黃海金　胡翠翠　閔佳　金賢偉　祝文

【摘要】? 目的? ? 探究前鋸肌平面阻滯（SAPB）復(fù)合全麻在老年胸外科手術(shù)中的應(yīng)用效果及對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的影響。方法? ? 選擇2020年1—12月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行胸外科手術(shù)的老年患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例，對(duì)照組給予常規(guī)全麻，觀察組在全麻基礎(chǔ)上給予SAPB。觀察對(duì)比2組圍術(shù)期阿片類藥物用量，術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)靜及POCD發(fā)生情況。結(jié)果? ? 觀察組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼及術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后2 h、4 h、12 h及24 h時(shí)的Prince-Henry疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后12 h、24 h及72 h時(shí)的簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)（MMSE）評(píng)分及POCD發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論? ? 在老年胸外科手術(shù)中SAPB復(fù)合全麻能減少患者圍術(shù)期阿片類藥用量，減輕術(shù)后疼痛感，降低POCD發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 老年胸外科手術(shù)； 前鋸肌平面阻滯； 全麻； 認(rèn)知功能障礙

Effect of serratus anterior plane block combined with general anesthesia on postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing thoracic surgery

Huang Haijin， Hu Cuicui， Min Jia，et al.The First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang，Jiangxi? ?330006

【Abstract】? Objective? ? To investigate the effect of serratus anterior plane block（SAPB）combined with general anesthesia in elderly thoracic surgery and its effect on postoperative cognitive dysfunction（POCD）. Methods? ? 60 elderly patients who underwent thoracic surgery in our hospital from January 2020 to December 2020 were selected as the research object.They were randomly divided into control group and observation group，30 cases in each group.The control group was given conventional general anesthesia，and the observation group was given SAPB on the basis of general anesthesia.Perioperative opioid dosage，postoperative pain，sedation and POCD were observed and compared between the two groups.Results? ? The dosage of propofol and remifentanil in the observation group and sufentanil within 24 hours after operation were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.Prince-henry pain score at 2h，4h，12h and 24h after operation in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05），Ramsay sedation score was significantly higher than that in the control group（P<0.05）.The simple mental state（MMSE）score and POCD incidence in the observation group were significantly lower than those in the control group at 12h，24h and 72h after operation（P<0.05）.Conclusions? ? SAPB combined with general anesthesia in elderly thoracic surgery can reduce perioperative opioid dosage，relieve postoperative pain，effectively reduce the incidence of POCD in patients.

【Key Words】? Geriatric thoracic surgery； Serratus anterior muscle block； General anesthesia； Cognitive function

中圖分類號(hào)：R655? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）16-0004-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.002

隨著我國老齡化的進(jìn)程加快，老年人口比例不斷上升，臨床上行乳腺手術(shù)、胸廓切開術(shù)、肋骨骨折手術(shù)及胸腔鏡手術(shù)等胸外科手術(shù)的老年患者也越來越多。胸外科手術(shù)往往創(chuàng)傷大，應(yīng)激反應(yīng)明顯，術(shù)后疼痛及全身炎性反應(yīng)劇烈，尤其是老年患者，由于其生理機(jī)能退化，易出現(xiàn)多種圍術(shù)期并發(fā)癥。認(rèn)知功能障礙（POCD）就是其中常見的一種[1]，主要表現(xiàn)為焦慮、人格改變、精神錯(cuò)亂及記憶受損等[2]。POCD一般可在幾天或幾周內(nèi)緩解或消失，部分病情嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)月、數(shù)年或發(fā)展為永久性損害，POCD的發(fā)生可使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、康復(fù)延遲，故予以有效預(yù)防措施尤為重要[3]。良好的麻醉管理能夠減輕患者的疼痛感受，從而減輕炎癥及應(yīng)激反應(yīng)，從而降低POCD發(fā)生率[4]。因此，探究不同麻醉方式對(duì)患者POCD的影響，可以為臨床麻醉管理提供參考借鑒。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，區(qū)域麻醉能夠減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，前鋸肌平面阻滯（SAPB）是一種新型的區(qū)域阻滯技術(shù)，其通過阻斷肋間神經(jīng)外側(cè)皮支感覺平面，能夠完全阻滯半側(cè)胸廓[5]。本課題采用病例對(duì)照研究，就前鋸肌平面阻滯復(fù)合全麻對(duì)老年胸外科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2020年1—12月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行胸外科手術(shù)的老年患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組中男14例，女16例，年齡61～79歲，平均年齡（68.5±5.6）歲，乳腺手術(shù)7例、胸廓切開術(shù)5例、肋骨骨折手術(shù)8例、胸腔鏡手術(shù)10例。觀察組中男15例，女15例，年齡60～79歲，平均年齡（68.7±6.2）歲，乳腺手術(shù)6例、胸廓切開術(shù)5例、肋骨骨折手術(shù)8例、胸腔鏡手術(shù)11例。2組患者一般資料比較無明顯差異（P>0.05）。本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擇期行胸外科相關(guān)手術(shù)治療者；（2）年齡60～80歲，體重指數(shù)20～30 kg/m2；（3）術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（4）無凝血功能障礙；（5）無麻醉藥物過敏史；（6）無吸毒與精神疾病史；（7）家屬及患者知情并同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血液系統(tǒng)疾病者；（2）術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙者；（3）既往有胸部手術(shù)史者；（4）語言交流障礙者；（5）合并嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病者；（6）合并心、肝、腎等重要器官功能障礙者；（7）合并中樞神經(jīng)性疾病者。

1.2? ? 方法? ? 2組患者術(shù)前常規(guī)禁飲2 h、禁食8 h，入室后監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，建立上肢靜脈通道，完成術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備。對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)全麻。首先根據(jù)患者體重給予丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg及順阿曲庫銨0.3 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，用藥3 min后進(jìn)行氣管插管行機(jī)械通氣，使患者呼氣末二氧化碳分壓（PETCO₂）控制在35～45 mmHg范圍內(nèi)。使用瑞芬太尼、丙泊酚進(jìn)行麻醉維持，兩者TCI血漿靶控濃度分為維持在3.5～4.5 μg/mL、3～4 μg/mL范圍內(nèi)，維持BIS值在45～55。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用SAPB。采用線性10～13 MHz超聲探頭，在腋中線定位第5肋骨以明確背闊肌與前鋸肌的位置，使用22G神經(jīng)阻滯針由前上至后下開始從平面內(nèi)進(jìn)針，超聲下觀察到針尖到達(dá)前鋸肌表面時(shí)，先給予2 mL 0.375%羅哌卡因試驗(yàn)劑量，待超聲可見液性暗區(qū)，回抽無血、無氣后，緩慢注入20 mL 0.375%羅哌卡因。2組術(shù)后均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵行PCIA（舒芬太尼1 μg/kg+托烷司瓊5 mg+生理鹽水配至100 mL）。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）記錄2組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼及術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼的用量。（2）采用Prince-Henry疼痛評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)后2 h、4 h、12 h及24 h的疼痛及鎮(zhèn)靜情況。Prince-Henry評(píng)分根據(jù)疼痛程度分為0～4分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越明顯。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分根據(jù)患者鎮(zhèn)靜程度分為1～6分，分?jǐn)?shù)越高表明鎮(zhèn)靜程度越好。（3）采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查（MMSE）評(píng)分評(píng)價(jià)2組患者術(shù)后12 h、24 h、72 h及1個(gè)月的認(rèn)知功能，MMSE量表從語言流暢、聯(lián)想記憶、數(shù)字累加、經(jīng)歷定向、背數(shù)、數(shù)字符號(hào)、連線測(cè)驗(yàn)及插棒等8項(xiàng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分30分，總分≥27分表示認(rèn)知功能正常，總分<24分或比術(shù)前下降2分以上表示存在POCD。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼及術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量比較? ? 觀察組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼及術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)靜情況比較? ? 觀察組術(shù)后2 h、4 h、12 h及24 h時(shí)的Prince-Henry疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組術(shù)前及術(shù)后MMSE評(píng)分比較? ? 2組術(shù)前MMSE評(píng)分比較無明顯差異（P>0.05）；觀察組術(shù)后MMSE評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組術(shù)后POCD發(fā)生率比較? ? 觀察組術(shù)后12 h、24 h及72 h時(shí)的POCD發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），2組術(shù)后1個(gè)月均無POCD發(fā)生，見表4。

3? ? 討論

目前，術(shù)后POCD的發(fā)病機(jī)制尚未明確，一般認(rèn)為與年齡、慢性疾病、手術(shù)類型、麻醉方法及麻醉藥物用量等因素相關(guān)[6]。相關(guān)研究顯示，患者年齡越大術(shù)后POCD的發(fā)生率越高，這可能與老年患者機(jī)體各種器官功能衰退及衰老相關(guān)疾病有關(guān)[7]。胸外科手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)激反應(yīng)明顯，術(shù)后疼痛及全身炎性反應(yīng)劇烈，患者術(shù)后POCD的發(fā)生率也較高[8]。POCD的發(fā)生可使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、康復(fù)延遲，故予以有效措施預(yù)防其發(fā)生尤為重要。認(rèn)知功能損傷與大腦內(nèi)膽堿能受體的改變有關(guān)，而麻醉藥物中阿片類鎮(zhèn)痛藥可阻斷膽堿能受體，從而導(dǎo)致 POCD的發(fā)生[9-10]。因此，減少圍術(shù)期阿片類鎮(zhèn)痛藥用量，有利于降低老年患者術(shù)后 POCD的發(fā)生率。

目前，臨床胸外科手術(shù)中使用的胸壁區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)方法較多，主要包括肋間神經(jīng)阻滯、胸段硬膜外阻滯、胸椎旁阻滯、肋間神經(jīng)阻滯及切口浸潤等[11]。SAPB由Blanco等在2013年首次運(yùn)用于胸腔手術(shù)的胸壁區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)[12]，是通過向前鋸肌表面或深部間隙注入局麻藥浸潤胸背神經(jīng)及胸長(zhǎng)神經(jīng)，到達(dá)胸壁局部起到鎮(zhèn)痛效果，與其他胸壁區(qū)域阻滯原理有所不同[13]。相關(guān)文獻(xiàn)研究顯示，SAPB在超聲引導(dǎo)下可實(shí)現(xiàn)針的實(shí)時(shí)可視化，快速精準(zhǔn)地向目標(biāo)神經(jīng)進(jìn)針，能減少局麻藥物用量；SAPB能減輕胸外科手術(shù)患者術(shù)后疼痛，減少圍術(shù)期阿片類藥物用量，從而降低局麻藥全身毒性反應(yīng)發(fā)生率[14]，也有利于降低老年患者術(shù)后POCD概率。本研究結(jié)果顯示，相較于單純?nèi)?，SAPB復(fù)合全麻能減少患者術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物使用量，且能減輕患者術(shù)后疼痛，提升MMSE，減少POCD發(fā)生[9]。SAPB在超聲引導(dǎo)下可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)可視化，能快速精準(zhǔn)地向目標(biāo)神經(jīng)進(jìn)針，減少局麻藥的用量，同時(shí)降低局麻藥造成的毒性反應(yīng)[15]。SAPB的作用機(jī)制是通過阻滯外側(cè)皮支達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛直接、確切，因此能減輕患者的疼痛感。SAPB良好的鎮(zhèn)痛協(xié)同作用，可以減少圍術(shù)期阿片類藥物的使用，從而減少阿片類藥物引發(fā)的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。SAPB降低老年胸科患者POCD發(fā)生的原因可能是：（1）SAPB阻斷肋間神經(jīng)傳導(dǎo)，減少應(yīng)激反應(yīng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激；（2）SAPB鎮(zhèn)痛效果好，可以減少炎癥及應(yīng)激反應(yīng)；（3）減少圍術(shù)期阿片類藥物用量。

綜上所述，SAPB運(yùn)用于老年胸外科手術(shù)中，在實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)的麻醉和疼痛管理的同時(shí)，還能減少POCD等不良反應(yīng)的發(fā)生，提升預(yù)后和治療滿意度，縮短住院時(shí)間。

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（收稿日期：2023-03-10）