經(jīng)加吻，方朝暉

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

3 新安醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230031

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，是指糖尿病所致的慢性腎臟病，臨床診斷依賴尿白蛋白及腎小球?yàn)V過(guò)率[1]，是危害較大的微血管病變之一，其患病率隨著糖尿病患病人數(shù)的增加也逐年增加，臨床上主要表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓等[2]。由于糖尿病腎病的癥狀出現(xiàn)較為緩慢，多為隱匿性，一經(jīng)出現(xiàn)蛋白尿時(shí)病程多達(dá)10年以上，蛋白尿出現(xiàn)提示腎功能已經(jīng)出現(xiàn)不可遏制地進(jìn)行性損害，患者的生活質(zhì)量則受到嚴(yán)重的影響，甚至威脅生命安全[3]。臨床上西醫(yī)對(duì)于糖尿病腎病的治療主要包括強(qiáng)化血糖控制，加強(qiáng)血壓控制為基礎(chǔ)的綜合干預(yù)[4]。

中醫(yī)對(duì)于糖尿病的認(rèn)識(shí)最早見(jiàn)于《素問(wèn)·奇病論篇》“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。[5]消渴即糖尿病。古籍中并無(wú)糖尿病腎病病名記載，但《外臺(tái)秘要》言“渴而飲水不能多，小便數(shù)，陰萎弱，但腿腫，腳先瘦小，此腎消病也”。文中所提到“腎消”即糖尿病腎病，此外，就其浮腫、蛋白尿、少尿甚至無(wú)尿等臨床表現(xiàn)，也可將其歸于“水腫”“尿濁”“關(guān)格”等病癥范疇。

病因病機(jī)

1 飲食不節(jié)，嗜食肥甘

《素問(wèn)·奇病論篇》中提到：“因肥美所致，病者數(shù)食肥美，肥者內(nèi)熱而甘者致中滿，其氣上溢致消渴”，《圣濟(jì)總錄》曰：“消癉者膏粱之疾也”，說(shuō)明飲食不節(jié)可導(dǎo)致消渴及本病的發(fā)生。過(guò)食肥甘厚味，致使脾胃功能受阻，長(zhǎng)此以往，脾不散精，升清降濁失司，導(dǎo)致水谷不能運(yùn)化精微，反壅滯相干而生濕濁。脾之清陽(yáng)不升，胃中濁陰不降，日久生瘀生熱，致胃火熾盛，出現(xiàn)消谷、口渴多飲、多食等癥狀；濁瘀日久，腐穢釀毒，損傷經(jīng)絡(luò)臟腑引發(fā)局部紅腫、尿濁等癥狀[6]。

2 情志失調(diào)，化火傷陰

《靈樞·五變》曰：“怒氣上逆積于胸中，致氣血逆流，血脈不通，化熱消膚，為消癉”；《臨證指南醫(yī)案》云：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”。無(wú)論是大怒而致肝氣上逆，還是情志抑郁而致肝氣不舒，均使肝失疏泄，化火傷陰，而致津液不足，燥熱內(nèi)盛，故發(fā)消渴[7]。此外，肝木克脾土，肝失疏泄，進(jìn)而損傷脾臟，脾失健運(yùn)可損傷腎臟，會(huì)出現(xiàn)尿濁和多尿等癥狀。

3 房事不節(jié)，勞欲過(guò)度

《外臺(tái)秘要》曰：“房勞過(guò)度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴?！薄妒?jì)總錄》又曰： “消腎者……房事過(guò)度……渴飲水漿，下輸膀胱，小便利多”?？梢?jiàn)，勞欲過(guò)度，腎精虧損，虛火內(nèi)生，水竭火益烈，火烈水益干，致腎虛肺燥胃熱，出現(xiàn)渴欲飲水，小便頻多，發(fā)為消渴腎病。

4 稟賦不足，臟腑柔弱

《素問(wèn)》有言：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“ 邪之所湊，其氣必虛”。人之先天稟賦，受之父母，稟賦不足，素體陰虛，易患消渴。正如《靈樞·五變篇》所言：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，由此可見(jiàn)稟賦缺失，臟腑柔弱是誘發(fā)糖尿病腎病的主要因素。在五臟當(dāng)中，腎為先天之本，脾為后天之本，氣血生化之源，脾腎兩臟的虛弱則會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致尿濁、尿甜以及消瘦。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病的基本病機(jī)為陰虛燥熱，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。《外臺(tái)秘要》針對(duì)該疾病曾有描述：“消渴久病或出現(xiàn)癰疽或可稱為水病”，糖尿病腎病是糖尿病慢性并發(fā)癥，因此其與糖尿病病機(jī)具有高度相似性，皆以本虛標(biāo)實(shí)以及虛實(shí)夾雜為主要特點(diǎn)。氣陰兩虛是的糖尿病腎病基本病機(jī)，病變?cè)缙陉幪摓楸荆站煤臍?，致氣陰兩虛、肝腎陰虛，病變后期陰損及陽(yáng)，會(huì)出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛、陰陽(yáng)俱虛[8]。隨著疾病的進(jìn)展，也會(huì)出現(xiàn)濕濁、痰濁和氣滯等標(biāo)實(shí)之證。

臨證經(jīng)驗(yàn)

1 治則治法

1.1 益氣養(yǎng)陰以治本 《丹溪心法·消渴》言：“……三焦臟腑皆囿于天一真水之中，《素問(wèn)》以水本在腎，末在肺者此也，真水不竭，安有所謂渴哉?！敝斓は凇瓣?yáng)常有余，陰常不足”思想指導(dǎo)下，提出以養(yǎng)陰為主治療消渴；《證治要訣》曰“三消得之氣之實(shí)。血之虛也。久久不治。氣盡虛則無(wú)能為力矣。”消渴久治不愈，則氣陰俱虛。故治療之法，當(dāng)逐本溯源，益氣養(yǎng)陰[9]。

1.2 祛瘀通絡(luò)以治標(biāo) 消渴病腎病為消渴病的并發(fā)癥，常因消渴日久不愈引起瘀血內(nèi)阻，深入于絡(luò)，屬于中醫(yī)絡(luò)病學(xué)范圍[10]。方教授認(rèn)為，痰濕、痰濁均可致瘀，痰濕瘀常互結(jié)成病，或痰濕互結(jié)，或痰瘀互結(jié)，故應(yīng)通絡(luò)之法以治其標(biāo)，通絡(luò)之法中又以化瘀通絡(luò)最常用，化瘀通絡(luò)應(yīng)貫穿治療的始終。誠(chéng)如《調(diào)經(jīng)論》所言：“病在脈，調(diào)之血，病在血，調(diào)之絡(luò)?！膘铕鐾ńj(luò)治法也驗(yàn)證了古代醫(yī)家“久病必瘀”“久病入絡(luò)”的治療理念。臨證時(shí)，仔細(xì)分辨致瘀成因（痰、濕、濁）分證論治。

2 分期論治

中醫(yī)辨證強(qiáng)調(diào)，方以證立，方隨證轉(zhuǎn)。方教授認(rèn)為消渴病腎病早期氣陰兩虛重而瘀血輕，以益氣養(yǎng)陰為主、祛瘀為輔；中期陰虛和血瘀并重，故養(yǎng)陰通絡(luò)、兼益氣；后期陰陽(yáng)兩虛兼有瘀血，此時(shí) 陰虛弱而瘀血重，所以應(yīng)益陰助陽(yáng)，祛瘀通絡(luò)。

2.1 早期為氣陰兩虛夾瘀證 糖尿病腎病是糖尿病的并發(fā)癥，其早期病機(jī)為氣陰兩虛，瘀血內(nèi)生。癥見(jiàn)口干，多食，手足心熱，上半身燥熱，神疲乏力，心煩氣短，口渴喜涼飲但漱口不欲咽，自汗，大便干或稀，舌紅或暗，苔少，脈細(xì)數(shù)。治宜益氣養(yǎng)陰為主，和血為輔，藥用黃芪、太子參、生地、黃精、天花粉、麥冬、牡丹皮、丹參、益母草等。糖尿病腎病早期病機(jī)仍延續(xù)糖尿病的病機(jī)，為陰虛燥熱，然燥熱本就傷津耗氣，日久易生瘀，為防瘀血之象加重，所以在使用益氣養(yǎng)陰藥物的同時(shí)少佐活血之品，預(yù)防血脈受損。

2.2 中期為肝腎陰虛夾瘀證 糖尿病腎病早期氣陰兩虛發(fā)展而致氣陰兩傷，肝腎陰虛，瘀血癥狀加重。證見(jiàn)咽干口燥，多飲，體重減輕，五心煩熱，神疲乏力，腰膝酸軟，下肢浮腫，夜尿增多且有泡沫，大便干結(jié)，舌紅苔有瘀斑，脈弦細(xì)。治以滋補(bǔ)肝腎，益氣活血，藥用黃芪、太子參、石斛、山萸肉、山藥、牡丹皮、澤瀉、知母、黃柏、黃精、川牛膝、紅花、百合、熟地黃等。糖尿病上中二焦多燥熱，下焦肝腎多陰虛，隨著病情的發(fā)展，陰虛癥狀加重，發(fā)展為肝腎陰虛，燥熱日久致脈道枯澀，血行不暢?？紤]到陰虛與血瘀的進(jìn)展，應(yīng)治以滋補(bǔ)肝腎之陰、益氣以活血通絡(luò)。

2.3 后期為陰陽(yáng)兩虛兼瘀證 陰陽(yáng)互根互用，陰損及陽(yáng)，糖尿病腎病日久不愈，肝腎陰虛而損陽(yáng)致陰陽(yáng)兩虛，瘀血阻絡(luò)證。證見(jiàn)面色黧黑，腰膝酸軟，大便時(shí)溏時(shí)瀉，小便頻數(shù)，渾濁多泡沫，舌暗淡，脈細(xì)弱無(wú)力。治以益陰溫陽(yáng)，活血通絡(luò)，藥用熟地、附子、牡丹皮、澤瀉、金櫻子、桑螵蛸、水蛭、豨薟草、川牛膝等。糖尿病腎病后期陰陽(yáng)兩虛，應(yīng)陰陽(yáng)同補(bǔ)，但不能因患者大虛之象而忘記祛瘀通絡(luò)。

3 組方特點(diǎn)

方教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出具有益氣養(yǎng)陰，祛瘀通絡(luò)的自擬方，其藥物組成：黃芪30g，太子參15g，生地20g，石斛15g，黃精20g，川牛膝15g，牡丹皮12g，水蛭6g，豨薟草12，澤瀉10g。方中黃芪乃“補(bǔ)氣之長(zhǎng)”，為補(bǔ)脾氣之要藥；太子參助黃芪健脾益氣以固本；石斛，黃精均歸腎經(jīng)，且具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰益腎之效，四藥合用，先后天并調(diào)。久病必瘀，方中川牛膝活血祛瘀之效較強(qiáng)，且具有補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨的功用；澤瀉具有化濁之功，且善利小便；瘀久化熱，牡丹皮既可涼血又可祛瘀；久瘀入絡(luò)，豨薟草歸肝腎經(jīng)，具有通經(jīng)絡(luò)，利關(guān)節(jié)之功。一般草木、金石之品難以搜逐，故佐以水蛭等蟲(chóng)類藥。然而蟲(chóng)類藥多溫燥，使用時(shí)應(yīng)配伍滋陰養(yǎng)血之品，故使用生地補(bǔ)血滋陰[11]。諸藥合用，通補(bǔ)兼施，共奏益氣養(yǎng)陰，祛瘀通絡(luò)之功。

現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪降低了細(xì)胞內(nèi)的H2O2濃度，緩解了胰島素抵抗，可以干預(yù)2型糖尿病[12]；太子參可發(fā)揮胰島素增敏作用，對(duì)血糖調(diào)控有一定作用[13]；生地黃有對(duì)胰島素抵抗和治療以及預(yù)防糖尿病及其并發(fā)癥的作用[14]；石斛是傳統(tǒng)中醫(yī)治療消渴證的要藥，且現(xiàn)在藥理學(xué)也表明金釵石斛對(duì)糖尿病大鼠的腎臟具有突出保護(hù)作用[15]；黃精可改善小鼠糖脂代謝紊亂和胰島素受，從而對(duì)糖尿病的發(fā)生發(fā)展發(fā)揮防治作用[16]；川牛膝具有調(diào)節(jié)血液黏稠度和改善微循環(huán)等作用，對(duì)于糖尿病腎病夾瘀血的患者療效顯著[17]；牡丹皮中的丹皮酚具有顯著的糖尿病治療作用，可明顯降低胰島素抵抗癥狀、增加葡萄糖耐受量[18]；水蛭作為破血逐瘀的代表性中藥，具有顯著的抗血栓作用[19]；豨薟草的水、醇提物均對(duì)鏈脲佐菌素引起的動(dòng)物高血糖有治療作用[20]；利尿是澤瀉的主要作用，同時(shí)還具有抗腎炎、降血糖等作用[21]。

病案舉隅

張某，男，55歲，2021年5月20日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高15年，近2月小便泡沫加重?；颊哂?5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口渴，多尿和體重減輕，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查空腹血糖：17.5mmol/L，確診為2型糖尿病，口服降糖藥物（不詳）治療。2019年又于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行一次住院調(diào)整，降糖方案調(diào)整為二甲雙胍、西格列汀和阿卡波糖口服聯(lián)合甘精胰島素晚16IU控制血糖。出院至今血糖控制不理想，且近2月小便泡沫加重，患者為尋求中醫(yī)治療，遂來(lái)就診?？滔拢貉矢煽谠?，倦怠乏力，口渴而飲水不多，口發(fā)甜，五心煩熱，心悸失眠，耳鳴，腰部酸疼，夜間痛甚，四肢麻木，偶有頭暈、頭疼，雙目干澀，手足偶有針刺感拌抽筋，納食可，小便色黃有泡沫，夜尿2～3 次，大便每日一行，質(zhì)偏干，舌紅苔有瘀斑，脈弦細(xì)。輔助檢查：近期空腹血糖：4～8 mmol/L；餐后2h血糖：7～12mmoL/L；2021年4月30日查尿微量白蛋白201.3mmol/L；血肌酐：126μmoI/L；尿素氮7.74mmol/L。西醫(yī)診斷：2型糖尿病、糖尿病腎病III期；中醫(yī)診斷：消渴腎?。ǜ文I陰虛夾瘀證）。治法：滋補(bǔ)肝腎，益氣活血。處方：炙黃芪30g，太子參15g，石斛15g，鹽知母10g，鹽黃柏10g，山萸肉12g，懷山藥20g，牡丹皮12g，淡澤瀉10g，黃精20g，川牛膝15g，桃仁紅花各15g，水蛭6g，熟地12g。21劑，水煎服，2次/d。西醫(yī)治療繼續(xù)維持此前降糖方案，積極檢測(cè)血糖。

6月10 日二診?；颊咦杂X(jué)服藥后倦怠乏力、腰部酸疼等癥狀緩解，五心煩熱、失眠情況較之前大幅改善，仍有頭暈伴有耳鳴，聲大似蟬鳴，自覺(jué)頭部昏沉感、耳內(nèi)脹悶不適，口干，納食可，大便調(diào)，夜尿次數(shù)為1～2次，泡沫較之前減少，手足麻木，舌淡紅，苔少，脈細(xì)澀?？崭寡?4～6mmol/L；餐后2h血糖：6～11 mmoL/L；尿微量白蛋白160.3mmoL/L；肌酐110.1μmol/L。上方去知母，黃柏加菊花10g，枸杞子10g，天麻10g，30劑，余同前。

7月10 日三診。患者訴倦怠乏力，五心煩熱，失眠等癥狀消失，未見(jiàn)手足麻木，頭昏耳鳴也有好轉(zhuǎn)，夜尿1次，泡沫較少，舌淡，苔白，脈細(xì)，未訴有其他不適?？崭寡?～5mmol/L；餐后2h血糖：6～8 mmol/L；尿微量白蛋白110mmol/L；肌酐100.1μmol/L。上方去桃仁，紅花，30劑，余同前。

患者定期前來(lái)復(fù)診，病情持續(xù)好轉(zhuǎn)。

按：本案為糖尿病腎病III期，對(duì)應(yīng)中醫(yī)的分型為肝腎陰虛夾瘀?；颊呓?月蛋白尿突然加重，尿蛋白持續(xù)丟失，必定會(huì)導(dǎo)致腎精虧損，然肝腎精血同源，互相滋生，腎精持續(xù)虛損，肝腎之陰亦隨之愈虧，繼而出現(xiàn)陰虛火旺之證，因此患者表現(xiàn)咽干口燥，五心煩熱，渴愈飲水而不多等癥狀；腎陰虧虛不能上滋于心，而致心火獨(dú)亢，心腎不交，故而心悸，失眠；陰虛生內(nèi)熱，熱擾清竅則會(huì)出現(xiàn)頭暈、頭疼，上擾心神則會(huì)出寐差，耗傷陰津則雙目干澀，氣血不能上榮則視物模糊，內(nèi)熱下入膀胱則出現(xiàn)小便黃赤，腸燥熱結(jié)則大便干，虛火內(nèi)生，腎失所養(yǎng)，開(kāi)闔失權(quán)，則見(jiàn)多尿伴微量白蛋白尿。然則久病必瘀，久瘀入絡(luò)，氣陰兩虛日久生瘀血，瘀血阻于四肢絡(luò)脈則出四肢麻木，阻于腰部則酸痛且痛疼夜甚，舌有瘀點(diǎn)，脈澀。瀉利小便而泄?jié)?，以防熟地滋膩太過(guò)；鹽知母，鹽黃柏降腎中虛火；炙黃芪，太子參綜上，本案患者病機(jī)為肝腎陰虛兼有瘀血阻絡(luò)，治以知柏地黃丸加減合益氣去瘀之品。方中熟地為首選之品，取其滋陰填精之功；山茱萸，懷山藥，石斛，黃精助熟地補(bǔ)腎填精，滋養(yǎng)先天；牡丹皮制山茱萸之溫澀；淡澤健脾益氣以固后天之本；從而先后天并調(diào)。佐以川川牛膝，桃仁，紅花等活血之品可化凝血以行瘀；水蛭通活經(jīng)絡(luò)，使藥物直達(dá)病所。二診時(shí)患者陰虛火旺癥狀大幅改善，故去鹽知母，鹽黃柏；而又出現(xiàn)出現(xiàn)頭暈加重的癥狀，故加菊花、枸杞子、天麻等增加平抑肝陽(yáng)，益精明目之功；三診患者頭昏耳鳴有好轉(zhuǎn)，其余無(wú)明顯不適，根據(jù)舌脈以及癥狀表現(xiàn)體內(nèi)瘀血多以去除，故減去祛瘀較強(qiáng)的桃仁，紅花。

方教授認(rèn)為，糖尿病腎病乃本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛以氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)多為濕濁、痰濁、氣滯，但瘀血?jiǎng)t貫穿疾病的始終。氣虛則血液推動(dòng)無(wú)力，血行遲緩，易氣滯血瘀；陰虛則生內(nèi)熱，耗津灼液可成瘀血；瘀血遷延不愈，由經(jīng)入絡(luò)?？梢?jiàn)氣陰兩虛所致瘀血在糖尿病腎病發(fā)展過(guò)程中的重要性?；颊唧w質(zhì)各不相同、疾病發(fā)展的病因病機(jī)以及并發(fā)癥也有所出入，因此方教授在臨床上治療糖尿病腎病始終堅(jiān)持以益氣養(yǎng)陰，祛瘀通絡(luò)為治療大法，處方思路體現(xiàn)了方朝暉教授謹(jǐn)守病機(jī)，隨證加減的治療思路。

小 結(jié)

本病分為臨床期及亞臨床期，臨床期又分為早、中、晚三期，各期病機(jī)要點(diǎn)及病情嚴(yán)重程度不同，所以論治的要點(diǎn)不同[22]。方朝暉教授認(rèn)為辨病要與辨證相結(jié)合。首先，應(yīng)該辨病，通過(guò)現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)理化手段對(duì)糖尿病患者進(jìn)行定期篩查，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷；對(duì)于在糖尿病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)大量蛋白尿的患者，應(yīng)該與其他腎性疾病相鑒別，做到明確診斷；其次，應(yīng)當(dāng)辨證，根據(jù)患者的癥狀以及相應(yīng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，明確疾病的分期。最后，再根據(jù)實(shí)際情況選擇對(duì)病論治還是對(duì)證論治。在辨清疾病、分清病期并據(jù)此有了初步的診療思路之后，應(yīng)該將關(guān)注點(diǎn)集中在癥狀之上。方教授在多年的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，益氣養(yǎng)陰，祛瘀通絡(luò)可作為該病的治療的原則，在根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)進(jìn)行隨證加減，盡收其效。