孫 偉,孫秋月,徐 淼

(衡水市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌腎病一科,河北 衡水 053000)

心絞痛屬于冠狀動(dòng)脈疾病的一種,臨床以胸部悶痛為主要特征,輕者僅見(jiàn)胸部憋悶、呼吸欠暢,甚者可見(jiàn)胸痛,嚴(yán)重者胸痛徹背、背痛徹心,慢性穩(wěn)定型心絞痛(Stableanginapectoris,SAP)是其中一類(lèi),多因勞累誘發(fā),其發(fā)作頻率、程度等相對(duì)穩(wěn)定,但發(fā)作時(shí)仍可使患者產(chǎn)生明顯的瀕死感,若未能及時(shí)、正確救治,則會(huì)對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重不良影響[1]。目前西醫(yī)多以抗凝、擴(kuò)管等治療為主,以降低心梗和猝死的發(fā)生率,但多數(shù)患者表明,服藥后癥狀時(shí)有反復(fù),治療效果不夠理想[2-3]。因此,尋求中醫(yī)中藥防治胸痹的患者越來(lái)越多[4-5]。中醫(yī)古籍中對(duì)胸痹心痛記載頗多,屬于中醫(yī)“胸痹”病,《靈樞》曰:“真心痛,手足青至節(jié),旦發(fā)夕死”,描寫(xiě)胸痹嚴(yán)重者的程度及不良預(yù)后;《金匱要略》云“陽(yáng)微陰弦”為本病主要病機(jī),認(rèn)為胸陽(yáng)不振以致寒邪、痰飲等病邪干犯心胸,發(fā)為胸痹[6];后經(jīng)歷代醫(yī)家總結(jié)發(fā)現(xiàn),胸痹日久,心之氣血陰陽(yáng)虧虛,且易夾雜血瘀[7];筆者認(rèn)為,這主要與感邪日久耗傷心氣,心行血功能受阻,血行不暢留滯成瘀有關(guān),本病致病可因?qū)嵵绿?也可因虛致實(shí),臨床多有本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的表現(xiàn),治療時(shí)辨證論治,其中氣陰兩虛兼血瘀型患者,治療以補(bǔ)益氣陰、活血化瘀為主。養(yǎng)心平脈湯為我院心內(nèi)科治療氣陰兩虛兼血瘀型胸痹的經(jīng)驗(yàn)效方,為本研究提供了臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取衡水市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科SAP氣陰兩虛兼血瘀證患者79例為研究對(duì)象。西醫(yī)診斷均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。中醫(yī)診斷均符合氣陰兩虛兼血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)[8],主癥:胸悶隱痛,時(shí)作時(shí)止,休息時(shí)減輕;次癥:乏力,氣短懶言,頭暈?zāi)垦?遇勞尤甚,面色少華,舌暗紅少津,脈細(xì)弱或結(jié)代;滿足主癥1項(xiàng)和次癥2項(xiàng)及舌脈支持者。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡在30～80歲;②常規(guī)服用硝酸甘油仍有心絞痛發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有重要臟器功能障礙;②存在精神疾病、感染性疾病等可能影響治療效果觀察的疾病;③妊娠或哺乳期女性。按照1∶1完全、隨機(jī)原則,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組40例、對(duì)照組39例。治療組男24例,女16例;平均年齡(59.27±5.14)歲;平均病程(5.84±1.24)年;心絞痛Ⅰ級(jí)27例,Ⅱ級(jí)9例,Ⅲ級(jí)4例。對(duì)照組男19例,女20例;平均年齡(61.33±6.07)歲;平均病程(6.01±1.16)年;心絞痛Ⅰ級(jí)28例,Ⅱ級(jí)8例,Ⅲ級(jí)3例。兩組均衡可比(P>0.05)。

1.2 治療方法 西醫(yī)常規(guī)治療:依據(jù)治療指南,給予硝酸酯類(lèi)擴(kuò)張血管、β受體阻滯劑抗心律失常、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑改善血循環(huán)、阿司匹林等抗血小板聚集以及其他營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物等常規(guī)治療。兩組均予常規(guī)治療。

1.2.1 對(duì)照組:加針灸治療,針刺膻中、心俞、氣海、血海、內(nèi)關(guān)穴治療,其中膻中穴平刺0.3～0.5寸,心俞斜刺0.5～0.8寸,氣海直刺0.5～1寸,雙側(cè)血海直刺0.5～1寸,雙側(cè)內(nèi)關(guān)直刺0.5～1寸,患者有明顯酸、麻、重、脹、痛等感覺(jué)后留針30 min,1次/d。采用艾盒灸法,灸膻中(溫針灸)、足三里、膈俞穴,每次30 min,熱度以患者不覺(jué)疼痛為宜,1次/d。

1.2.2 治療組:在針灸基礎(chǔ)上,加服養(yǎng)心平脈湯治療,湯方組成:麥冬10 g,人參、黃芪、阿膠、桂枝、丹參、紅花、川芎各6 g,炙甘草12 g,每日1劑,分2次溫服,兩組均治療8周。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效[8]:記臨床近期控制:臨床癥狀積分改善n≥90%;顯效:n≥70%;有效:n≥30%且< 70%;無(wú)效:n<30%,或加重。臨床總有效率=控制率+顯效率+有效率。②中醫(yī)癥狀積分:按照無(wú)、輕、中、重依次記胸悶、胸痛、乏力、氣短懶言、面色少華、頭暈?zāi)垦?、1、2、3分,記錄兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分。③心電圖ST-T指標(biāo):采用心電圖儀器(北京麥迪克斯科技有限公司,京械注準(zhǔn):20202070351)檢查兩組患者治療前后心電圖,記錄心電圖ST-T段壓低的最大值、壓低的導(dǎo)聯(lián)數(shù)。④心功能:于治療前后,對(duì)兩組患者行彩色多普勒超聲檢查,檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心臟指數(shù)(CI)、左室收縮期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。⑤血管內(nèi)皮功能指標(biāo):于治療前后,采集患者靜脈血,充分抗凝離心后,通過(guò)化學(xué)法檢測(cè)血漿一氧化氮(NO)水平,通過(guò)ELISA檢測(cè)血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)水平。⑥記錄治療期間不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組臨床總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 兩組中醫(yī)癥狀積分較治療前降低(P<0.05),且治療組低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(分)

2.3 兩組治療前后心電圖ST-T指標(biāo)比較 兩組心電圖ST-T段壓低最大值、壓低導(dǎo)聯(lián)數(shù)均減少(P<0.05),且治療組低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后心電圖ST-T指標(biāo)比較

2.4 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 兩組LVEF、CI均較治療前升高(P<0.05),且治療組高于對(duì)照組(P<0.05);治療組LVESD、LVEDD較治療前降低(P<0.05),且治療后低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

2.5 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能比較 兩組血漿NO均較治療前升高(P<0.05),且治療組高于對(duì)照組(P<0.05),ET-1均較治療前降低(P<0.05),且治療組低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能比較

2.6 不良反應(yīng) 兩組均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

SAP多因勞累、情緒改變、吸煙等危險(xiǎn)因素誘發(fā),導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞的血管出現(xiàn)狹窄、堵塞等,打破心臟供血與心肌需血的平衡狀態(tài),引起急劇的心臟缺血、缺氧,心肌細(xì)胞代償性無(wú)氧呼吸,從而產(chǎn)生乳酸、丙酮酸等刺激心臟自主神經(jīng)產(chǎn)生疼痛[9]。西醫(yī)目前多以改善癥狀和預(yù)后治療為主,但療效不夠理想,病情易反復(fù),且不能減輕患者乏力、氣短、頭暈等伴隨癥狀。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)藥對(duì)改善SAP患者癥狀有較好的效果,能有效減輕其伴隨癥狀,提高臨床療效[10-11],因而越來(lái)越多的SAP患者選擇中西醫(yī)結(jié)合治療。

中醫(yī)對(duì)胸痹心痛的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng),其最早載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,有“胸中痛” “真心痛”等的病名記載,漢代張仲景明確“胸痹”病名,并將病機(jī)歸為“陽(yáng)微陰弦”,目前中醫(yī)認(rèn)為,胸痹心痛病因可歸納為外感、內(nèi)傷兩大類(lèi),認(rèn)為寒邪、飲食、情志、勞倦、體虛等病邪侵襲心臟,痹阻心脈,不通則痛,同時(shí)耗傷心血,損及心陰,使心臟失于濡養(yǎng),不榮則痛,病位在心,與其他五臟密切相關(guān)。氣陰兩虛兼血瘀型胸痹病機(jī)演變多為邪氣侵心,痹阻心脈,凝滯成瘀,日久耗傷心之氣血,形成氣陰兩虛,出現(xiàn)胸悶隱痛等癥狀,故以益氣活血、養(yǎng)陰通脈為治療大法。針灸為中醫(yī)傳統(tǒng)療法,本文取膻中、心俞、氣海、血海、內(nèi)關(guān)穴以針刺之,其中心俞為心包經(jīng)俞穴,膻中穴為募穴,俞募配穴治療,以溫通心陽(yáng),宣痹止痛;氣海、血海合用,調(diào)補(bǔ)氣血;內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)郄穴,主治痛癥、血癥,可活血止痛;配以灸膻中(溫針灸)、足三里、膈俞穴,足三里為保健常用穴,灸之可補(bǔ)氣血、助陽(yáng)氣,膈俞為血海,有活血化瘀之功效;針、灸兩法合用,可溫心陽(yáng)、益心氣、補(bǔ)心血。此外,治療組加服養(yǎng)心平脈湯治療,該湯劑由生脈散合炙甘草湯加減化裁而來(lái),包含甘草、人參、阿膠、黃芪、生地等中藥,該方重用生地黃,以補(bǔ)五臟、通血脈、益氣力;炙甘草主入心、脾、胃經(jīng),可補(bǔ)脾和胃、益氣復(fù)脈;人參善補(bǔ)元?dú)?可用于急癥以復(fù)脈固脫;黃芪可助人參補(bǔ)氣,加強(qiáng)健脾補(bǔ)中,升陽(yáng)舉陷之功效;四藥合用以補(bǔ)后天之本,助氣血化生。麥冬可益胃生津,清心除煩;阿膠可助麥冬滋陰潤(rùn)燥,二藥配伍可滋心血、充心脈、清心煩。桂枝與人參、黃芪合用,可助生心陽(yáng),同時(shí)還可防諸養(yǎng)陰之品滋膩太過(guò);丹參、紅花、川芎三藥合用,有助行氣通脈,活血止痛。本研究發(fā)現(xiàn),治療組臨床療效更好,中醫(yī)癥狀積分更低,說(shuō)明養(yǎng)心平脈湯配合針灸治療氣陰兩虛兼血瘀型胸痹心痛,能更好的提高臨床療效,改善患者癥狀,體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)。

心電圖ST-T段為心肌細(xì)胞復(fù)極過(guò)程,正常多位于等電位線,可輕度上抬1 mm,V1-V3可至2～3 mm,下移不超過(guò)0.5 mm,ST-T段異常下移多與心肌細(xì)胞缺血相關(guān),其導(dǎo)聯(lián)越多說(shuō)明缺血范圍越大[12]。心臟超聲檢查中LVEF、CI、LVESD、LVEDD均是衡量心功能的重要指標(biāo),在心功能降低時(shí),LVEF、CI下降;LVESD、LVEDD則會(huì)代償性升高[13-14]。本研究中養(yǎng)心平脈湯配合針灸治療SAP,可以改善ST-T下移程度及導(dǎo)聯(lián)數(shù),升高LVEF、CI水平,降低LVESD、LVEDD,說(shuō)明養(yǎng)心平脈湯可改善心臟血液循環(huán),有利于維持心臟供血與需血平衡,恢復(fù)心功能。分析主要與養(yǎng)心平脈湯中多種中藥成分可促進(jìn)心臟血管擴(kuò)張、改善心臟血流變化、恢復(fù)心肌血供有關(guān)?，F(xiàn)代藥理研究顯示,方中川芎、黃芪、丹參的有效成分可保護(hù)缺血心肌細(xì)胞、改善心功能[15-16];紅花黃色素治療心絞痛有較好的療效,能改善患者心臟血液循環(huán),恢復(fù)心功能[17]。故而治療組心功能改善效果更佳。

血漿NO可通過(guò)升高細(xì)胞內(nèi)鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶水平,緩解血管平滑肌緊張,從而擴(kuò)張血管[18];ET-1是一種較強(qiáng)的縮血管多肽,在內(nèi)皮功能受損時(shí)濃度升高;SAP患者由于心動(dòng)脈供血不足,血管內(nèi)皮功能受損,導(dǎo)致NO降低,而ET-1升高[19]。本研究發(fā)現(xiàn),養(yǎng)心平脈湯配合針灸治療SAP,能有效降低血漿NO,升高ET-1,有利于血管內(nèi)皮功能恢復(fù)。這可能與養(yǎng)心平脈湯能有效改善心臟自身血液循環(huán),減少內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)。研究顯示,養(yǎng)心平脈湯內(nèi)人參、炙甘草、川芎、丹參等可改善心絞痛患者內(nèi)皮功能[20-21]。

綜上所述,養(yǎng)心平脈湯配合針灸治療氣陰兩虛兼血瘀型胸痹心痛患者,有助于提高臨床療效,減輕患者癥狀,保護(hù)血管內(nèi)皮,促進(jìn)心功能恢復(fù)。