何春菊，譚 瑾，董糶霞，鄧仁麗*

1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（護(hù)理部），貴州 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃(advance care planning，ACP)作為安寧療護(hù)的核心環(huán)節(jié)，指支持任何年齡或健康階段的成年人理解和分享他們的個(gè)人價(jià)值觀、生活目標(biāo)和未來醫(yī)療照護(hù)偏好的溝通過程[1]。有研究表明，ACP 是控制醫(yī)療支出和更好地利用資源的一種手段[2]，但目前國內(nèi)外關(guān)于ACP 的經(jīng)濟(jì)成本分析較為零星且不確定。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算是以各科室開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為對象，歸集和分?jǐn)偢黜?xiàng)支出，計(jì)算出項(xiàng)目單位成本的過程[3]。我國公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)，項(xiàng)目的成本核算是制定收費(fèi)價(jià)格和政府財(cái)政補(bǔ)償?shù)牧炕罁?jù)[4-5]。目前，國內(nèi)尚未檢索到涉及ACP 成本的研究，即無法衡量ACP的經(jīng)濟(jì)影響。開展項(xiàng)目成本核算能對ACP 項(xiàng)目成本進(jìn)行精細(xì)估計(jì)，益于厘清ACP 定價(jià)機(jī)制，并以此量化形成ACP 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的支付價(jià)格，產(chǎn)生可衡量的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，助力醫(yī)院精細(xì)化管理。

1 國外ACP 成本研究現(xiàn)狀

1.1 美國

美國學(xué)者就ACP 的經(jīng)濟(jì)影響開展了多項(xiàng)研究，Dixon 等[2]系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，實(shí)施ACP 的試驗(yàn)組較對照組可以節(jié)省5.67 萬～6.49 萬美元的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，除醫(yī)療成本的減少外，ACP 在減少院內(nèi)死亡率、30 d 再入院率、ICU 使用率及縮短住院時(shí)長等方面均發(fā)揮重要作用。Klingler 等[6]納入的7 項(xiàng)研究中有6 項(xiàng)結(jié)果表明，實(shí)施ACP 后每例病人的護(hù)理費(fèi)用可降低1 041～64 827 美元，實(shí)現(xiàn)凈成本的節(jié)約。Luta 等[7]納入了各種環(huán)境下涵蓋姑息治療和臨終關(guān)懷干預(yù)措施的經(jīng)濟(jì)價(jià)值的證據(jù)，發(fā)現(xiàn)了ACP 在減少資源使用方面的有效性，結(jié)果顯示使用ACP 等姑息性干預(yù)措施可以改善病人的治療效果、醫(yī)療保健利用率和成本。此外，Patel 等[8]開展了一項(xiàng)高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，以病人死亡前30 d 的直接醫(yī)療費(fèi)用為評(píng)價(jià)依據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)施ACP 干預(yù)的試驗(yàn)組在費(fèi)用支出上較對照組低近2.2 萬美元，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 澳大利亞

Nguyen 等[9]利用馬爾可夫模型，分析ACP 干預(yù)對65 歲以上的有癡呆風(fēng)險(xiǎn)的老年人群是否存在成本效益，通過構(gòu)建為期1 年的馬爾可夫隊(duì)列模型，研究表明，與常規(guī)病情溝通方案相比，為65 歲以上的有癡呆風(fēng)險(xiǎn)的人提供3 次或4 次（每次30～40 min）的ACP 干預(yù)具有成本效益，可節(jié)省40%的醫(yī)療成本，但該研究指出節(jié)省成本的前提是ACP 的采用和臨終愿望的遵守率至少達(dá)到50%和75%。Sellars 等[10]開展一項(xiàng)回顧性病例對照研究，通過估計(jì)生命最后12 個(gè)月腎臟病病人在醫(yī)院的費(fèi)用，得出為病例組病人提供ACP 的平均成本等于病人生命最后12 個(gè)月的平均住院成本的0.5%。

1.3 新加坡

Teo 等[11]通過實(shí)施老年之家計(jì)劃（Project CARE）為養(yǎng)老院中1 年內(nèi)有死亡風(fēng)險(xiǎn)的居民提供ACP 干預(yù)和姑息治療，并選取無任何臨終關(guān)懷計(jì)劃的養(yǎng)老院居民匹配對照，分析兩組在生命最后3 個(gè)月及1 個(gè)月內(nèi)的成本差異，結(jié)果顯示使用Project CARE 計(jì)劃的居民在生命最后3 個(gè)月的成本費(fèi)用節(jié)省45%，為7 129 新元，最后1 個(gè)月成本費(fèi)用節(jié)省48%，為3 703 新元。表明這項(xiàng)有關(guān)養(yǎng)老院的臨終關(guān)懷計(jì)劃降低了臨終時(shí)的醫(yī)療保健費(fèi)用，節(jié)省了醫(yī)療資源。

1.4 愛爾蘭

Sullivan 等[12]采用讓我決定（Let Me Decide,LMD）評(píng)估在愛爾蘭的3 所長期護(hù)理機(jī)構(gòu)（long-term care，LTC）系統(tǒng)實(shí)施LMD-ACP 計(jì)劃后的總成本分析，該研究的成本分析采用了標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)對資源進(jìn)行識(shí)別、測量和估值，確定的資源是住院病人住院（按事件和住院時(shí)間）和救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)；結(jié)果表明，實(shí)施LMD-ACP后，住院率有所下降，住院事件從27.8% 下降到14.6%，醫(yī)院死亡百分比從22.9%下降至8.4%，經(jīng)濟(jì)分析表明，如果將在機(jī)構(gòu)里實(shí)施LMD-ACP 的結(jié)果推廣到愛爾蘭全國范圍內(nèi)，有可能大幅降低住院和救護(hù)車轉(zhuǎn)移成本，預(yù)計(jì)住院成本的減少幅度為每年1 000萬～1 780 萬歐元，救護(hù)車轉(zhuǎn)移成本大約每年減少40 萬歐元。

以上各項(xiàng)研究均指出ACP 在降低家庭和政府過度醫(yī)療支出上發(fā)揮重要作用。但多項(xiàng)研究采用回顧性病例對照設(shè)計(jì)，無法獲得微觀的成本數(shù)據(jù)估計(jì)每項(xiàng)資源的使用情況，且大多都側(cè)重于以住院時(shí)間或醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的利用等作為成本降低的指標(biāo)，沒有完整提出ACP 的成本和資源使用情況。故可采用系統(tǒng)的成本核算方法，明確ACP 的成本核算對象，測算出ACP 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的全部成本，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員及病人與家屬提供更大的透明度，讓他們了解實(shí)施ACP 所涉及的各項(xiàng)成本，使他們在考慮自身需求的前提下，選擇是否開展或使用ACP 服務(wù)。

2 成本核算

2.1 成本核算方法

國際上使用的成本核算方法主要涵蓋以下4 種，成本費(fèi)用比（RCC）、相對價(jià)值單位（RVU）是傳統(tǒng)的成本核算方法[13-15]。

2.1.1 RCC

RCC 是通過總成本除以總費(fèi)用確定的，單個(gè)服務(wù)的成本可以通過將成本費(fèi)用比乘以給定服務(wù)的費(fèi)用確定。但是RCC 不能為單個(gè)項(xiàng)目的成本提供充分的依據(jù)，沒有考慮時(shí)間和人員方面的差異。

2.1.2 RVU

RVU 是根據(jù)所需的技能和所涉及的人員或設(shè)備，為每個(gè)程序或服務(wù)分配多個(gè)相對價(jià)值單位，用總成本除以總相對價(jià)值單位，得出每個(gè)相對價(jià)值單位的成本。例如病人的住院費(fèi)用可以通過將病人在每個(gè)科室使用的項(xiàng)目的RVU 值相加，將得出的總和乘以每個(gè)RVU的科室成本，然后求和估計(jì)。RVU 是基于美國醫(yī)療保險(xiǎn)和救助服務(wù)中心（CMS）確定的程序或服務(wù)的相對價(jià)值，沒有考慮整個(gè)護(hù)理周期的直接和間接成本，可能并不表示服務(wù)的真實(shí)成本。

2.1.3 作業(yè)成本法（ABC）

ABC 指在作業(yè)消耗的基礎(chǔ)上，采用多步驟分配程序?qū)①Y源成本分配給產(chǎn)品，并按照成本（即服務(wù)或產(chǎn)品）消耗作業(yè)、作業(yè)消耗（資源）成本的原則分配成本[16]。ABC 和傳統(tǒng)方法的顯著區(qū)別在于間接成本的分配，傳統(tǒng)的成本核算主要使用一個(gè)成本驅(qū)動(dòng)因素（如直接勞動(dòng)力或產(chǎn)出量）分配間接成本，無法給出準(zhǔn)確的成本，而ABC 側(cè)重于3 個(gè)基本前提衡量作業(yè)的成本和績效，即總費(fèi)用、特定作業(yè)或程序的數(shù)量以及在每項(xiàng)作業(yè)上花費(fèi)的時(shí)間百分比，ABC 方法已被證明比傳統(tǒng)成本會(huì)計(jì)系統(tǒng)更有價(jià)值[17]。

2.1.4 時(shí)間驅(qū)動(dòng)的作業(yè)成本法（TDABC）

由于ABC 過程復(fù)雜，需要大量數(shù)據(jù)收集和分析資源，核算成本費(fèi)用高昂且方法較為主觀，在開展大規(guī)模成本核算時(shí)可能有些限制，所以Kaplan 等[18]改良了此法并提出TDABC，根據(jù)活動(dòng)實(shí)際消耗的時(shí)間進(jìn)行成本估算，以時(shí)間為主要成本驅(qū)動(dòng)因素，主要由完成工作所需要的時(shí)間、每單位時(shí)間的成本兩部分組成，將成本歸因于一次護(hù)理中的每項(xiàng)活動(dòng)，然后將這些活動(dòng)成本相加，獲得該項(xiàng)服務(wù)的成本[18-19]。作為一種微觀成本法，它將準(zhǔn)確性置于精度之上，即“近似正確而非精確錯(cuò)誤”，準(zhǔn)確度是成本估算與實(shí)際成本的接近程度，而精確性是估算中包含的小數(shù)位數(shù)[20]。通過關(guān)注病人在一個(gè)護(hù)理周期內(nèi)實(shí)際的花費(fèi)，對成本進(jìn)行更精確的估計(jì)。TDABC 是ABC 的簡化，與傳統(tǒng)方法相比，它提供了更精細(xì)的成本差異，減輕了風(fēng)險(xiǎn)，并為提高運(yùn)營效率和減少浪費(fèi)創(chuàng)造了機(jī)會(huì)[21]。Koolmees 等[13]在骨科手術(shù)領(lǐng)域?qū)DABC 與傳統(tǒng)會(huì)計(jì)方法進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，TDABC 是一種功能強(qiáng)大的成本分析方法，這種方法使全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的平均成本分別降低了10 萬～12 萬美元。

國內(nèi)用于醫(yī)療服務(wù)成本核算的方法主要有收入系數(shù)法、成本當(dāng)量法、ABC 和時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法等[22]。成本當(dāng)量指各服務(wù)項(xiàng)目的成本點(diǎn)數(shù)，即同科室各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之間的比價(jià)關(guān)系，即某服務(wù)項(xiàng)目單位成本=[該項(xiàng)目所在科室成本×某服務(wù)項(xiàng)目成本當(dāng)量(點(diǎn)數(shù))]/∑[該科室各服務(wù)項(xiàng)目成本當(dāng)量(點(diǎn)數(shù))×服務(wù)例數(shù)][23]。收入系數(shù)法是將服務(wù)項(xiàng)目收入占科室總收入的百分比作為業(yè)務(wù)費(fèi)、管理費(fèi)成本分?jǐn)傁禂?shù)從而進(jìn)行間接成本分?jǐn)偟姆椒╗24]。目前作業(yè)成本法和時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法因其精細(xì)化的特點(diǎn)在我國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)用較多，李丹婭[25]將ABC 引入醫(yī)院的成本核算中，結(jié)果表明，ABC 的應(yīng)用有助于反映醫(yī)院項(xiàng)目產(chǎn)品的真實(shí)消耗，減少不必要的成本支出，提高成本信息的準(zhǔn)確性。高彥兵等[26]將TDABC 引入病理項(xiàng)目的成本核算，建立醫(yī)療服務(wù)成本核算模型，核算了某醫(yī)院病理科所開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，為優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程和資源配置提供依據(jù)。北京市早在2018 年就聚焦TDABC 模型開展新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的申報(bào)和成本核算，并將核算的成本數(shù)據(jù)作為定價(jià)的依據(jù)[27]。陳恕等[28]將TDABC與傳統(tǒng)ABC 成本核算方法進(jìn)行比較分析，二者核算結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是TDABC 在成本結(jié)果準(zhǔn)確性、運(yùn)算的便利性和有效配置資源等方面更符合醫(yī)院實(shí)際，這與張伯平等[29]研究結(jié)果一致。

2.2 我國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)ACP 的成本核算現(xiàn)狀

雖然成本核算方法在我國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域已經(jīng)比較成熟，但對于ACP 和安寧療護(hù)項(xiàng)目的相關(guān)研究較為缺乏[30]。ACP 作為安寧療護(hù)的關(guān)鍵組成部分，目前尚未檢索到公開文獻(xiàn)開展ACP 服務(wù)成本研究，因此暫不能為我國驗(yàn)證ACP 成本效益與經(jīng)濟(jì)價(jià)值提供基礎(chǔ)。通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，我國關(guān)于安寧療護(hù)的成本研究從2019 年起開始有比較具體的分析。林功晟等[31]通過調(diào)查社區(qū)安寧療護(hù)服務(wù)的數(shù)量、費(fèi)用與成本構(gòu)成,計(jì)算出居家安寧療護(hù)服務(wù)的醫(yī)療費(fèi)用各項(xiàng)成本。曹文群等[32]以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為據(jù)點(diǎn)，開展安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)的采集與測算，得出安寧療護(hù)服務(wù)的總成本，為安寧療護(hù)的合理補(bǔ)償提供參考；此外，他們收集了社區(qū)開展安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目所消耗的人力資源、耗費(fèi)時(shí)間、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度和醫(yī)務(wù)人員工資,計(jì)算出安寧療護(hù)項(xiàng)目所涉及的直接人力成本，突顯人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的重要性[33]。

3 我國開展ACP 項(xiàng)目成本核算的必要性

3.1 重視醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，建立正向激勵(lì)的報(bào)酬體系

ACP 服務(wù)在應(yīng)用過程中較少借助醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材，主要依靠醫(yī)護(hù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)技術(shù)水平。因此，人力成本的核算是ACP 價(jià)格形成的關(guān)鍵。通過文獻(xiàn)回顧了解到其他醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在進(jìn)行成本核算與分析時(shí)忽視了人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值[33]，從而影響了醫(yī)護(hù)人員開展項(xiàng)目的態(tài)度和積極性，也無法保障病人接受醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的公平性，導(dǎo)致項(xiàng)目難以落實(shí)。ACP 項(xiàng)目的開展更多的是依靠醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)和溝通能力，重視人力資源的消耗，可以更切實(shí)地核算成本，進(jìn)而合理配置人力資源。2012 年我國發(fā)布的新《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》，將體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員開展醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度作為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格形成的因素之一，客觀地體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)的“含金量”[34]。醫(yī)護(hù)人員作為實(shí)施ACP干預(yù)的重要組成部分，扮演著教育者、干預(yù)者等多重角色[35]。故開展ACP 成本核算要重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)水平和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，應(yīng)將技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等定價(jià)要素納入ACP 成本核算，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員開展ACP 項(xiàng)目的活力，通過關(guān)注實(shí)際的人力消耗，建立正向激勵(lì)且合理的報(bào)酬體系，提高ACP 服務(wù)效率。

3.2 建立ACP 項(xiàng)目定價(jià)體系，助力醫(yī)院精細(xì)化管理

目前，公立醫(yī)院補(bǔ)償主要由政府補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)彌補(bǔ)，在財(cái)政補(bǔ)助不顯著的情況下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的價(jià)值尤為明顯[36]。ACP 服務(wù)作為安寧療護(hù)的延伸，能夠?qū)㈥P(guān)于臨終護(hù)理討論這種非正式形式具體化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)能廣泛開展的ACP 服務(wù)項(xiàng)目，從而創(chuàng)造出更大的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是保證公立醫(yī)院正常運(yùn)營、穩(wěn)定發(fā)展的基礎(chǔ)，也是保障病人醫(yī)療服務(wù)利用公平性和可用性的關(guān)鍵。醫(yī)療成本是制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格的首要關(guān)鍵因素，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)主要基于可靠、透明的醫(yī)療服務(wù)成本核算數(shù)據(jù)[37]。自ACP 引入以來，我國就ACP 的應(yīng)用進(jìn)行了多次修改與調(diào)整。由于ACP 服務(wù)所針對的人群特殊性及我國文化的復(fù)雜性，我國尚未制定規(guī)范的ACP 成本核算系統(tǒng)，暫無科學(xué)、合理的ACP 支付價(jià)格。在新醫(yī)改形勢下，成本核算有助于加強(qiáng)成本管控，優(yōu)化醫(yī)院資源配置，為醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的定價(jià)提供參考[3]。若沒有ACP 項(xiàng)目的成本核算數(shù)據(jù)，對于應(yīng)用ACP 服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，無法彌補(bǔ)醫(yī)院成本支出，也無法幫助管理者明確各種成本的占比，從而不能為ACP 的定價(jià)提供決策依據(jù)。故本研究建議開展ACP 成本核算，使ACP 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本真實(shí)化，ACP 支付價(jià)格合理化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營管理精細(xì)化，從而推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)良性發(fā)展。

4 對我國建立ACP 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算體系的啟示

4.1 以信息技術(shù)為支撐，構(gòu)建我國ACP 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算系統(tǒng)

互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)的出現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域增添了新的活力。醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS 系統(tǒng)）是整合醫(yī)院成本核算工作的一項(xiàng)數(shù)字化管理手段[38]。信息技術(shù)能將醫(yī)院的各種信息和資源整合起來，達(dá)到最大化的分配和利用[39]。進(jìn)行成本核算需要準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析，利用信息系統(tǒng)，將實(shí)施ACP 所涉及的每種資源進(jìn)行數(shù)據(jù)的歸集與分?jǐn)?，以這些高質(zhì)量的數(shù)據(jù)信息為依托，幫助決策制定者評(píng)估ACP 服務(wù)項(xiàng)目的績效，以便提供證據(jù)證明ACP 服務(wù)在提升醫(yī)院技術(shù)內(nèi)涵、改善醫(yī)院管理方面的價(jià)值。

4.2 制定規(guī)范的ACP 使用標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確評(píng)估項(xiàng)目成本

國內(nèi)ACP 暫無規(guī)范化的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，沒有形成通用共識(shí)，各種存在異質(zhì)性的ACP 干預(yù)可能會(huì)導(dǎo)致ACP服務(wù)的成本核算存在差異與不完整。故應(yīng)以市場需求為導(dǎo)向，建立ACP 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，制定ACP 使用流程，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員實(shí)施ACP 的行為，減少異質(zhì)性的影響。另外，采用標(biāo)準(zhǔn)的ACP 方法評(píng)估該項(xiàng)目的成本，能在醫(yī)療資源有限的前提下，以統(tǒng)一的技術(shù)管理ACP 的成本支出與成本控制，并通過標(biāo)準(zhǔn)的編制與學(xué)習(xí)，加大人才培養(yǎng)力度，提升醫(yī)護(hù)人員的標(biāo)準(zhǔn)化意識(shí)，進(jìn)一步推動(dòng)ACP 服務(wù)的宣傳貫徹和監(jiān)督評(píng)價(jià)。

5 小結(jié)

我國暫無ACP 項(xiàng)目的成本核算體系，我國學(xué)者可以參考國內(nèi)外研究成果和經(jīng)驗(yàn)，開發(fā)適合我國ACP 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算系統(tǒng)，厘清ACP 項(xiàng)目的成本構(gòu)成，制定科學(xué)合理的ACP 支付價(jià)格，以衡量經(jīng)濟(jì)的影響，為我國ACP 服務(wù)醫(yī)保政策制定提供數(shù)據(jù)依據(jù)，促進(jìn)ACP 在我國的全面發(fā)展。