孔 慧,王麗芬,沈祝蘋,錢慶慶,鄭貴蘭

(1.浙江省腫瘤醫(yī)院 手術(shù)室,浙江 杭州 310022;中國科學(xué)院杭州醫(yī)學(xué)研究所,浙江 杭州 310022)

食管癌是影響全球居民健康的重大疾病,近年來發(fā)病率有所上升。據(jù)統(tǒng)計(jì),2020年全世界新增食管癌約60萬例,占3.1%;死亡54萬例,占5.5%[1]。目前手術(shù)切除仍然是臨床食管癌治愈的希望,然而作為創(chuàng)傷性操作,在術(shù)中會(huì)造成肌肉組織牽拉和神經(jīng)損傷導(dǎo)致術(shù)后疼痛,患者會(huì)因害怕疼痛拒絕下床活動(dòng),或避免傷口撕裂痛控制咳嗽反應(yīng),影響正常的咳痰和呼吸,危害肺通氣功能,不僅極大地增加了術(shù)后管理難度,還會(huì)因此增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),最終危害患者的身心健康[2]。此外,術(shù)后疼痛控制不佳,也會(huì)有較大比例的患者出現(xiàn)疼痛慢性遷延發(fā)展,甚至影響患者術(shù)后多年的生活[3]。

術(shù)后疼痛管理一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容,良好的術(shù)后疼痛管理不僅可以恢復(fù)患者的生活質(zhì)量,還能提高患者持續(xù)的依從性;然而,術(shù)后疼痛的機(jī)制十分復(fù)雜,如何有效規(guī)避或減輕術(shù)后疼痛是臨床醫(yī)務(wù)人員探尋的目標(biāo)。本文調(diào)查分析食管癌患者術(shù)后的疼痛情況,以期為臨床管理食管癌患者術(shù)后疼痛提供理論參考,從而改善患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2021年2月1日—7月31日收治的食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②接受手術(shù)治療;③年齡≥18周歲;④能正常溝通交流;⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他惡性腫瘤;②合并精神疾病;③存在顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶,影響認(rèn)知功能;④術(shù)前存在慢性疼痛。共納入患者229例,其中男性202例,女性27例;年齡38～82歲,平均(59.4±8.4)歲;體重指數(shù)(body mass index,BMI):18.7～28.3 kg/m2,平均(23.6±2.8)kg/m2;開放手術(shù)42例;腔鏡輔助下三切口/二切口食管癌手術(shù)187例;手術(shù)麻醉方式:全麻+神經(jīng)阻滯143例,全麻+硬膜外麻醉35例,全麻51例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 疼痛評(píng)估 采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)在術(shù)后24 h和術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。VAS共有10個(gè)刻度,將疼痛程度評(píng)為0～10分,0分為無疼痛,10分表示難以忍受的劇烈疼痛,其中1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛[5]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛情況 229例食管癌患者術(shù)后24 h VAS評(píng)分為(4.26±1.83)分,輕度疼痛141例,中度疼痛59例,重度疼痛29例,中度疼痛的發(fā)生率為25.8%,重度疼痛的發(fā)生率為12.7%。術(shù)后1月,患者的VAS評(píng)分為(3.0±0.9)分;疼痛患者仍有68例,占29.7%,包括輕度疼痛37例、中度疼痛24例、重度疼痛7例。

2.2 術(shù)后24 h中重度疼痛的單因素分析 比較不同臨床資料患者間的術(shù)后疼痛程度,結(jié)果顯示:性別、年齡、BMI、手術(shù)方式、麻醉方式、腫瘤直徑、吸煙與術(shù)后24 h中重度疼痛有關(guān)(P<0.05),見表1。

表1 術(shù)后24 h中重度疼痛的單因素分析[n(%)]Table 1 Univariate analysis of moderate to severe pain at 24 h after surgery[n(%)]

2.3 術(shù)后24 h中重度疼痛的Logistic回歸分析 以術(shù)后24 h發(fā)生中重度疼痛為因變量(未發(fā)生=0,發(fā)生=1),以性別(男=0,女=1)、年齡(≥60歲=0,<60歲=1)、BMI(<24 kg/m2=0,≥24 kg/m2=1)、手術(shù)方式(腔鏡=0,開放式=1)、麻醉方式(全麻+神經(jīng)阻滯=0,全麻+硬膜外麻醉=1,全麻=2)、腫瘤直徑(<3 cm=0,≥3 cm=1)、吸煙(否=0,是=1)為自變量,進(jìn)行Logistic多因素回歸分析,χ2=86.809,R2=0.316,提示模型整體擬合優(yōu)度較好。結(jié)果顯示,女性、BMI≥24 kg/m2、開放式手術(shù)、全麻、腫瘤直徑≥3 cm、吸煙與食管癌患者術(shù)后24 h發(fā)生中重度疼痛獨(dú)立相關(guān)(均P<0.05),見表2。

表2 術(shù)后24 h中重度疼痛的Logistic多因素回歸分析Table 2 Logistic multivariate regression analysis of moderate to severe pain at 24 h after surgery

2.4 術(shù)后慢性疼痛的單因素分析 術(shù)后1月,比較是否存在疼痛患者間的臨床資料,結(jié)果顯示:BMI、手術(shù)方式、阿片類藥物、腫瘤直徑、吸煙、術(shù)后24 h發(fā)生中重度疼痛、營養(yǎng)評(píng)分≥3分與食管癌患者發(fā)生慢性疼痛有關(guān)(均P<0.05),見表3。

表3 術(shù)后慢性疼痛的單因素分析[n(%)]Table 3 Univariate analysis of postoperative chronic pain[n(%)]

2.5 術(shù)后慢性疼痛的Logistic回歸分析 以術(shù)后慢性疼痛為因變量(未發(fā)生=0,發(fā)生=1),以BMI(<24 kg/m2=0,≥24 kg/m2=1)、手術(shù)方式(腔鏡=0,開放式=1)、使用阿片類藥物(否=0,是=1)、腫瘤直徑(<3 cm=0,≥3 cm=1)、吸煙(否=0,是=1)、術(shù)后24 h中重度疼痛(否=0,是=1)、營養(yǎng)評(píng)估(<3分=0,≥3分=1)為自變量,進(jìn)行Logistic多因素回歸分析,χ2=75.932,R2=0.586,模型整體擬合優(yōu)度較好。結(jié)果顯示:BMI≥24 kg/m2、開放式手術(shù)、阿片類藥物使用、腫瘤直徑≥3 cm、吸煙、術(shù)后24 h中重度疼痛、營養(yǎng)評(píng)分≥3分與食管癌患者術(shù)后發(fā)生慢性疼痛獨(dú)立相關(guān)(P<0.05),見表4。

表4 術(shù)后慢性疼痛的Logistic多因素回歸分析Table 4 Logistic multivariate regression analysis of postoperative chronic pain

3 討論

術(shù)后疼痛是臨床患者需要面臨的常見問題,尤其是術(shù)后較高的疼痛強(qiáng)度會(huì)極大地增加患者的心理痛苦體驗(yàn),干擾術(shù)后治療的依從性,并導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降,此外有部分患者即便手術(shù)成功、傷口已經(jīng)愈合,但疼痛感仍然存在,隨著時(shí)間的推移,逐漸演變?yōu)槁蕴弁?甚至可導(dǎo)致一部分患者喪失勞動(dòng)和自理能力,額外增加了家庭的負(fù)擔(dān)[6-7]。手術(shù)是治療食管癌的常見方法,術(shù)后疼痛極大地延緩了患者的康復(fù)進(jìn)程,一項(xiàng)1 081例食管癌切除研究[8]發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)有66.9%的患者出現(xiàn)了疼痛、情緒低落、活動(dòng)耐力下降等癥狀,僅有13.8%的患者重返工作崗位;另一項(xiàng)研究[9]通過長達(dá)10年的隨訪發(fā)現(xiàn),92例食管癌開放性手術(shù)后幸存的患者中有40%的患者出現(xiàn)了包括疼痛、疲勞、失眠和軀體功能障礙等并發(fā)癥,導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。因此食管癌術(shù)后疼痛是影響患者近遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的重要因素,有必要進(jìn)行深入研究,然而目前臨床較為缺乏針對(duì)食管癌術(shù)后疼痛的樣本調(diào)查和影響因素分析。

本研究發(fā)現(xiàn):229例食管癌手術(shù)患者中輕度疼痛141例,中度疼痛59例,重度疼痛29例,中重度疼痛的發(fā)生率為38.43%;術(shù)后1月疼痛患者仍有68例,占29.69%;Logistic多因素回歸分析顯示,女性、BMI≥24 kg/m2、開放式手術(shù)、全麻、腫瘤直徑≥3 cm、吸煙與食管癌患者術(shù)后24 h發(fā)生中重度疼痛獨(dú)立相關(guān)。盡管近年來臨床對(duì)術(shù)后疼痛認(rèn)知和防治不斷加深,但術(shù)后發(fā)生重度急性疼痛的發(fā)生率仍然高達(dá)21%,而引起術(shù)后重度疼痛的因素在臨床也多有爭議。既往研究發(fā)現(xiàn),女性術(shù)后的疼痛更加明顯;年齡越小疼痛強(qiáng)度越高,但他們之間的關(guān)聯(lián)性極其微弱;BMI越高的手術(shù)患者術(shù)后中重度疼痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也越高,推測原因可能與手術(shù)中組織損傷更大及脂肪組織中的抵抗素因子可調(diào)節(jié)炎性過程和雙向調(diào)節(jié)非特異性促炎因子有關(guān)[10-11]。手術(shù)方式與腫瘤直徑均與術(shù)后24 h發(fā)生中重度疼痛有關(guān),與腔鏡手術(shù)相比,開放式手術(shù)對(duì)機(jī)體組織、神經(jīng)等造成的損傷更大,有研究發(fā)現(xiàn)在相同的鎮(zhèn)痛模式下靜息狀態(tài)下食管癌腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)疼痛分級(jí)無差異,但在主動(dòng)咳嗽時(shí)開放手術(shù)疼痛程度較重;同理腫瘤越大,需要切除的病灶越大,同樣對(duì)機(jī)體會(huì)造成更大的損傷,引起術(shù)后疼痛[12]。麻醉方面,臨床更傾向于選擇復(fù)合麻醉的方式,包括全麻+神經(jīng)阻滯、全麻+椎管內(nèi)麻醉等多種形式,可以集中兩種麻醉方式的優(yōu)點(diǎn),起到更好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用,有研究發(fā)現(xiàn)食管癌患者給予全身麻醉聯(lián)合連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯較單獨(dú)全麻在術(shù)后48 h內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分相對(duì)更低;另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛的食管癌手術(shù)患者在術(shù)后靜息和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分相對(duì)較低[13-14]。既往研究發(fā)現(xiàn)吸煙與術(shù)后疼痛相關(guān),吸煙的手術(shù)患者較不吸煙的患者術(shù)后疼痛強(qiáng)度更高,其機(jī)制可能與尼古丁戒斷后傷害感受和疼痛敏感性改變有關(guān),患者對(duì)尼古丁依賴程度越高,術(shù)后越易發(fā)生中重度疼痛[15]。

此外,BMI≥24 kg/m2、開放式手術(shù)、阿片類藥物使用、腫瘤直徑≥3 cm、吸煙、術(shù)后24 h中重度疼痛、營養(yǎng)評(píng)估≥3分與食管癌患者術(shù)后發(fā)生慢性疼痛獨(dú)立相關(guān)。術(shù)后慢性疼痛是臨床外科術(shù)后的常見并發(fā)癥,也是面臨的一大難題,本文發(fā)現(xiàn)術(shù)后慢性疼痛與急性疼痛的危險(xiǎn)因素篩查在BMI、吸煙等方面大致相同,而在性別、年齡等方面與既往研究略有區(qū)別,可能與樣本量或量表偏倚有關(guān),其誘發(fā)機(jī)制也需要后期進(jìn)一步分析。手術(shù)方式、腫瘤直徑方面主要與機(jī)體損傷程度相關(guān),開放性手術(shù)和較大的病灶切除可導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)損傷更重,機(jī)體在修復(fù)的過程中可發(fā)生異位放電和神經(jīng)纖維增生,釋放炎性因子、疼痛遞質(zhì)等導(dǎo)致周圍敏感化和中樞敏化,最終誘導(dǎo)慢性疼痛的發(fā)生;術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的危險(xiǎn)因素還包括阿片類藥物使用、術(shù)后24 h中重度疼痛,阿片類藥物是臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物,隨著術(shù)后疼痛的強(qiáng)度加重,患者需要使用更多的阿片類藥物,而這類患者術(shù)后更易發(fā)生慢性疼痛,究其原因是阿片類藥物能引起機(jī)體促傷害機(jī)制的激活,增強(qiáng)機(jī)體對(duì)傷害刺激的敏感性,導(dǎo)致痛覺過敏;術(shù)后24 h中重度疼痛可導(dǎo)致患者對(duì)疼痛異感(包括感覺異常和痛覺敏化)的增強(qiáng),這可能也是術(shù)后早期中重度疼痛誘發(fā)術(shù)后慢性疼痛的原因;此外,影響疼痛的還有術(shù)后感染會(huì)導(dǎo)致機(jī)體存在慢性炎癥,炎性介質(zhì)的釋放與神經(jīng)損傷導(dǎo)致的神經(jīng)重塑相互關(guān)聯(lián),慢性炎癥可通過重塑脊髓背角神經(jīng)而放大疼痛信號(hào),引起中樞敏化產(chǎn)生持續(xù)性痛覺,最終導(dǎo)致慢性疼痛的發(fā)生[16-18]。

綜上所述,食管癌患者術(shù)后有較大比例的患者易發(fā)生中重度急性疼痛,有部分患者疼痛持續(xù)存在,并逐漸演變?yōu)槁蕴弁?建議臨床進(jìn)行食管癌患者術(shù)后疼痛預(yù)防性篩查,尤其注意女性、超重、接受開放性手術(shù)、全麻、腫瘤直徑≥3 cm、吸煙者,針對(duì)制定合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案,同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后營養(yǎng)管理,防止疼痛加重和病情遷延誘發(fā)慢性疼痛。