丁凱玲,劉 艷,王錦花

(義烏市中心醫(yī)院 呼吸一科,浙江 義烏 322002)

呼吸衰竭是由于各種原因?qū)е聡?yán)重呼吸功能障礙而引起的動(dòng)脈血氧分壓降低,伴或不伴有動(dòng)脈血二氧化痰分壓增高而出現(xiàn)的一系列病理生理紊亂的臨床綜合征[1]。氣管插管是臨床上用于搶救呼吸衰竭患者的重要措施,主要以增加通氣量,改善通氣功能,減少呼吸耗氧為目的[2]。但氣管插管在使用過(guò)程中由于強(qiáng)烈或長(zhǎng)時(shí)間壓力與剪切力會(huì)對(duì)周圍皮膚組織造成局部損傷,且在臨床上很難第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)和處理,壓力性損傷的發(fā)生增加了患者的痛苦,影響疾病的預(yù)后,甚至可能引起醫(yī)患糾紛[3]。有關(guān)呼吸衰竭患者氣管插管相關(guān)性壓力性損傷危險(xiǎn)因素尚未完全明確,研究[4]認(rèn)為可能與患者自身因素、氣管插管置留時(shí)間過(guò)久及環(huán)境因素有關(guān)?；诖?本研究探究呼吸衰竭患者氣管插管相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素,為其預(yù)防及干預(yù)提供指導(dǎo),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取義烏市中心醫(yī)院2018年8月—2021年8月收治的83例呼吸衰竭患者為調(diào)查對(duì)象,其中男47例,女36例;年齡18～75歲,平均(57.61±5.29)歲;氣管導(dǎo)管留置時(shí)間1～54 d,平均(8.21±2.37)d;經(jīng)嘴氣管插管80例,經(jīng)鼻氣管插管3例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合呼吸衰竭的診斷[5];氣管插管前沒(méi)有發(fā)生壓力性損傷;年齡≥ 18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):患者臨床病例資料保存不完整;氣管插管時(shí)間不足24 h;中途轉(zhuǎn)院或發(fā)生死亡;觀察期間進(jìn)行2次或以上插管的患者。

1.2 臨床資料收集 自行設(shè)計(jì)調(diào)查表收集患者入院資料,包括:年齡、性別、疾病診斷、氣管插管方式、氣管材料、留置時(shí)間、氣管導(dǎo)管是否聲門(mén)下吸引、氣管插管固定裝置以及是否有呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、其他系統(tǒng)疾病。

1.3 壓力性損傷評(píng)估 記錄患者插管時(shí)的Braden評(píng)分[6],該量表包括感覺(jué)、潮濕、活動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)、移動(dòng)力、摩擦/剪切力6項(xiàng)內(nèi)容,前4個(gè)條目1～4分,后2個(gè)條目1～3分,總分為6～23分,分值越低代表發(fā)生壓力性損傷越嚴(yán)重,輕度危險(xiǎn)>16分,中度危險(xiǎn)13～16分,高度危險(xiǎn)<13分。

1.4 氣管插管相關(guān)性壓力損傷(pressure injury,PI)發(fā)生情況 參考2016年美國(guó)NPUAP發(fā)布[7]的PI最新分期標(biāo)準(zhǔn),包括發(fā)生部位、面積、分期。PI可分為1—4期、不可分期PI及深部組織PI。

2 結(jié)果

2.1 氣管插管相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生情況 83例呼吸衰竭氣管插管患者發(fā)生相關(guān)性壓力損傷19例(22.89%),共發(fā)生相關(guān)性壓力損傷25處,其中13例患者發(fā)生1處,6例發(fā)生2處;壓力性損傷分期主要以Ⅰ期、Ⅱ期及不可分期為主,發(fā)生部位較多的為唇部及口咽部。見(jiàn)表1。

表1 氣管插管相關(guān)性壓力性損傷部位及分期[n(%)]Table 1 Sites and stages of tracheal intubation-related pressure injuries [n (%)]

2.2 氣管插管相關(guān)性壓力性損傷的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示:年齡、是否使用一次性牙套固定器、氣管插管置留時(shí)間、插管時(shí)活動(dòng)力、插管時(shí)潮濕評(píng)分、插管時(shí)移動(dòng)力評(píng)分、插管時(shí)摩擦/剪切評(píng)分與患者發(fā)生相關(guān)性壓力損傷有關(guān)(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 呼吸衰竭患者氣管插管相關(guān)性壓力性損傷單因素分析[n(%)]Table 2 Univariate analysis of tracheal intubation-related pressure injuries in patients with respiratory failure [n (%)]

2.3 呼吸衰竭患者氣管插管相關(guān)性壓力性損傷的多因素分析 以發(fā)生氣管插管相關(guān)性壓力性損傷為因變量,將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)變量為自變量進(jìn)行賦值(是否聲門(mén)下吸引:是=1,否=0;固定器種類:普通針筒=0,一次性固定器=1,一次性牙套=2;插管時(shí)潮濕評(píng)分:<2分=1,≥2分=0;插管時(shí)活動(dòng)力評(píng)分:<2分=1,≥2分=0;插管時(shí)移動(dòng)力評(píng)分:<2分=1,≥2分=0;插管時(shí)摩擦/剪切力評(píng)分:<2分=1,≥2分=0;氣管導(dǎo)管留置時(shí)間:≥7 d=1,<7 d=0;年齡評(píng)分≥60歲=1,<60歲=0),進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,聲門(mén)下吸引、插管時(shí)潮濕評(píng)分<2分、插管時(shí)活動(dòng)力評(píng)分<2分、插管時(shí)移動(dòng)力評(píng)分<2分、插管時(shí)摩擦/剪切力評(píng)分<2分、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間≥7 d、固定器種類(一次性牙套)、年齡≥60歲為氣管插管發(fā)生相關(guān)性壓力損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 呼吸衰竭患者氣管插管相關(guān)性壓力性損傷的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of tracheal intubation-related pressure injuries in patients with respiratory failure

3 討論

早期調(diào)查顯示,氣管插管相關(guān)性PI高達(dá)23.73%[8],與本研究結(jié)果22.89%相似,說(shuō)明氣管插管患者容易發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷。本研究多因素分析發(fā)現(xiàn),聲門(mén)下吸引、潮濕<2分、活動(dòng)力<2分、移動(dòng)力<2分、摩擦/剪切力<2分、留置時(shí)間≥7 d、一次性固定器、年齡≥60歲是發(fā)生氣管插管相關(guān)性PI的危險(xiǎn)因素。年長(zhǎng)患者機(jī)體能力減退,應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈,而氣管插管作為強(qiáng)應(yīng)激源,會(huì)增加相關(guān)性PI[9]。長(zhǎng)時(shí)間氣管留置會(huì)導(dǎo)致氣道損傷及呼吸道感染,留置每增加1天,PI風(fēng)險(xiǎn)增加0.93倍[1]。帶聲門(mén)下吸引裝置的氣管導(dǎo)管管道較粗,對(duì)局部皮膚黏膜損傷加大,故氣管插管相關(guān)性PI風(fēng)險(xiǎn)較高[10]。一次性固定器、一次性牙套固定使皮膚接觸部位破損隱秘難以被及時(shí)發(fā)現(xiàn),一旦發(fā)現(xiàn)已經(jīng)形成水皰或破潰甚至潰瘍。固定帶多為棉帶,使用時(shí)產(chǎn)生摩擦力,易導(dǎo)致局部皮膚PI[11]。當(dāng)皮膚狀態(tài)處于潮濕環(huán)境,會(huì)增加相關(guān)性PI風(fēng)險(xiǎn);另外,當(dāng)移動(dòng)能力下降,無(wú)法改變體位緩解自身體重引起的垂直壓力,會(huì)導(dǎo)致氣管裝置固定過(guò)緊造成垂直壓力增加,最終損傷黏膜組織,同時(shí)在被移動(dòng)時(shí)管道和皮膚會(huì)產(chǎn)生摩擦力,當(dāng)固定方式不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致較大的剪切力,增加患者PI風(fēng)險(xiǎn)[12]。結(jié)合PI的危險(xiǎn)因素,可從以下幾方面加強(qiáng)針對(duì)性防御措施:加強(qiáng)醫(yī)護(hù)理論學(xué)習(xí);及時(shí)評(píng)估病情,盡早拔管;采用具備聲門(mén)下分泌物引流裝置的氣管導(dǎo)管,改良固定裝置使用“工”字發(fā)或“Y”發(fā)固定導(dǎo)管,選擇合適的氣管導(dǎo)管,固定導(dǎo)管時(shí)松緊適宜,移動(dòng)患者時(shí)注意同步移動(dòng)導(dǎo)管,減輕力學(xué)影響;加強(qiáng)皮膚管理;加強(qiáng)舌操及吞咽功能鍛煉;重視患者心理干預(yù)。

綜上所述,氣管插管相關(guān)性PI發(fā)生率高,聲門(mén)下吸引、潮濕<2分、活動(dòng)力<2分、移動(dòng)力<2分、摩擦/剪切力<2分、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間≥7 d、固定器種類(一次性固定器)、年齡≥60歲均是其危險(xiǎn)因素。臨床應(yīng)予以重視,提升臨床護(hù)士專業(yè)技能,采取針對(duì)性護(hù)理減少相關(guān)性PI。