張潤龍 張義 朱芷薇 李佳慧 潘俊康 胡芮

針刺療法內(nèi)涵豐富,除了一般認為的刺激作用之外,針刺還具有松解作用,這類作用主要由松解刺法實現(xiàn)。松解刺法是針刺手法的重要組成部分,《內(nèi)經(jīng)》時期便大量出現(xiàn),但至今尚未進行系統(tǒng)的歸類研究。松解刺法屬“針至病所”[1]刺法范疇,與“氣至病所”刺法相對,其松解方式可分為銳性和鈍性[2],如齊刺、揚刺等的切開作用屬于銳性松解,恢刺等的牽拉作用屬于鈍性松解[3]。本文從歷代針灸文獻入手,梳理松解刺法在各時期的發(fā)展歷程,以此為基礎(chǔ)對現(xiàn)代松解刺法進行定位,并展望其發(fā)展方向,以期對針灸學(xué)理論進行補充完善。

1 松解刺法的沿革

松解刺法的記載多見于秦漢時期,宋代以后偶有所見。通過對《現(xiàn)存針灸醫(yī)籍》[4]所輯書目中的刺法內(nèi)容進行檢索,并結(jié)合《隋書·經(jīng)籍志》等文獻,發(fā)現(xiàn)晉唐時期針灸學(xué)專著數(shù)目較少,對刺法的記載也較少,宋代以后開始增多,明清時期則大量出現(xiàn),但明代以后針灸學(xué)專著多為匯編,少見個人論述,故明代以后很多文獻參考價值不如前代[5]。另外《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》時期是針刺手法發(fā)展的第一個高峰,元明時期是第二個高峰[6]。綜上,本文主要從秦漢時期和宋代以后的文獻著手,對松解刺法進行梳理。

1.1 秦漢時期——繁榮階段

秦漢時期是松解刺法的繁榮階段。這一時期“針至病所”和“氣至病所”并重[7],存在大量的松解刺法,在《靈樞·官針》26種刺法中,松解刺法至少有焠刺、恢刺、齊刺、揚刺、直針刺、浮刺、傍針刺、半刺、關(guān)刺、合谷刺10種。

秦漢時期松解刺法有兩大特點,(1)明確針對病變軟組織,即“痹”或“寒”的所在位置。如浮刺和直針刺治皮痹則刺至皮或皮下,關(guān)刺治筋痹則刺至筋,合谷刺治肌痹則刺至分肉;痹的范圍大則多用針,如揚刺,痹的范圍小則少用針,如齊刺,痹的層次深則用長針。這與當(dāng)時對人體結(jié)構(gòu)的重視有關(guān)。(2)刺法種類豐富,描述生動。單針刺、多針刺、多向刺和撬撥刺法[8]均出于這一時期,又有“左右雞足”“直刺左右盡筋上”等活潑形象的描述。

秦漢以后,魏晉至隋唐時期松解刺法創(chuàng)新較少,但是此時期醫(yī)家對于焠刺的運用更為廣泛和純熟[5],亦可看作對松解刺法的深入研究。

1.2 宋代以后——邊緣化階段

松解刺法在宋代以后仍有應(yīng)用并有所創(chuàng)新。宋代以后的針具仍保有粗硬的特點,針法亦存在“搓”等單向捻轉(zhuǎn)手法,故保留了較強的切開和牽拉等軟組織松解作用,例如(1)明末朝鮮醫(yī)書《針灸經(jīng)驗方》記載“手足筋攣蹇澀,以圓利針貫刺其筋四五處后,令人強扶病人病處,伸者屈之,屈者伸之,以差為度,神效”,這與現(xiàn)代針刀延長攣縮的方法完全一致;(2)明代前后《瓊瑤神書》[9-10]中用于“男子筋骨疼痛”和“婦人筋骨疼痛”的升陽法和升陰法,“升陰即按要加伸,提連搓搓急按之,更使針頭頻下戰(zhàn),搓摩瀉使疾如飛”,升陽法描述與之類似。《瓊瑤神書》中這種在單向捻轉(zhuǎn)基礎(chǔ)上輔以提插的刺法對組織有較強的牽拉作用,能夠用于治療部分筋骨疼痛,此類操作前代未有類似記錄,可看作對松解刺法的創(chuàng)新。

宋代以后的松解刺法逐漸處于邊緣化狀態(tài)。上述《針灸經(jīng)驗方》中刺法與《官針》中“合谷刺”一致,體現(xiàn)出《靈樞·終始》“在骨守骨,在筋守筋”的“針至病所”的思想,卻只有操作沒有名稱,說明此類刺法雖在傳承,但重視程度不夠。此外,這些目的明確的松解刺法只是少數(shù),更多的情況是具有松解作用的刺法沒有用在“病所”,如“蒼龜探穴”的操作類似于“合谷刺”,“盤法”、“搖法”等也有牽拉作用,但卻是用來搜氣、調(diào)氣而不是“針至病所”,未體現(xiàn)其松解作用。

值得注意的是,這一時期刺法的時代背景及理論基礎(chǔ)發(fā)生了較大的變化。宋代以后儒醫(yī)群體的出現(xiàn)使內(nèi)科理論成為當(dāng)時中醫(yī)研究的主要方向[11],這種趨勢使當(dāng)時習(xí)醫(yī)的讀書人更愿意運用各種內(nèi)科理論或哲學(xué)理論來指導(dǎo)針灸的臨床實踐,與人體解剖有關(guān)的理論和技術(shù)內(nèi)容被淡化。針刺手法也出現(xiàn)由“針至病所”和“氣至病所”并重向“氣至病所”為主轉(zhuǎn)變,并且影響深遠,例如《瓊瑤神書》刺法、《針灸大成》“下手八法”及《金針賦》“治病八法”等與《官針》刺法在名稱上竟然無一相同,而金元以后的刺法從名稱上則體現(xiàn)出了明顯的延續(xù)性,乃至現(xiàn)代輔助行針手法[12]仍來自于金元以后的傳統(tǒng)手法,其理論也屬于“氣至病所”。

1.3 民國至20世紀60年代——停滯階段

松解刺法的發(fā)展在此時期陷入停滯。近代以來針灸學(xué)實現(xiàn)較大發(fā)展,理論上與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)匯通,增添了新技術(shù)與經(jīng)驗[13-14];然而針具發(fā)展為細而軟的不銹鋼針[15],傳統(tǒng)粗硬針具的切開作用和牽拉作用大幅減弱[16];另外刺法常遵從八種“科學(xué)觀點之針法”[17-18],其本質(zhì)是不同形式的來回捻轉(zhuǎn)和提插手法,沒有擺動刺法和單向捻轉(zhuǎn)刺法,牽拉作用也大幅減弱,由此松解刺法的發(fā)展緩慢。

2 松解刺法曲折發(fā)展的原因

2.1 理論因素

松解刺法沒有合適的理論覆蓋,技術(shù)發(fā)展沒有理論的指導(dǎo)。決定工具、材料、技術(shù)的歸屬是理論,沒有完整的理論覆蓋,就不能擁有一項技術(shù)完整的專屬權(quán),沒有有效的理論支撐,技術(shù)也走不遠[19]。自從秦漢時期針灸學(xué)理論重心開始向“氣至病所”轉(zhuǎn)向[7],血氣理論、經(jīng)脈理論、調(diào)氣、補瀉、神經(jīng)刺激等多種古今理論都無法覆蓋松解刺法,甚至現(xiàn)在人們習(xí)慣性的用血氣理論、調(diào)氣或者刺激神經(jīng)的思想去看待這些“針至病所”的刺法,例如現(xiàn)代教材認為合谷刺的目的是加強刺激,恢刺要先得氣等,將松解刺法的原理與“氣至病所”混同,究其原因也是沒有合適的理論對松解刺法進行界定。

2.2 技術(shù)因素

古代外科治療基礎(chǔ)條件不完備,松解刺法等外治法的實施受到限制[12]。與內(nèi)服中藥相比,針刺本質(zhì)上屬于外科技術(shù),需要解剖、消毒和麻醉等基礎(chǔ)條件的支撐,這些基礎(chǔ)條件在古代都不完備,所以在古代針刺的使用頻率很可能低于中藥內(nèi)服[20],清初名醫(yī)徐大椿在《針灸失傳論》也提到“病者亦樂于服藥而苦于針”。具體來講,古代使用粗硬針具行松解刺法所致疼痛必然劇烈,現(xiàn)代類似刺法也多配合局部麻醉[21],另外消毒不到位引起感染,解剖結(jié)構(gòu)不清晰出現(xiàn)誤傷等,都會制約松解刺法的發(fā)展。

3 松解刺法的發(fā)展現(xiàn)狀

3.1 松解刺法的理論現(xiàn)狀——尚無新論

現(xiàn)代產(chǎn)生的與松解刺法相關(guān)的理論未能完全兼容此類刺法。以銀質(zhì)針療法為例,宣蜇人[22]創(chuàng)立了軟組織外科學(xué),指導(dǎo)銀質(zhì)針等治療椎管內(nèi)外軟組織損害性疼痛,但是其主要理論基礎(chǔ)為軟組織無菌性炎癥致痛學(xué)說,盡管銀質(zhì)針具有松解作用,卻并不作為主要的治療原理,對此也未進行深入探索,因此無法對松解刺法進行全面指導(dǎo)。其他松解刺法(如圓利針療法[23]等)的論述多集中在刺法操作方面,作用原理等理論方面涉及較少,尚未形成完整的理論,也無法直接用于總體上對松解刺法的指導(dǎo)。

3.2 松解刺法的操作現(xiàn)狀——古今相類

現(xiàn)代松解刺法名目繁多,但其操作技術(shù)仍然沒有跳出古典針刺技術(shù)的范疇。目前國內(nèi)松解刺法發(fā)展出以單向捻轉(zhuǎn)為特點的滯針術(shù)[24]、滯動針療法[25]、動筋針療法[26],以粗針多針刺為特點的銀質(zhì)針療法,以粗針多向刺為特點的浮針療法[27]、圓利針療法[23]和以粗針撬撥為主的撥針療法[28-29]等針刺技術(shù)。其中,單向捻轉(zhuǎn)刺法類似于《針灸神書》中的升陽法等,粗針多針刺類似于《官針》中的傍針刺等,粗針多向刺類似于《官針》中的合谷刺等,撥針療法類似于《官針》中的恢刺等,這些刺法均帶有古典刺法的影子。國外發(fā)展出類似技術(shù),如用于腕管綜合征的單向捻轉(zhuǎn)技術(shù)[30],這與國內(nèi)滯針技術(shù)一致;也有所謂“多針穿刺”(multiple needle puncturing, MNP)[31]技術(shù),即利用注射針頭對病變組織反復(fù)穿刺進行松解,其原理與《官針》中的合谷刺一致。

目前松解刺法臨床應(yīng)用雖廣,但對技術(shù)操作本身缺乏深入認識和研究。松解刺法在針灸學(xué)界并沒有得到專業(yè)人員的廣泛認可,認識上和研究中存在不足。(1)現(xiàn)代針灸學(xué)教材完整的呈現(xiàn)出了模式化的針灸技術(shù)流程,從取穴、揣穴、消毒、進針,到行針、得氣、補瀉,再到留針、出針,而《官針》刺法作為古典刺法單列。那么《官針》中合谷刺、關(guān)刺、恢刺等刺法是否都需要遵循此流程?是否也需要行針、得氣、補瀉?答案是否定的。教材呈現(xiàn)的模式化流程是對秦漢時期到現(xiàn)代的氣至病所刺法技術(shù)流程的精煉總結(jié),因此《官針》中包括松解刺法在內(nèi)的針至病所刺法不需要遵從此技術(shù)流程。(2)目前松解刺法研究多為臨床觀察,缺乏設(shè)計良好的臨床研究,基礎(chǔ)研究更少。認知和研究的缺乏可能影響松解刺法未來發(fā)展。

3.3 松解刺法的針具現(xiàn)狀——中外相似

國內(nèi)外均研發(fā)出新型松解針具,如針刀等帶刃針,滯動針等特制單向捻轉(zhuǎn)針具。現(xiàn)代細毫針由古代粗針發(fā)展而來,專門用于刺激穴位;而現(xiàn)代針刀由注射針頭發(fā)展而來,相當(dāng)于在粗針基礎(chǔ)上特化出末端平刃,專門用于切開松解[21],體現(xiàn)了現(xiàn)代針具的高度分工。古代用于軟組織松解的工具是圓利針、毫針、長針等不帶刃的粗針,如七寸的長針用于治療“深痹”“藏中遠痹”“深邪遠痹”等深層次的“痹”,正體現(xiàn)了“針至病所”的松解作用。古代不帶刃的粗針具有較強的切開作用,同時擔(dān)負著松解和刺激的雙重任務(wù),鈹針和镵針等帶刃針用于排膿放血,并不是用于松解軟組織[21],此外滯動針比較有特色,在普通毫針的針體上增加了縱向凹槽來增加摩擦力,使之更容易纏繞肌纖維,便于牽拉產(chǎn)生松解作用。

國外松解針具多采用注射針頭,也開發(fā)出新型松解針具。注射針頭的作用相當(dāng)于粗針,與針刀早期發(fā)展情況類似?！敖?jīng)皮針刺切開術(shù)”即利用注射針頭,在麻醉和超聲引導(dǎo)的基礎(chǔ)上反復(fù)穿刺松解組織,治療膝關(guān)節(jié)攣縮[31-34]、掌腱膜攣縮[35]、腱鞘炎[36]、扳機指[37-39]等疾病。此外國外也研發(fā)出了針對扳機指、腕管綜合征等的新型針具[38,40],多在粗針基礎(chǔ)上于尖端增設(shè)刀片以增強松解作用。值得注意的是,國內(nèi)外新型針具呈現(xiàn)出類似的設(shè)計方式,即多選擇以粗針作為針體,并在針尖處增設(shè)刀片,國內(nèi)的先發(fā)優(yōu)勢逐漸被追趕。

綜上,當(dāng)代松解刺法的發(fā)展由現(xiàn)實需求推動,實踐的發(fā)展速度已經(jīng)超過了理論。松解刺法在近現(xiàn)代的創(chuàng)新多集中在針具方面,針刺技術(shù)仍未脫離古典針灸學(xué)范疇,這充分說明了古今、中西的殊途同歸,一方面印證了松解刺法的價值,同時也提示了系統(tǒng)認識和整理松解刺法的緊迫性?！岸噌槾┐獭钡漠a(chǎn)生和發(fā)展的歷程與“干針”極其相似,如果松解刺法長期得不到系統(tǒng)認知,“干針之爭”[41-43]可能會再次上演。

4 展望

認識松解刺法能拓展現(xiàn)代針灸學(xué)理論的邊界。針灸學(xué)不僅要傳承古代經(jīng)典經(jīng)驗之精華,更應(yīng)該與時俱進,吸收現(xiàn)代科學(xué)的研究成果,使之更加完善和包容[44]。松解刺法的治療原理與現(xiàn)代主流針灸學(xué)的認識不同,現(xiàn)有理論多難以覆蓋松解刺法,現(xiàn)代針灸學(xué)研究強調(diào)針刺基于神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的整體作用,而軟組織松解刺法強調(diào)對局部結(jié)構(gòu)的干預(yù),因此認識和整合松解刺法能夠促進針灸學(xué)理論拓展。

4.1 針刺作用起點前移

現(xiàn)代研究認為[45]針刺通過刺激體表的特定部位,發(fā)揮多水平、多途徑、多靶點的整體、雙向、良性調(diào)整作用,調(diào)動機體本身固有的潛能,達到治病的目的。在這種認識下,針刺作用的起點是針刺對穴位的機械刺激,由此調(diào)動人體的自我調(diào)節(jié)系統(tǒng),顯然松解刺法無法融入該理論體系。

將針刺作用起點前移至針刺的直接作用即可解決矛盾。針刺手法不外乎提插、捻轉(zhuǎn)和擺動三類動作,這三類動作產(chǎn)生切開和牽拉作用,稱之為針刺手法的直接作用。直接作用既可刺激穴位[46,47],也可松解組織[30,48],刺激和松解都是直接作用引出的作用效應(yīng),最終獲得全身調(diào)節(jié)效應(yīng)或局部治療效應(yīng)(如圖1)。將針刺作用的起點前移至針刺直接作用,可以從理論上兼容各種松解刺法,使針灸學(xué)理論更全面。

圖1 針刺作用起點前移

4.2 完善針灸學(xué)體系

納入松解刺法以后,針灸學(xué)體系會更加完善。(1)完善針灸體系?，F(xiàn)代針灸學(xué)研究多集中在經(jīng)脈、腧穴、循經(jīng)取穴、細針、調(diào)氣、整體調(diào)節(jié)等關(guān)鍵詞,而松解刺法則關(guān)注經(jīng)筋、阿是穴、以痛為腧、粗針、調(diào)筋、局部治療等關(guān)鍵詞,二者存在二元對立式的互補關(guān)系?，F(xiàn)代針灸學(xué)體系中前者明顯占優(yōu)勢,而對后者的認識則相對粗淺。對松解刺法的深耕將有利于針灸學(xué)體系的完善。(2)拓展研究模式。我國曾對經(jīng)脈實質(zhì)、針刺作用機理等關(guān)鍵科學(xué)問題進行過廣泛而深入的研究并取得相當(dāng)?shù)倪M展,也積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗,但這仍然是氣至病所刺法單一方向上的進展。對于包括松解刺法在內(nèi)的針至病所刺法的研究如何開展,與氣至病所刺法的研究模式有何異同是值得思考的問題。

5 結(jié)語

松解刺法源遠流長,是針灸臨床實踐中不可或缺的一個環(huán)節(jié),卻未獲得理論的完整覆蓋。歷史的變遷造就了這種刺法的興衰變化,在科技快速發(fā)展的今天,重新審視松解刺法的豐富表現(xiàn)形式及內(nèi)涵,將其納入針灸學(xué)體系勢在必行。系統(tǒng)研究松解刺法并發(fā)展相應(yīng)理論,有利于促進針灸學(xué)的理論框架的優(yōu)化,實現(xiàn)針灸學(xué)全面發(fā)展。