趙華昌，黃攀云，尹學(xué)東

1 成都市第四人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，成都610036；2 中國(guó)核動(dòng)力研究設(shè)計(jì)院核醫(yī)學(xué)應(yīng)急門診部

肺炎是由于各種病原微生物感染引起的肺組織炎癥，是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一。除了具有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等肺炎常見的呼吸系統(tǒng)癥狀外，重癥肺炎還會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭和循環(huán)、神經(jīng)、消化等系統(tǒng)明顯受累表現(xiàn)，患者病死率較高［1］。目前，重癥肺炎主要采取抗感染和生命支持治療，盡早應(yīng)用廣譜強(qiáng)力抗生素，以最快的速度控制住炎癥發(fā)展［2］。第三代頭孢菌素類抗生素頭孢曲松鈉抗菌作用強(qiáng)，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌均具有較強(qiáng)的抗菌作用。研究表明，頭孢曲松鈉對(duì)敏感致病菌引起的下呼吸道感染有較好的治療效果［3］。但近年研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者應(yīng)用頭孢曲松鈉有可能引起癲癇［4］，而癲癇發(fā)作容易造成誤吸，從而加重肺部感染［5］。比阿培南為新型碳青霉烯類抗生素，耐藥率低、抗菌活性強(qiáng)，治療重癥下呼吸道感染安全有效［6］。但目前臨床在治療下呼吸道感染時(shí)如何規(guī)范使用抗生素，仍然是醫(yī)務(wù)工作者不斷探索的課題。為此，本研究對(duì)比觀察了頭孢曲松鈉與比阿培南治療重癥肺炎的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1.料與方法

1.1.床資料 選擇2020年6月—2021年2月成都市第四人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的重癥肺炎患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；②年齡＞18歲；③治療依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他肺部疾病者；②伴重要臟器功能障礙者；③伴自身免疫性疾病、凝血功能障礙或惡性腫瘤者；④入院前已使用抗生素、免疫抑制劑或激素治療者；⑤對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；⑥妊娠期或哺乳期婦女。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組男22例、女18例，年齡35～77（45.51 ± 7.21）歲，BMI（23.01 ± 2.76）kg/m2，發(fā)病至入院時(shí)間（2.61 ±0.85）d；對(duì)照組男25例、女15例，年齡34～78（45.24 ± 7.42）歲，BMI（22.40 ± 2.85）kg/m2，發(fā)病至入院時(shí)間（2.68 ± 0.87）d。兩組性別、年齡、BMI、發(fā)病至入院時(shí)間等臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)成都市第四人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批編號(hào)：2020-05-056）。研究對(duì)象或其家屬均簽署書面知情同意書。

1.2.療方法 兩組均予常規(guī)對(duì)癥支持治療，包括氣道擴(kuò)張、維持水和電解質(zhì)平衡、化痰等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組予靜脈滴注注射用頭孢曲松鈉50～80 mg/（kg·d），觀察組予靜脈滴注注射用比阿培南0.3 g、每日2次。兩組均連續(xù)治療2周。

1.3.床療效評(píng)價(jià) 治療2周，按照《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［8］評(píng)估臨床療效。顯效：臨床癥狀顯著改善或消失，動(dòng)脈血?dú)饣謴?fù)正?；蜓?dú)庵笜?biāo)顯著改善，肺部濕啰音顯著減少或消失，肺部炎性病變消失；有效：臨床癥狀和體征有所改善，肺部炎性病變縮少；無(wú)效：臨床癥狀和體征以及肺部炎性病變未見好轉(zhuǎn)甚至惡化。以顯效 + 有效計(jì)算總有效率。

1.4.清炎癥因子檢測(cè) 治療前后，采集所有研究對(duì)象空腹外周靜脈血5 mL，4 ℃下2 000 r/min離心20 min（離心半徑15 cm），留取上層血清。采用ELISA法檢測(cè)血清TNF-α、IL-6、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），采用免疫熒光法檢測(cè)血清降鈣素原（PCT）。

1.5.胞免疫功能檢測(cè) 治療前后，采集所有研究對(duì)象空腹外周靜脈血5 mL，4 ℃下2 000 r/min離心20 min（離心半徑15 cm），留取上層血清。采用Cytomics FC500流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞，并計(jì)算CD4+/CD8+。

1.6.脈血?dú)夥治?治療前后，采集所有研究對(duì)象橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈血3 mL，采用全自動(dòng)動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）。

1.7.全性評(píng)價(jià) 統(tǒng)計(jì)兩組治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.8.計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以-±s表示，結(jié)果比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.果

2.1.組臨床療效比較 對(duì)照組無(wú)效6例、有效7例、顯效27例，總有效率為85.00%（34/40）；觀察組無(wú)效1例、有效8例、顯效31例，總有效率為97.50%（39/40）。觀察組總有效率高于對(duì)照組（χ2=3.914，P＜0.05）。

2.2.組治療前后血清炎癥因子水平比較 見表1。

表1.組治療前后血清PCT、TNF-α、IL-6、hs-CRP水平比較（±s）

表1.組治療前后血清PCT、TNF-α、IL-6、hs-CRP水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別對(duì)照組治療前治療后觀察組治療前治療后n 40 40 PCT（μg/L）3.10 ± 0.42 1.98 ± 0.35*3.08 ± 0.45 1.42 ± 0.31*#TNF-α（ng/L）31.05 ± 4.51 21.02 ± 3.47*30.09 ± 4.50 16.06 ± 2.46*#IL-6（pg/mL）98.15 ± 8.21 74.15 ± 8.18*98.24 ± 8.19 53.02 ± 8.16*#hs-CRP（mg/L）49.86 ± 5.54 37.21 ± 4.51*50.16 ± 5.61 29.58 ± 3.48*#

2.3.組治療前后細(xì)胞免疫功能和動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 見表2。

表2.組治療前后CD4+、CD8+ T淋巴細(xì)胞和CD4+/CD8+以及SaO2、PaO2、PaCO2水平比較（±s）

表2.組治療前后CD4+、CD8+ T淋巴細(xì)胞和CD4+/CD8+以及SaO2、PaO2、PaCO2水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別對(duì)照組治療前治療后觀察組治療前治療后n 40 40 CD4+ T淋巴細(xì)胞（%）34.12 ± 3.14 38.69 ± 3.65*34.16 ± 3.13 41.24 ± 4.18*#CD8+ T淋巴細(xì)胞（%）35.47 ± 3.26 33.02 ± 3.04*35.44 ± 3.25 31.17 ± 3.06*#CD4+/CD8+0.96 ± 0.15 1.04 ± 0.17*0.95 ± 0.14 1.25 ± 0.15*#SaO2（%）83.68 ± 5.72 88.64 ± 6.65*83.72 ± 6.03 92.98 ± 6.57*#PaO2（mmHg）60.98 ± 6.59 64.25 ± 7.25*61.02 ± 6.48 70.03 ± 7.05*#PaCO2（mmHg）48.68 ± 5.20 44.27 ± 4.23*49.21 ± 5.11 40.39 ± 4.08*#

2.4.組安全性比較 對(duì)照組治療期間有2例出現(xiàn)抽搐、強(qiáng)直、意識(shí)喪失、口吐白沫等癥狀，呈癥狀性肌陣攣癲癇發(fā)作，停藥后注射地西泮緩解，其他不良反應(yīng)為皮疹3例、腹瀉2例、輕度水腫2例、惡心嘔吐2例，不良反應(yīng)的發(fā)生率為27.50%（11/40）；觀察組治療期間出現(xiàn)皮疹、腹瀉、輕度水腫和惡心嘔吐各1例，不良反應(yīng)的發(fā)生率為10.00%（4/40）。觀察組不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=4.021，P＜0.05）。

3.論

肺炎是由于各種病原微生物感染引起的肺組織炎癥，常見的病原體為革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌［9］。病原體感染后，可促使機(jī)體分泌大量炎癥因子，導(dǎo)致肺組織急性炎癥，而炎癥反應(yīng)過(guò)度激活可進(jìn)一步進(jìn)展為重癥肺炎［10］。重癥肺炎具有發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，發(fā)展至一定程度會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀，還會(huì)累及消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，導(dǎo)致多器官功能障礙，病情危重，病死率較高［11］。目前，重癥肺炎主要采取抗感染和生命支持治療，其中抗感染是其最重要的治療策略［2，12］。但如何規(guī)范使用抗生素仍然是醫(yī)務(wù)工作者不斷探索的課題。

頭孢曲松鈉、比阿培南均為肺炎抗感染治療的常用藥物。頭孢曲松鈉可通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成來(lái)發(fā)揮抗菌作用，其抗菌作用強(qiáng)、抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌等致病菌較為敏感，主要用于治療肺炎、支氣管炎、腦膜炎等［13］。但近年研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者應(yīng)用頭孢曲松鈉有可能引起癲癇［4］，而癲癇發(fā)作容易造成誤吸，從而加重肺部感染［5］。比阿培南是一種新型的1β-甲基碳青霉烯類抗生素，其抗菌機(jī)制也是通過(guò)強(qiáng)力抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，從而導(dǎo)致細(xì)胞壁破壞和細(xì)菌死亡。比阿培南具有較好的組織穿透性，其有效成分能夠滲透多種組織，如腎、肺、肝等，并且腎毒性和神經(jīng)毒性低。比阿培南的抗菌譜幾乎涵蓋所有引起重癥肺炎的病原菌，可有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，并且不良反應(yīng)較少［4，14］。1β-甲基的引入使比阿培南較其他碳青霉烯類抗生素對(duì)腎脫氫肽酶更穩(wěn)定，并且其與青霉素結(jié)合蛋白的結(jié)合度較高，能夠耐受多種β-內(nèi)酰胺酶水解，較少發(fā)生其他β-內(nèi)酰胺類抗生素的細(xì)菌耐藥性問(wèn)題［15］。但目前頭孢曲松鈉與比阿培南治療重癥肺炎有效性和安全性對(duì)比研究的報(bào)道較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率高于對(duì)照組，提示比阿培南治療重癥肺炎的療效優(yōu)于頭孢曲松鈉。PCT、TNF-α、IL-6、hs-CRP等炎癥因子與肺部感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系［16］。炎癥反應(yīng)可使肺泡上皮細(xì)胞受損，影響肺泡的氣體交換和毛細(xì)血管的血流穩(wěn)定性［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療后血清PCT、TNF-α、IL-6、hs-CRP水平和PaCO2均較治療前降低，而PaO2、SaO2均較治療前升高，并且觀察組治療后上述指標(biāo)變化較為顯著。結(jié)果表明，比阿培南治療重癥肺炎能夠有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肺泡氣體交換和毛細(xì)血管血流穩(wěn)定。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組治療后CD4+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+均較治療前升高，CD8+T淋巴細(xì)胞較治療前降低，并且觀察組治療后上述指標(biāo)變化較為顯著。結(jié)果表明，比阿培南治療重癥肺炎能夠有效改善機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)免疫力。此外，在不良反應(yīng)方面，觀察組治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。表明比阿培南治療重癥肺炎的安全性較頭孢曲松鈉高。然而，由于本研究樣本量較小，其結(jié)論還需多中心、大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，比阿培南治療重癥肺炎的臨床效果優(yōu)于頭孢曲松鈉，還能明顯減輕炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)免疫功能和改善動(dòng)脈血?dú)?，并且安全性較高，值得臨床推廣。