高 佩，侯殿東*，杜姝姝，汪小康，馮 悅，高 芳

1.湖州師范學院，浙江 313000；2.上海中醫(yī)藥大學

術(shù)前焦慮是病人因疾病、住院、麻醉、手術(shù)或不明原因的擔心而導致的緊張狀態(tài)，發(fā)生率達25%～80%[1]。術(shù)前焦慮可增加術(shù)中麻醉用藥量、術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生等[2]。因此，采取合理、有效的干預(yù)措施，可以減輕術(shù)前焦慮，促進病人快速康復(fù)，體現(xiàn)快速康復(fù)外科理念[3]。虛擬現(xiàn)實（virtual reality,VR）是創(chuàng)建、體驗虛擬世界的計算機仿真系統(tǒng)，讓用戶體驗虛擬與現(xiàn)實結(jié)合并沉浸其中，基于VR 技術(shù)的輔助治療能夠有效緩解病人焦慮、抑郁等精神癥狀[4]。

1 概述

1.1 術(shù)前焦慮的影響因素

1.1.1 社會人口學因素

影響術(shù)前焦慮的人口學因素包括年齡、性別、受教育程度及是否有過手術(shù)史等。研究表明，50%以上兒童具有術(shù)前焦慮癥狀，尤其是在術(shù)前等候區(qū)及麻醉誘導期間[5]。武玉紅等[6]指出，不同年齡段的兒童術(shù)前焦慮程度不同，新生兒、嬰兒術(shù)前焦慮較輕，1～3 歲術(shù)前焦慮較重，4～7 歲術(shù)前焦慮程度相對較重，7 歲以上相對較輕。高艷敏等[7]研究表明，老年人術(shù)前焦慮水平高于全國常模。因體內(nèi)激素原因女性更容易產(chǎn)生焦慮情緒，因此女性是術(shù)前焦慮的獨立影響因素[8]。研究表明，診斷性手術(shù)增加病人的術(shù)前焦慮，惡性腫瘤病人知曉真實病情也是影響病人焦慮的高危因素[9]。

1.1.2 社會生理學因素

術(shù)前焦慮通常與病人情感缺失有關(guān)，如人際關(guān)系疏遠、欠缺家屬關(guān)懷及陪伴、情感脆弱、自信心缺失、性格內(nèi)向、情緒不穩(wěn)、疾病不確定感、經(jīng)濟緊張等都會加重術(shù)前焦慮。有研究表明，離異、喪偶、單身等缺少情感支持的病人焦慮程度顯著增高[10]。

1.1.3 手術(shù)和麻醉類型

婦科、產(chǎn)科、整形科病人術(shù)前焦慮的發(fā)生率較高。Aust 等[11]對3 200 例手術(shù)病人進行橫斷面研究，分析病人術(shù)前對麻醉和手術(shù)的焦慮程度，該研究應(yīng)用阿姆斯特丹量表評估術(shù)前焦慮、手術(shù)焦慮和麻醉焦慮，同時使用改良的數(shù)字評定量表（mNRS）進行復(fù)測驗證，結(jié)果表明手術(shù)焦慮高于麻醉焦慮。因此，術(shù)前評估應(yīng)區(qū)分手術(shù)和麻醉的術(shù)前焦慮。病人對全身麻醉的焦慮程度高于局部麻醉[1]。Sigdel 等[12]研究表明，有區(qū)域麻醉經(jīng)歷的病人焦慮水平更高。研究表明，子宮切除術(shù)的病人術(shù)前焦慮高于國內(nèi)常模[13]。Lavado 等[14]研究表明，椎管內(nèi)麻醉是影響術(shù)前焦慮的重要因素，椎管內(nèi)麻醉時，病人始終處于清醒狀態(tài)，對周圍環(huán)境有反應(yīng)，會增加病人的焦慮情緒。整形門診術(shù)前焦慮相關(guān)性的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人術(shù)前焦慮水平較高，術(shù)前進行心理評估對開展整形手術(shù)具有較大意義[15]。

1.2 術(shù)前焦慮引起的圍術(shù)期不良事件

術(shù)前焦慮可引起多種不良反應(yīng)，生物機制尚未完全清楚，多數(shù)學者研究表明術(shù)前焦慮與圍術(shù)期不良事件發(fā)生率關(guān)系密切。Kalmbach 等[16]研究表明，失眠病人更容易出現(xiàn)術(shù)前焦慮，術(shù)前焦慮又加重病人失眠，術(shù)前失眠同時會增加術(shù)后疼痛的發(fā)生。研究表明，術(shù)前焦慮是術(shù)后疼痛的主要影響因素[17]，同時也是術(shù)后嘔吐的高危因素[18]，術(shù)前焦慮病人術(shù)后譫妄發(fā)病率是無焦慮病人的2 倍，減輕術(shù)前焦慮可降低圍術(shù)期不良事件的發(fā)生率[19]。

1.3 VR 技術(shù)減輕焦慮的機制

VR 技術(shù)減輕焦慮的機制主要與兩個方面有關(guān)：一方面，VR 技術(shù)通過分散病人注意力達到減輕焦慮的目的；另一方面，以解決問題為導向，通過VR 對病人進行術(shù)前宣教，減輕焦慮情緒。

1.4 VR 技術(shù)效果評價工具

1.4.1 狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷（State-Trait Anxiety Inventory，STAI）

目前，STAI 是評估術(shù)前焦慮的常用工具[20]，常用于術(shù)前焦慮相關(guān)的科學研究。量表包括40 個條目，前20 項為狀態(tài)焦慮分量表(S-AI),主要用于評定個體現(xiàn)在的或最近特定時間或情境的體驗或感受；后20 項是特質(zhì)焦慮分量表（T-AI），評定人們相對穩(wěn)定的焦慮性人格特征。STAI 采用Likert 4 級評分法，總分越高，焦慮程度越高。量表在國內(nèi)外測評信效度水平較高，鄭曉華等[21]對該量表進行了信效度的檢驗，中文版T-AI 內(nèi)部信度為0.882 5，S-AI 內(nèi)部信度為0.906 2，并確立了常模。量表具有信度及效度高、便捷易分析等優(yōu)點，能直觀地反映病人的主觀感受，但具有條目多、耗時長等缺點，在老年病人的使用過程中區(qū)分效度不高[22]。

1.4.2 焦慮視覺模擬量表（Visual Analog Scale for Anxiety，VAS-A）

VAS-A 使用簡單、耗時短、對病人的受教育水平及認知程度沒有要求，但是評價的時候具有主觀性，缺乏焦慮的具體信息。使用時在紙上畫一條10 cm 的橫線，一端為0，代表無焦慮；一端為10，代表極度焦慮；中間部分則代表不同程度的焦慮，讓病人自我感覺在橫線上做記號，代表焦慮的程度。VAS-A 可以迅速評估狀態(tài)焦慮，在歐美國家應(yīng)用廣泛[23]。吳昊等[24]對VAS-A 評估病人術(shù)前焦慮的效度進行評價，結(jié)果表明，VAS-A 評分與T-AI 評分相關(guān)系數(shù)為0.58，小于VAS-A 評分與S-AI 評分的相關(guān)系數(shù)，說明評估病人術(shù)前焦慮程度具有良好的區(qū)分效度，但不適合評估除狀態(tài)焦慮外的焦慮情緒，因其收集數(shù)據(jù)簡單，可作為狀態(tài)焦慮量表的補充。Noben 等[25]應(yīng)用VAS-A 評估剖宮產(chǎn)病人觀看VR 全景視頻后的術(shù)前焦慮程度，評估耗時短，適合急性手術(shù)的病人。

1.4.3 改良耶魯術(shù)前焦慮量表（Modified Yale Preoperative Anxiety Scale，m-YPAS）

m-YPAS 用來評價兒童術(shù)前焦慮的量表及2～12歲兒童圍術(shù)期焦慮，適用評估時期包括術(shù)前等候間、去手術(shù)室、入手術(shù)室和麻醉誘導期[26]，可在1 min 內(nèi)快速評估患兒的焦慮水平，被認為是評估兒童焦慮的金標準[27]。量表含有22 個項目,分為活動、語言、情緒表達、覺醒狀態(tài)和對父母的依賴5 個部分，總分越高，表明兒童的焦慮程度越重。2014 年簡化后的量表為m-YPAS-SF，包含活動、發(fā)聲、情感表達和明顯的喚醒狀態(tài)4 個部分，共18 個項目。簡化后的量表依然具有較好的信效度，提高了評估的完整性及效率。中文版mYPAS-SF 的Cronbach's α 系數(shù)為0.850[28]。Dehghan等[29]研究表明，m-YPAS 評價兒童術(shù)前焦慮狀態(tài)較其他量表可行性好，效度高，可以幫助醫(yī)護人員快速篩查出術(shù)前焦慮的高危兒童，在評價兒童術(shù)前焦慮時應(yīng)用較廣。

1.4.4 其他

阿姆斯特丹術(shù)前焦慮和信息量表（Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale）是針對術(shù)前病人進行評估的量表。劉敏等[30]研究表明，阿姆斯特丹術(shù)前焦慮和信息量表可以快速評估病人在特殊情況下的焦慮，信度好，適合在局部麻醉手術(shù)中應(yīng)用。研究表明，阿姆斯特丹術(shù)前焦慮和信息量表在術(shù)前訪視期間使用是有效的[31]。綜合性醫(yī)院焦慮量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)廣泛應(yīng)用于病人焦慮、抑郁狀態(tài)的篩查，得分越高表明病人焦慮或抑郁癥狀越重[32-33]。焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety,SAS)判斷焦慮癥狀的輕重程度，用于焦慮癥狀成年人的療效評估，得分與焦慮程度成正比[34]。外科焦慮問卷（the Surgical Anxiety Questionnaire,SAQ）是評估術(shù)前焦慮及預(yù)測康復(fù)的工具[35]，中文版SAQ 的Cronbach's α 系數(shù)為0.934，該量表具有良好的信效度，可作為我國術(shù)前焦慮的評估工具[36]。

2 VR 技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 沉浸式暴露術(shù)前宣教

手術(shù)病人對疾病的認知程度與術(shù)前焦慮水平密切相關(guān)，恐懼性焦慮發(fā)生率達到53.8%[37]。VR 技術(shù)暴露能讓病人沉浸式體驗手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)過程、麻醉方式、術(shù)后恢復(fù)等情況，明白想象中的恐懼與現(xiàn)實的區(qū)別，感知并預(yù)測即將發(fā)生的事情，將自己從想象的恐懼中釋放出來，有效應(yīng)對術(shù)前焦慮。Vogt 等[22]用VR 技術(shù)構(gòu)建第三人稱視角的VR 之旅，包括4 個場景，第1個場景術(shù)前晚與病人進行手術(shù)時長、需要用的睡眠藥物的談話；第2 個場景術(shù)晨進行術(shù)前用藥和給藥的談話；第3 個場景是在等候區(qū)進行手術(shù)相關(guān)內(nèi)容的對話、安全核查等內(nèi)容；最后一個場景是展示手術(shù)室場景、模擬麻醉準備及誘導等內(nèi)容，結(jié)果顯示，兩組術(shù)前術(shù)后焦慮無顯著差異，VR 之旅不會影響圍術(shù)期的焦慮，但有助于病人了解術(shù)前準備知識，在術(shù)前教育及信息獲取中具有重要作用。該研究在分析病人年齡與VR 之旅的相關(guān)性中指出，老年人和年輕人對VR 技術(shù)的接受程度同樣高，沒有證據(jù)表明老年人對VR 之旅具有不良反應(yīng)，這一研究有利于VR 技術(shù)在術(shù)前宣教中普遍應(yīng)用。Ryu 等[38]制作由小企鵝扮演兒科病人的4 min手術(shù)室VR 之旅，以電影的形式介紹在患兒前臂建立靜脈通路，在等候區(qū)確認患兒身份后，將患兒送至手術(shù)室，連接監(jiān)測裝置，并進行面罩誘導全身麻醉等過程；同時應(yīng)用兒童全身麻醉誘導依從性量表（ICC)評價兩組麻醉誘導依從性，結(jié)果表明，兩組麻醉誘導過程中順應(yīng)性和痛苦程度存在顯著差異，VR 組更多的孩子表現(xiàn)出更好的依從性，在麻醉干預(yù)或誘導過程中沒有不良事件發(fā)生。而Eijlers 等[39]用實際的手術(shù)室與醫(yī)務(wù)人員進行建模，構(gòu)建高度逼真的虛擬環(huán)境，研究表明逼真的VR 環(huán)境對兒童疼痛、譫妄沒有顯著影響，VR 技術(shù)在有顯著痛苦的手術(shù)中具有明顯效果。該研究與Ryu等[38]研究相比缺乏游戲元素，并且設(shè)計的時間較長。

2.2 VR 技術(shù)分散注意力

2.2.1 主動分散注意力

分散注意力是減輕疼痛和焦慮最有效的非藥物性干預(yù)措施，應(yīng)用VR 技術(shù)沉浸性特點制定的軟件，讓病人主動參與其中達到減輕焦慮的目的[40]。Ryu 等[41]讓4～10 歲接受日間手術(shù)或全身麻醉手術(shù)的患兒，在進入手術(shù)間前1 h，以第一人稱視角體驗5 min 的VR 游戲，在虛擬世界里探索、挑戰(zhàn)并獲得獎勵，患兒可自主選擇自己感興趣的設(shè)備，并會呈現(xiàn)該設(shè)備詳細的功能描述，根據(jù)游戲提示，會面臨擊敗細菌的挑戰(zhàn)等；結(jié)果表明VR 游戲可降低約40%的擇期手術(shù)和全身麻醉患兒術(shù)前焦慮，提高麻醉誘導期間的依從性，病人通過游戲化的VR 技術(shù)可主動參與分散注意力，達到減輕術(shù)前焦慮的目的，可以被視為一種實用的替代方案。

2.2.2 被動分散注意力

一項Meta 分析結(jié)合現(xiàn)有證據(jù)表明，主動、被動分散注意力對減輕焦慮、疼痛沒有顯著性差異[42]。被動分散注意力適用于病人能夠配合、保持安靜平和的狀態(tài)，通過視覺、聽覺、觸覺等感官活動去觀察和體驗[40]。有研究對接受微創(chuàng)腸道手術(shù)的病人進行隨機分配，對照組給予常規(guī)護理，試驗組接受15 min 的VR 冥想（正念）應(yīng)用程序，該程序由6 個獨立的指導練習（呼吸、專注、移動、放手、平靜和恢復(fù)）組成，指導病人術(shù)前完成前3 項練習，術(shù)后第1 天早晨完成剩余后3 項練習；研究發(fā)現(xiàn)VR 技術(shù)是一種安全且簡單的干預(yù)措施，用于手術(shù)期減輕術(shù)前焦慮是可行的，有望成為圍術(shù)期多模式疼痛和焦慮控制的輔助工具[43]。Sahin 等[44]通過VR視頻播放一部持續(xù)55 min 的紀錄片，以3D 自然圖像為背景，并伴有背景音樂；結(jié)果表明在關(guān)節(jié)手術(shù)中，試驗組和對照組雖然在試驗后焦慮程度的改變沒有顯著差異，但是VR 視頻播放可以提高病人的滿意度，對術(shù)中生命體征有影響。該結(jié)果不能達到減輕焦慮的原因可能與椎管內(nèi)麻醉是影響術(shù)前焦慮的重要因素有關(guān)[14]。我國姜建軍等[45]對尿道擴張病人進行術(shù)前5 min 的VR 電影播放，運用S-AI 評估兩組術(shù)后焦慮情況，結(jié)果顯示VR 組焦慮評分低于對照組，表明VR 技術(shù)可緩解病人的焦慮程度。

3 VR 技術(shù)的應(yīng)用效果

3.1 減輕焦慮程度

Lahti 等[46]將255 例年齡＞18 歲的牙科病人隨機分成兩組，試驗組給予1.0～3.5 min 的360°沉浸式VR 技術(shù)的視頻與音頻，利用修改的牙科焦慮量表評估兩組焦慮程度，結(jié)果表明即使是短時間應(yīng)用VR 技術(shù)也可以減少牙科病人焦慮。Nunna 等[47]在前瞻性、隨機、單盲試驗中將70 例7～11 歲局部麻醉牙科手術(shù)患兒分成兩組，試驗組在預(yù)先準備的6 個視頻中選擇自己喜歡的卡通視頻，使用VR 技術(shù)進行觀看，通過測量患兒脈搏評估焦慮程度，比較兩組術(shù)后脈搏變化，結(jié)果顯示試驗組脈搏平均值低于對照組，VR 組女性患兒干預(yù)前后脈搏值比較差異有統(tǒng)計學意義；表明試驗技術(shù)干預(yù)可以明顯降低患兒的焦慮水平，尤其是對女性患兒的影響更顯著。

3.2 減少麻醉并發(fā)癥及圍術(shù)期不良事件發(fā)生

吳瑋杰等[48]研究表明，全身麻醉病人通過VR 技術(shù)的情景模擬式術(shù)前訪視，了解全身麻醉及手術(shù)過程，知曉麻醉相關(guān)知識及注意事項，減輕因?qū)Νh(huán)境陌生、全身麻醉過程擔心而產(chǎn)生的焦慮情緒，提高全身麻醉病人主動配合度；結(jié)果表明VR 技術(shù)使病人心率、血壓更穩(wěn)定，依從性更高，焦慮程度、應(yīng)激反應(yīng)下降明顯，并降低了麻醉并發(fā)癥和圍術(shù)期不良事件的發(fā)生率。

3.3 提高術(shù)前宣教效果，減輕醫(yī)務(wù)人員壓力

蓋明敏等[49]將VR 技術(shù)應(yīng)用于術(shù)前宣教，表明VR技術(shù)提高了術(shù)前知識掌握率，提高病人參與的積極性，使病人主動學習術(shù)前相關(guān)知識，更好地配合護士及麻醉醫(yī)生完成術(shù)前準備工作，提高了手術(shù)效率。舒曉等[50]研究表明，VR 技術(shù)術(shù)前訪視模式使病人由被動學習轉(zhuǎn)變成主動學習，也改變了傳統(tǒng)宣教內(nèi)容不生動、病人及家屬不理解的情況，減輕了醫(yī)務(wù)人員重復(fù)解釋帶來的工作量，提高了術(shù)前宣教的工作效率，減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作壓力。

3.4 提高滿意度，促進有效溝通

商衛(wèi)紅等[51]研究表明，在特定環(huán)境下觀看VR 技術(shù)拍攝的視頻，可以有效提高溝通的滿意度，提升病人對術(shù)前知識的知曉率，避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生，給予病人獲得更好的就醫(yī)體驗。Le May 等[52]研究表明，VR 技術(shù)干預(yù)使患兒在治療過程中配合度高，患兒家長滿意度提高，使護理工作順利進行。一項前瞻性隊列研究表明，使用術(shù)前VR 技術(shù)可提高婦科病人滿意度[53]。

4 小結(jié)與展望

為了使VR 技術(shù)減輕病人術(shù)前焦慮的干預(yù)措施順利應(yīng)用，在應(yīng)用過程中需要注意以下問題：1）病人的個體差異。不同的年齡段會表現(xiàn)出不同的認知和行為特征，VR 技術(shù)的干預(yù)可能會出現(xiàn)不同的結(jié)果。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，73%的11～15 歲青少年對VR 技術(shù)非常感興趣，但是使用VR 技術(shù)的研究主要是將青少年與幼兒結(jié)合在一起進行觀察，很難確定VR 技術(shù)對青少年的影響效果[54]，建議未來應(yīng)把青少年作為一個單獨的觀察對象進行評估和干預(yù)。研究表明，7～14 歲兒童干預(yù)效果較好，不同年齡段的兒童對VR 技術(shù)干預(yù)表現(xiàn)出不同的效果，在應(yīng)用VR 技術(shù)時應(yīng)考慮患兒年齡是否適合[55]。2）探討干預(yù)時機。干預(yù)時機不同可能會造成干預(yù)效果不同，應(yīng)重視病人需求，通過研究明確VR 技術(shù)減輕術(shù)前焦慮的最佳時機。3）確定效果評價指標。以往研究中多以各種焦慮評分量表作為評價指標，也有研究者自擬病人滿意度調(diào)查表作為評價指標，這些評價指標存在主觀性，在未來研究中應(yīng)考慮納入心率、血壓、呼吸等客觀指標，綜合評定VR 技術(shù)的干預(yù)效果。在充分考慮病人認知能力的基礎(chǔ)上，也可制定特異性的VR 效果評價工具。張會凡等[56]利用自擬量表評估骨科手術(shù)病人的術(shù)前焦慮程度，表明自擬量表具有病人易接受、快速了解病人情況等特點。未來可根據(jù)焦慮評估量表及病人情況、VR 技術(shù)的應(yīng)用特點，編制效度及可行性高的評估量表。4）VR 技術(shù)設(shè)備設(shè)計及成本。我國VR 技術(shù)尚未廣泛應(yīng)用，主要是存在經(jīng)濟成本和時間成本等問題。有研究表明，VR 干預(yù)與常規(guī)治療相比，使患兒平均每人可節(jié)省5.39 美元住院費用，但節(jié)約的住院費用不足以支付使用VR 的費用[57]。我國VR 技術(shù)成本逐年下降，我國人口基數(shù)大，從長遠看VR 技術(shù)在我國使用具有較高的成本效益與臨床意義。因此，醫(yī)院應(yīng)加大對設(shè)計成本的投入，對VR 技術(shù)干預(yù)成本和效益進行合理分析，以便使VR 技術(shù)更廣泛地應(yīng)用于臨床。5）完善VR 技術(shù)視頻內(nèi)容。VR 技術(shù)在術(shù)前宣教的使用中最核心的問題是宣教內(nèi)容單一，不能滿足病人對疾病知識的需求。以后研究中應(yīng)注重視頻內(nèi)容的豐富，但應(yīng)避免可能對病人造成不適的視頻內(nèi)容，同時應(yīng)探討最適宜的視頻干預(yù)時長。6）設(shè)備消毒。在VR 設(shè)備使用過程中應(yīng)加強設(shè)備管理，做好設(shè)備消毒，避免感染發(fā)生。7）人員要求。視頻內(nèi)容制作過程中建議多學科協(xié)作參與，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士、病房護士都應(yīng)與VR 的設(shè)計工程師一起參與VR 開發(fā)，使設(shè)計的VR 系統(tǒng)更貼近于臨床，提升護理服務(wù)質(zhì)量。國外應(yīng)用VR 技術(shù)減輕術(shù)前焦慮的研究較多，應(yīng)用效果明顯。目前，我國關(guān)于VR 技術(shù)減輕術(shù)前焦慮研究較少，VR 技術(shù)的使用仍需要廣大醫(yī)護人員的努力，在使用前應(yīng)進行相關(guān)人員的培訓，需要多學科共同參與才能推動VR 技術(shù)在減輕病人術(shù)前焦慮的應(yīng)用及發(fā)展，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。