邪乘虛而入客之?！笨梢娕R床常見寒性胃痛，其中尤以脾胃虛寒證為主[6]。李東垣提出“百病皆由脾胃衰而生也”，闡述了脾胃虛損是胃痛的發(fā)病緣由[7]?！妒?jì)總錄》記載：“飲食傷動，冷氣乘之……故令心腹俱痛也?！闭J(rèn)為也可因寒邪克胃、飲食不節(jié)、食滯胃脘，陽虛無以溫煦運化，迫使脾胃陽氣受損，五谷、津液通道受阻，運化不通發(fā)為胃痛[8]。顏勤教授認(rèn)為女性“七七”之年陽虛，太沖脈衰少，中虛臟寒，故更年期胃痛女性常見脾胃虛寒證。先是脾胃陽虛，陽虛則寒，寒凝氣滯、胃氣失和則見胃痛。脾胃虛寒易生痰飲水濕，素體脾虛，肝木乘脾土，加之南方地理環(huán)境和濕性氣候，故更年期胃痛脾胃虛寒證女性臨床可見腹痛隱隱、手足不溫兼情緒煩躁易怒、胃痛纏綿難愈、舌苔厚膩脈象細(xì)弱的特點。顏勤教授常以“溫中健脾、和胃止痛”之法治療更年期胃痛脾胃虛寒證，擬黃芪建中湯加減，方中常加太子參、茯苓以補中健脾，加吳茱萸、小茴香以理氣回陽暖中。

2.2 肝胃郁熱證

葉天士言：“肝為起病之源，胃為傳病之所?！备握{(diào)暢全身氣機以暢為順，肝主疏泄的生理功能失調(diào)則氣機不舒，肝氣郁久化火，上灼犯胃[9]。胃失和降，不通則痛，故肝胃郁熱證亦是更年期胃痛較為常見的證型。顏勤教授總結(jié)：更年期胃痛肝胃郁熱證是由肝郁化熱，橫逆上灼犯胃所致，患者臨床常表現(xiàn)為胃脘痞滿脹痛、吞酸嘈雜、口干口苦、便干溲黃、舌紅苔薄黃或黃膩、情緒易燥等[10]。膽和肝互為表里，與胃同屬六腑，且足少陽膽經(jīng)與足陽明胃經(jīng)均起于頭面而下行至足，膽胃之氣以降為順，若肝胃郁熱，火熱之性炎上，膽氣肅降受阻，則易引發(fā)膽汁反流，其發(fā)生率高達(dá)50%[4]。故臨床常見更年期女性患有胃痛的同時伴有膽囊炎、膽囊結(jié)石[11]，或與既往膽囊切除有關(guān)[12]。顏勤教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為辨治更年期胃痛肝胃郁熱證當(dāng)以“疏肝理氣、泄熱和胃”為法，擬丹梔逍遙散合左金丸加減。針對伴有膽結(jié)石、膽囊炎的患者，酌情加郁金、金錢草、雞內(nèi)金以利膽泄熱、排石通淋。

2.3 脾胃濕熱證

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，飲食不節(jié)，嗜食辛辣肥甘厚膩之品聚而生痰，郁久化熱發(fā)為脾胃濕熱證，其病機本于脾胃升降不暢，或脾胃素虛[13]。此外，幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）作為外來“邪氣”，從口而入，與人體正氣相搏，破壞脾胃陽氣，脾胃納運失常，津液輸布受阻，熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫郁久生濕熱痰濁，內(nèi)外邪相合[14]發(fā)而為病。這與臨床見Hp 感染者常伴有上腹部灼痛、噯氣頻頻、口干、口臭以及炎癥反應(yīng)的病理表現(xiàn)相一致。薛生白以“熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫”一言指出“兩邪相合，則病勢越重”。無論是在起病還是病勢上，濕熱為患較單純的濕邪或熱邪都更為復(fù)雜、迅猛。顏勤教授總結(jié)臨床經(jīng)驗得出，脾胃濕熱證作為更年期胃痛的常見證型，患者常表現(xiàn)為胃脘部脹痛、泛酸、口干舌燥、口苦，時感胃里有雜音，舌苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)，部分患者兼見腹瀉、大便稀溏、里急后重等癥，治以“清熱化濕、理氣和中”為法，方用清中湯化裁加減，有感肢體酸軟困重者，加廣藿香、佩蘭解表祛濕。

2.4 肝郁氣滯證

《醫(yī)宗金鑒》云：“婦人從人，凡事不得專主，憂思、忿怒、郁氣所傷?！薄侗孀C錄》曰：“人之郁病，婦人最多?！备斡羰菣C體郁滯不通的一種病理狀態(tài)。顏勤教授認(rèn)為，更年期胃痛臨床以肝郁氣滯證最為多見，并與患者心理、情緒密切相關(guān)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，肝氣郁而不調(diào)則橫逆克脾犯胃，發(fā)為氣滯，氣滯不行，致脾胃氣機升降受阻，飲食運化失常，最終出現(xiàn)胃痛癥狀[15]。臨床常表現(xiàn)為胃脘部脹痛，或伴兩脅疼痛，善太息，情志不暢時疼痛加重等，舌紅，苔薄白，脈弦或弦細(xì)。此外，女子以肝為先天，肝藏血，血養(yǎng)神，“肝軸”疏泄失常，神志失養(yǎng)，氣血不調(diào)，則患者夜間難以入眠；肝主情志，情志失常，則躁妄不安，患者白日常見煩躁易怒。顏勤教授認(rèn)為，辨治更年期胃痛肝郁氣滯證當(dāng)以“疏肝和胃、行氣止痛”為法，擬柴胡疏肝散加減，兩肋疼痛嚴(yán)重者常加延胡索、五靈脂以理氣止痛，心煩難以入睡者加知母、酸棗仁、夜交藤養(yǎng)陰安神以助眠。

2.5 胃陰不足證

《黃帝內(nèi)經(jīng)·六節(jié)藏象篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾?！敝赋鍪澄镛D(zhuǎn)化精氣由胃腐熟，脾主升清而布散，津能載氣，通過肺臟通調(diào)水道的生理功能而布散全身。津液、精氣的主要運化由胃開始，胃腐熟和消化食物，最宜耗氣傷陰。顏勤教授認(rèn)為女性“七七”之年，陰氣自半，精氣日益虧耗，胃陰虧虛，失其濡養(yǎng)，則發(fā)為胃陰不足證。更年期胃痛胃陰不足證患者常表現(xiàn)為胃脘部疼痛隱隱，大便時干，舌紅少津，脈象細(xì)數(shù)；傷及津液則口干舌燥，喜飲；傷及氣陰則手足心煩熱，饑不欲食，嗜睡易累；若思慮過度可見焦慮、愁苦，身體消瘦，不欲飲食。治以“養(yǎng)陰清熱、益胃滋陰”為法，方選益胃湯加減。胃陰虧虛日久及口燥咽干較重者，顏勤教授臨床常于方中加麥冬、雞內(nèi)金、太子參、烏梅，其中麥冬、雞內(nèi)金、太子參均有“甘味”，烏梅有“酸味”，以“酸甘化陰”之法以加強益胃滋陰之功效。思慮過度者，氣滯日久，或可見脅肋疼痛，心煩易怒，可佐川楝子、佛手疏肝解郁、泄熱止痛。

3 顏勤教授治療更年期胃痛的經(jīng)驗

3.1 辨治更年期胃痛應(yīng)把握主證，重視兼證

辨治更年期胃痛時，首辨胃痛之寒熱虛實，次辨兼證。寒性胃痛喜溫痛減，遇寒則胃痛加重，伴腹瀉、便溏、口淡不渴或渴而不欲飲。熱性胃痛喜涼，用熱遠(yuǎn)熱，常因進(jìn)食辛辣油膩食物加重，喜冷飲，小便赤黃，大便酸臭難聞。實證胃痛若以脹痛為主，伴疼痛拒按，噯氣及情志不暢者，屬氣滯；痛如刀絞，夜間加重，且痛有定處，多屬血瘀；胃脘嘈雜反酸，疼痛拒按，不欲飲食，喜嘔，常伴大便不暢兼雜未消化的食物等，多屬食積。虛證胃痛可見胃脘部疼痛隱隱，喜溫喜按，氣短乏力，少氣懶言，大便排出乏力等。中醫(yī)辨證須“整體審查，四診合參”。更年期胃痛除首辨虛實寒熱外，還應(yīng)注意辨患者是否有兼證。對于平素兼見胸脅脹痛、情緒易怒、抑郁、間斷性飲食不加以節(jié)制者，常見實證及熱證，治療上可酌情加入疏肝理氣之品如延胡索、柴胡、郁金、玫瑰花等，氣暢則實消熱散。此外，還應(yīng)對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其保持良好的心態(tài)。

3.2 辨治更年期胃痛，應(yīng)胃、脾、肝、腎同治

女子年五十，腎氣衰，天癸竭，肝腎同源，肝氣不舒，情志抑郁，則可影響全身氣機升降。脾升胃降乃全身氣機的正確走向，氣機不暢，胃脘部不通則痛。女性“七七”之年，歷經(jīng)經(jīng)、帶、胎、孕、產(chǎn)，各臟腑陰陽、氣血皆有所虛耗，胃脘部不榮則痛，故患者常兼有胸腹部隱痛、天癸量少、中氣下陷、困乏懶言等兼證。針對此種情況，可酌情加小茴香、川烏、狗脊理氣補虛、溫中補腎。顏勤教授辨治更年期胃痛，強調(diào)應(yīng)將肝、脾、胃、腎同治貫徹于治療始終。

4 驗案舉隅

4.1 驗案1

患者陳某，女性，52 歲，2022 年9 月11 日初診?；颊咴V胃脘部疼痛1 月余，疼痛性質(zhì)呈脹痛，因進(jìn)食油膩酸性食物加重，時有反酸燒心，情緒激動時雙脅酸脹疼痛，口苦，納眠可，平素情緒急躁易怒，既往體檢時發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，未進(jìn)行系統(tǒng)診治。既往月經(jīng)經(jīng)期提前，經(jīng)量稍多，質(zhì)紅夾血塊，現(xiàn)已絕經(jīng)。舌脈象：舌質(zhì)紅，苔黃稍膩，脈弦數(shù)。胃鏡檢查回示：慢性淺表性胃炎伴胃竇多發(fā)糜爛。Hp（-）。辨證分析：患者52 歲，為中老年女性，肝腎漸衰，肝主情志喜調(diào)達(dá)，氣機不暢則肝氣郁結(jié)兩肋，不通則痛；肝氣郁結(jié)日久化火犯胃，胃氣失和，見胃脘部脹痛，胃酸上犯，情緒易怒。肝膽互為表里，肝的疏泄功能失常影響膽汁的排泄和分泌，郁而化熱化火，患者因有口苦、舌質(zhì)紅、苔黃稍膩、脈弦數(shù)等一派熱象，故診斷為更年期胃痛肝胃郁熱證。治療：疏肝解郁、泄熱和胃為法，方用丹梔逍遙散合左金丸加減。處方：柴胡12 g、當(dāng)歸12 g、白芍12 g、茯苓12 g、生姜9 g、牡丹皮6 g、梔子10 g、黃連9 g、吳茱萸12 g、郁金10 g、金錢草12 g、海金沙9 g、甘草6 g。水煎服，共7 劑，日1 劑，分3次口服?；颊? 周后復(fù)診，感諸癥較前好轉(zhuǎn)，情緒激動時無明顯脅肋脹痛，繼續(xù)以原方加減治療后痊愈。

4.2 驗案2

患者陳某，女性，56 歲，機關(guān)人員。2022 年10月29 日初診。患者反復(fù)上腹部疼痛8+月，時有噯氣，平素飲食欠佳，乏力，怕冷，因家庭因素憂思心煩，夜間尤甚，入睡困難，無反酸燒心，無惡心嘔吐等癥狀，大便時稀，小便調(diào)。舌脈象：舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。1+年前胃鏡檢查回示：慢性淺表性胃炎。Hp（-）。辨證分析：肝體陰而用陽，女子以肝腎藏血藏精為先天，女子“七七”之年，三陽脈衰，陽虛則無以溫煦，故見怕冷、乏力，加之勞累思慮過度進(jìn)一步傷神傷血，見入睡困難；陽虛則寒，脾胃溫化腐熟功能不足，肝脾不調(diào)，故見納差、大便時稀、舌淡紅、苔薄白、脈沉細(xì)等脾胃虛寒之象。治法：理氣溫中、和胃止痛為法，方用黃芪建中湯加減，并鼓勵患者轉(zhuǎn)移注意力，怡情悅性。處方：黃芪15 g、桂枝12 g、小茴香12 g、吳茱萸6 g、當(dāng)歸12 g、白芍12 g、酸棗仁12 g、夜交藤12g 、百合12 g、醋延胡索12 g、生姜10 g、麥冬12 g、甘草6 g。水煎服，共7 劑，日1 劑，分3 次口服。復(fù)診時患者訴諸癥較前均有所改善，但仍有乏力，在原方基礎(chǔ)上去白芍、夜交藤、百合，加大棗10 g、參片9 g、五味子12 g，繼服7 劑。后通過電話隨診得知患者乏力明顯改善。

5 小結(jié)

近年來隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，人們的生活壓力逐漸增加，飲食習(xí)慣也發(fā)生較大改變，導(dǎo)致更年期女性胃痛的患病率逐年遞增。更年期是女性由生育期向老年期過渡的一個重要階段，這一時期她們面臨著年齡的增加、卵巢功能的逐漸衰退、體內(nèi)激素水平的紊亂、越來越重的生活負(fù)擔(dān)等諸多情況，極易出現(xiàn)入睡困難、心情煩躁易怒、焦慮抑郁等心理問題。因此，臨床上除對更年期胃痛患者進(jìn)行常規(guī)藥物治療外，還要鼓勵患者構(gòu)建良好的飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣，找到調(diào)暢情志的正確方法，保持心情舒暢，這樣才能進(jìn)一步提高療效，緩解病痛。