景竹春　徐靜　王淑紅　陳寧　羅煥超

【摘要】? 目的? ? 探討冰凍組織切片診斷卵巢少見(jiàn)腫瘤的病理特征及鑒別診斷。方法? ? 對(duì)5例卵巢腫瘤的冰凍標(biāo)本進(jìn)行大體認(rèn)證、顯微鏡下形態(tài)分析、免疫組織化學(xué)檢查，部分病例外院會(huì)診，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果? ? 1例診斷為卵巢微囊性間質(zhì)瘤，鏡下彌散增生的細(xì)胞呈網(wǎng)格狀、血竇樣、微囊樣方式生長(zhǎng)，主要組化結(jié)果：CK（部分+）CK7（-）ER（-）CK20（-）VIM（強(qiáng)+）EMA（-）Ki-67（5%+）AE1/AE3（部分+）SMA（+）α-inhibin（-）CD10（+）β-catenin（+）WT-1（+）CyclinD1（+）。1例為卵巢低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤伴廣泛上皮及平滑肌分化，鏡下異型細(xì)胞舌狀浸潤(rùn)生長(zhǎng)，細(xì)胞胞漿豐富，透亮，核大深染，部分呈上皮樣細(xì)胞改變，部分組化結(jié)果：CK7（+）Ki67（+5%）CK20（-）ER（部分弱+部分強(qiáng)+）PR（-）EMA（局灶+）CA125（+）WT-1（+），AE1/AE3（+）CD10（-）Vimentin（+）SMA（灶+）CyclinD1（+）Desmin（局灶+）GATA3（散在+）HMB45（-）。3例患者為成人型粒層細(xì)胞瘤，鏡下局灶肉瘤樣彌散生長(zhǎng)，有些區(qū)域小梁狀條索狀，可見(jiàn)特征性的Call-Exner小體，部分組化結(jié)果：WT-1（+）α-inhibin（+）CK7（-）EMA（-）CK20（-）。肉眼大體觀1例囊性，有增厚區(qū)，無(wú)附壁結(jié)節(jié)；其余4例均為囊實(shí)性腫瘤，可見(jiàn)附壁結(jié)節(jié)。結(jié)論? ? 冰凍切片診斷卵巢性索間質(zhì)腫瘤及宮內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤時(shí)，首先是大體認(rèn)證，正確選擇取材部位；其次是鏡下觀察腫瘤細(xì)胞的排列形式，細(xì)胞核染色、胞漿、核仁，核分裂象等；最后結(jié)合免疫組織化學(xué)結(jié)果綜合判斷，給出準(zhǔn)確的冰凍結(jié)論。

【關(guān)鍵詞】? 卵巢性索-間質(zhì)腫瘤； 免疫組化； 囊實(shí)性； 粒層細(xì)胞瘤

中圖分類(lèi)號(hào)：R737.31? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）16-0095-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.032

卵巢腫瘤的冰凍診斷有一定的難度，許多病例需要等石蠟切片及免疫組織化學(xué)結(jié)果輔助才能最終明確診斷。為提高對(duì)卵巢少見(jiàn)腫瘤的認(rèn)識(shí)，本文針對(duì)遇到的4例卵巢性索-間質(zhì)腫瘤和1例罕見(jiàn)的卵巢低度惡性宮內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤進(jìn)行報(bào)道，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)探討其臨床病理特點(diǎn)、冰凍診斷陷阱及鑒別診斷。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院與順義區(qū)婦幼保健院2015—2020年送檢冰凍組織診斷的罕見(jiàn)卵巢微囊性間質(zhì)瘤1例、卵巢低級(jí)別宮內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤伴廣泛上皮及平滑肌分化1例、少見(jiàn)成人型卵巢粒層細(xì)胞瘤3例，其中2例經(jīng)過(guò)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院與協(xié)和醫(yī)院會(huì)診。

1.2? ? 方法? ? 診斷醫(yī)師取材置標(biāo)本托上，組織覆蓋OCT，放入LEICA CM 1950冷凍切片機(jī)內(nèi)，制成厚度8μm切片，HE染色后顯微鏡下觀察。冰及冰余組織，10%中性福爾馬林溶液固定，石蠟包埋并切片，HE染色。免疫組織化學(xué)檢測(cè)采用通用型二步法（PV-6000）進(jìn)行，BenchMark GX型號(hào)的自動(dòng)染片機(jī)制片。涉及的抗體有CK CK7 Ki67 CK20 ER EMA CA125 WT-1α-inhibin VIM CD56，二抗使用增強(qiáng)顯色為UltraView Universal DAB，均購(gòu)自羅氏公司。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 臨床資料及腫物大體特征? ? 見(jiàn)表1。

2.2? ? 鏡檢? ? 病例1，囊壁增厚區(qū)切面質(zhì)中等，略透亮，取材，鏡下：均勻紅染玻璃樣變的間質(zhì)中可見(jiàn)彌散增生的細(xì)胞，圓形、卵圓形、多邊形，核仁部分明顯，細(xì)胞大小不一；圖1示部分胞質(zhì)空泡狀，并可見(jiàn)奇異形核，部分細(xì)胞胞漿透亮；圖2、圖3示部分區(qū)域呈網(wǎng)格狀、血竇樣、微囊樣。病例2，第一次取材質(zhì)軟、略透明組織，鏡下：壞死組織中可見(jiàn)異型細(xì)胞，組織結(jié)構(gòu)不清；再次觀察囊壁，發(fā)現(xiàn)一處囊壁由內(nèi)向外呈潰瘍性改變，于是此處再次取材；鏡下：圖4示囊壁內(nèi)有多灶異型細(xì)胞舌狀浸潤(rùn)生長(zhǎng)；圖5示腫瘤細(xì)胞胞漿豐富，透亮，核大深染，部分呈上皮樣細(xì)胞改變；囊內(nèi)壁其余部分附壞死物，未見(jiàn)上皮成分，部分區(qū)域可見(jiàn)含鐵血紅素沉著。病例3，4，5鏡下主要表現(xiàn)：瘤組織局灶肉瘤樣彌散生長(zhǎng)，有些區(qū)域小梁狀、條索狀，可見(jiàn)特征性的Call-Exner小體（圖6）。腫瘤細(xì)胞大小較一致，多為圓形卵圓形；核深染，部分呈泡狀核，核膜清楚，可見(jiàn)核溝，其中1例瘤組織中可見(jiàn)經(jīng)典瘤細(xì)胞與黃素化細(xì)胞移行，黃素化細(xì)胞胞質(zhì)豐富淡染（圖7）。

2.3? ? 免疫組織化學(xué)? ? 病例1 CK（部分+）CK7（-）ER（-）CK20（-）VIM（強(qiáng)+）CD56（-）EMA（-）Ki-67（5%+），外院加做AE1/AE3（部分+）CD34（血管+）AFP（-）HCG（-）SMA（+）α-inhibin（-）β-catenin（+）WT-1（+）CyclinD1（+），CD10（+）。病例2外院加做AE1/AE3（+）CD10（-）Vimentin（+）SMA（灶+）CK5/6（-）CyclinD1（+）Ber-EP4（+/-）Desmin（局灶+）GATA3（散在+）HMB45（-），本院組化結(jié)果：CK7（+）Ki67（+5%）CK20（-）EMA（局灶+）CA125（+）WT-1（+）ER（部分弱+，部分強(qiáng)+）。病例3，4，5主要組化結(jié)果：CK7（-）EMA（-）CK20（-）α-inhibin（+）WT-1（+）。部分組化圖如下：圖8示病例1的CD10（+）；圖9示病例2的ER（部分弱+，部分強(qiáng)+）；圖10示病例3的WT-1（+）。

3? ? 討論

3.1? ? 臨床特點(diǎn)? ? 微囊性間質(zhì)瘤是由Irving和Young[1-2]于2009年報(bào)道的一種新的卵巢腫瘤，生物學(xué)行為屬良性，因其罕見(jiàn)且組織學(xué)形態(tài)特殊，2014版WHO女性生殖器官腫瘤分類(lèi)作為一種新的類(lèi)型正式提出，此腫瘤發(fā)病年齡26～63歲。有個(gè)案報(bào)道[3]，一例卵巢微囊性間質(zhì)瘤患者，發(fā)病時(shí)26歲，為左側(cè)卵巢單發(fā)的囊實(shí)性腫物，隨訪1年未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。本例發(fā)病時(shí)33歲，較年輕，因腫物較大發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)而就診，目前術(shù)后2年，隨診無(wú)異常。卵巢的低度惡性宮內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤罕見(jiàn)，與子宮內(nèi)膜異位相關(guān)[4]，患者平均年齡52歲。其為一種單相性肉瘤，特征是類(lèi)似增生期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的腫瘤細(xì)胞彌散增生，診斷困難。本例曾經(jīng)兩家北京頂級(jí)醫(yī)院會(huì)診，結(jié)論不一致，患者隨診3年，目前健在。卵巢成人型粒層細(xì)胞瘤由向卵泡顆粒層分化的細(xì)胞構(gòu)成的腫瘤[5-6]，發(fā)病率低，占卵巢腫瘤的1%，表現(xiàn)為子宮異常出血，單側(cè)發(fā)生多見(jiàn)；此腫瘤好發(fā)年齡40～50歲[7]；生物學(xué)行為低度惡性，可遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[8]，有報(bào)道稱(chēng)27年后發(fā)生膈肌轉(zhuǎn)移的病例[9]。劉云飛等總結(jié)6例成人型粒層細(xì)胞瘤[10]，發(fā)現(xiàn)患者主要以陰道不規(guī)則出血及盆包塊就診，均右側(cè)發(fā)生，平均年齡51歲，隨診均無(wú)復(fù)發(fā)。本研究3例就診原因：1例伴子宮異常出血，2例盆腔腫物；發(fā)生部位：2例單側(cè)卵巢發(fā)生，1例雙側(cè)發(fā)生，平均年齡52歲，此3例患者術(shù)后電話隨訪均無(wú)不適。

3.2? ? 冰凍診斷的陷阱? ? 病例1，微囊性間質(zhì)瘤，大體觀可見(jiàn)囊內(nèi)有附壁結(jié)節(jié)，質(zhì)軟，有囊壁破壞，結(jié)合鏡下的細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，如細(xì)胞大小不一，部分細(xì)胞上皮樣，異型明顯，奇異型核，核仁明顯，冰凍易診斷為惡性上皮來(lái)源的腫瘤，主要是漿液性癌。因此遇到此類(lèi)腫瘤，一定要仔細(xì)尋找核分裂象，同時(shí)觀察異型細(xì)胞的核結(jié)構(gòu)，分析是否為退行性變，冰凍報(bào)告可退一步，待石蠟和組化結(jié)果再一步評(píng)估。病例2，同樣的卵巢囊性腫瘤，有附壁結(jié)節(jié)，并可見(jiàn)游離的、灰紅色、質(zhì)軟略透明組織；內(nèi)壁伴壞死及褐色樣物附著；取材發(fā)現(xiàn)，一處囊壁由內(nèi)向外呈潰瘍性改變，鏡下：囊壁被破壞，壁內(nèi)有多灶異型細(xì)胞似呈舌狀突出伸入鄰近組織內(nèi)，浸潤(rùn)生長(zhǎng)模式；囊壁有壞死；腫瘤細(xì)胞胞漿豐富，透亮，核大深染，核分裂象少見(jiàn)，綜合考慮冰凍診斷為惡性腫瘤可能性大，建議等石蠟。此例冰凍易診斷為上皮來(lái)源上漿液性癌或透明細(xì)胞癌。漿液性癌或透明細(xì)胞癌時(shí)核分裂象常見(jiàn)，且大體上壞死多見(jiàn)，實(shí)性和或乳頭狀生長(zhǎng)區(qū)域比例更大。因此，卵巢腫瘤冰標(biāo)本無(wú)論質(zhì)軟的實(shí)性組織還是增厚區(qū)的囊壁組織，需要同時(shí)多次取材。病例3，4，5，卵巢腫瘤大體均為囊實(shí)性，內(nèi)壁均可見(jiàn)淡黃、灰黃色脂肪樣突起結(jié)節(jié)；鏡下：瘤組織局灶肉瘤樣彌散生長(zhǎng)，有些區(qū)域小梁索狀；腫瘤細(xì)胞大小較一致，多為圓形卵圓形；核分裂象少見(jiàn)；核深染，部分呈泡狀核，核膜清楚，可見(jiàn)核溝，其中1例腫瘤細(xì)胞黃素化，胞質(zhì)豐富淡染。粒層細(xì)胞瘤診斷可以結(jié)合患者臨床表現(xiàn)是否有雌激素增高引起宮內(nèi)膜出血，是否有腹水；大體觀察囊內(nèi)壁附著結(jié)節(jié)是否為淡黃色；鏡下腫瘤細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)，綜合考慮給出準(zhǔn)確診斷意見(jiàn)。本報(bào)道中，1例患者臨床癥狀：雌激素水平升高，宮內(nèi)膜出血；大體觀囊壁大部分光滑，且僅2個(gè)淡黃色、似脂肪樣的0.3 cm大小的扁平略突起結(jié)節(jié)，囊內(nèi)容物又是淡黃色液體，因此，先入為主認(rèn)為是良性漿液性腫瘤。但鏡下觀察時(shí)沒(méi)有看到上皮，再次取材切片，此時(shí)仔細(xì)觀察才看到大小較一致，細(xì)胞界限不清，細(xì)胞核輪廓不規(guī)則的腫瘤細(xì)胞。粒層細(xì)胞瘤的臨床及大體特征是，囊性至實(shí)性，囊內(nèi)可有出血伴壞死[11]；單側(cè)腫塊多見(jiàn)，5%為雙側(cè)；可能有腫瘤分泌雌激素引起子宮內(nèi)膜增生并出血，腫瘤破裂常見(jiàn)。一個(gè)完整準(zhǔn)確的冰凍診斷意見(jiàn)形成，需要綜合臨床表現(xiàn)，大體觀察，顯微鏡下形態(tài)特點(diǎn)，這樣才能給臨床醫(yī)師提供準(zhǔn)確的參考意見(jiàn)，患者才能得到精準(zhǔn)治療。

3.3? ? 免疫組織化學(xué)的輔助作用及鑒別診斷? ? 病例1卵巢微囊性間質(zhì)瘤本院組化結(jié)果分析：CK7（-）、EMA（-）、ER（-）除外子宮內(nèi)膜樣癌及其他上皮來(lái)源腫瘤，TTF-1（-）、CDX-2（-）提示肺癌、結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的可能性很小。CK（灶+）VIM（3+），提示性索-間質(zhì)腫瘤，結(jié)合細(xì)胞增殖指數(shù)較低及鏡下特點(diǎn)考慮為微囊性間質(zhì)瘤。病例2，低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，結(jié)合兩次組化結(jié)果及外院會(huì)診意見(jiàn)，最終診斷為：卵巢子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤伴廣泛上皮及平滑肌分化。其余3例卵巢囊性腫瘤為成人型粒層細(xì)胞瘤，粒層細(xì)胞瘤的鑒別診斷以形態(tài)特點(diǎn)為主，組化為輔。97%的粘層細(xì)胞瘤存在FOXL2基因突變，絕大多數(shù)幼年型粒層細(xì)胞瘤和其他性索間質(zhì)腫瘤無(wú)此突變[12]；網(wǎng)織染色在粒層細(xì)胞瘤與卵泡膜細(xì)胞瘤的鑒別診斷中優(yōu)于免疫組織化學(xué)染色，網(wǎng)織染色在粒層細(xì)胞瘤中包繞瘤細(xì)胞巢，而在卵泡膜細(xì)胞瘤呈單個(gè)瘤細(xì)胞周?chē)@。本文3例主要組化結(jié)果顯示W(wǎng)T-1（+）α-inhibin（+）CK7（-）EMA（-）CK20（-），如果鏡下出現(xiàn)島狀條索狀生長(zhǎng)方式時(shí)，可加做組化指標(biāo)CgA，syn，與卵巢類(lèi)癌鑒別。

總之，做冰凍切片診斷時(shí)需首先了解患者年齡、臨床表現(xiàn)及相關(guān)化驗(yàn)室的檢查結(jié)果；其次重要的大體觀察，檢查外表面要注意有無(wú)不規(guī)則區(qū)域（可能由于腫瘤侵透包膜或轉(zhuǎn)移導(dǎo)致），不觸及囊腫內(nèi)表面，否則可能會(huì)使腫瘤移位，肉眼仔細(xì)察看有無(wú)突起、乳頭、結(jié)節(jié)等；最后是細(xì)致的鏡下觀察，綜合判斷，給出準(zhǔn)確的冰凍結(jié)論。

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（收稿日期：2023-03-06）