張昕

（邯鄲市眼科醫(yī)院（邯鄲市第三醫(yī)院），河北 邯鄲 056001）

在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)中，不斷將權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力具體化，從而推動醫(yī)院實現(xiàn)精細化管理。隨著醫(yī)保支付方式的改革，如何降低高值耗材使用，優(yōu)化改進藥品使用，提升醫(yī)院運營效率已然是物價管理的方向。從原本單純的政策調(diào)價、數(shù)據(jù)維護轉(zhuǎn)變?yōu)樵卺t(yī)改背景下通過一系列變革為醫(yī)院決策者提高信息資源，可是說物價管理的路還很長。在新醫(yī)改形勢下，對醫(yī)院物價管理提出了更高要求。

一、政策背景

按照國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)推進醫(yī)療服務(wù)價格改革意見的通知》（發(fā)改價格［2016]1431號）中嚴格規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管的相關(guān)要求，國家衛(wèi)生健康委財務(wù)司研究制定了《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部價格行為管理規(guī)定》。表明要增強醫(yī)療機構(gòu)價格管理意識，完善內(nèi)部價格管理部門職責(zé)，明確部門設(shè)置、人員管理、職責(zé)任務(wù)、管理機制等。要求醫(yī)療機構(gòu)建立由多部門組成的價格管理委員會，明確各級醫(yī)療機構(gòu)價格管理部門設(shè)置及人員配備比例和要求，明確醫(yī)療機構(gòu)價格管理委員會、醫(yī)療機構(gòu)價格管理部門、專職醫(yī)療服務(wù)價格工作人員、兼職醫(yī)療服務(wù)價格工作人員的主要職能。提出健全醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部價格行為管理制度。要求醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)療服務(wù)成本測算和成本控制管理制度、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)價管理制度、新增醫(yī)療服務(wù)價格項目管理制度、價格公示制度等。

二、梳理醫(yī)療收費項目

自2001年以來，國家先后3次調(diào)整全國醫(yī)療服務(wù)價格項目名稱和編碼，由最初的3,966項增加到現(xiàn)在的全國醫(yī)療服務(wù)項目1萬余項，覆蓋全面，內(nèi)涵明確。隨著取消藥品加成、取消衛(wèi)材加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、動態(tài)調(diào)價機制的建立等，近幾年各省市也相繼出臺了數(shù)十次價格調(diào)整文件，調(diào)整部分醫(yī)療項目的價格，停用一些不合理的項目，新增符合新技術(shù)的項目。因此梳理現(xiàn)行醫(yī)療收費項目是物價管理的一項重要工作。

醫(yī)院物價管理人員要與時俱進，研讀政策，盡快熟悉掌握新規(guī)定、新要求。準確地將醫(yī)院HIS系統(tǒng)里的醫(yī)療項目收費代碼、名稱、計價單位和最新的收費價格政策相符合，避免價格、項目內(nèi)涵錯誤。組織臨床科室兼職價格管理員培訓(xùn)，加強宣傳，傳達文件政策，確保每位醫(yī)務(wù)人員到了解到最新的政策，把新政策用準。繼而形成工作機制，按時查看科室收費執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。同時在醫(yī)療機構(gòu)公示屏、網(wǎng)站、OA進行公示，使廣大人民群眾了解政策，享受政策福利。

三、規(guī)范管理行為，細化管理措施

（一）制度建設(shè)

制定規(guī)范管理具體制度和措施，如《醫(yī)療服務(wù)收費管理責(zé)任追究制度》《合理檢查管理制度》《合理用藥管理制度》等，使物價工作更規(guī)范，有理可依，有據(jù)可憑。同時進行考核、獎罰，提高醫(yī)院內(nèi)部管理。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層要重視物價管理工作，成立了醫(yī)院價格監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)院服務(wù)收費管理領(lǐng)導(dǎo)小組，嚴格控費措施。不定時召開規(guī)范收費推進會，督促工作進度，建立違規(guī)收費科主任、責(zé)任醫(yī)師約談制度，有力推進規(guī)范落實。

（二）開展自查自糾，控制不合理收費

幾年來，按照國家、各省市醫(yī)保局部署的系列專項治理行動，醫(yī)療機構(gòu)認真做好自查自糾專項工作。將規(guī)范診療行為、杜絕不合理行為發(fā)生作為確保醫(yī)保基金合理使用的重要抓手，不斷強化管控措施，以問題為導(dǎo)向，組成工作專班，對醫(yī)療服務(wù)行為以及病歷、收費情況逐項進行認真檢查核對，發(fā)現(xiàn)問題立行立改，確保自查自糾工作取得實效。

（三）規(guī)范項目使用

將不需要的項目打包組合進行拆分，停用自立項目，使醫(yī)院收費更加規(guī)范。對存在擴大范圍收費、重復(fù)收取、少收、漏收和“醫(yī)囑或護理記錄、檢查項目報告單和收費清單”三單不一致等問題，產(chǎn)生以上問題的主要原因在于醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療服務(wù)項目收費內(nèi)涵理解不準確，未嚴格按醫(yī)囑開立時間執(zhí)行收費，收費執(zhí)行和收費標準存在偏差等。

（四）多部門協(xié)作，完善組織架構(gòu)

部門由醫(yī)院財務(wù)、醫(yī)務(wù)、護理、質(zhì)控、醫(yī)保、病案、信息等科室組成的，物價管理部門牽頭的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)多部門的綜合性工作小組。通過多部門協(xié)作，將所有存在問題立行立改，確保臨床收費更加合理規(guī)范，既保證了患者正當(dāng)權(quán)益，又進一步提升了醫(yī)院規(guī)范化、精細化管理水平。

（五）積極響應(yīng)國家號召，藥品招標采購

同一病種、同一手術(shù)、幾乎相同的住院天數(shù)，怎樣降低費用？降低藥品費用，擠出水分。全面取消藥品加成，切斷醫(yī)院與藥品的利益鏈條成為醫(yī)改突破口。從跨省的“藥械陽光采購平臺”到嚴格實行藥品“兩票制”，改革成效不斷顯現(xiàn)。國家組織藥品集中采購，堅持帶量采購、招采合一、確保使用，堅持高質(zhì)量標準，使價格全部降到不高于點中選價格的水平，群眾費用負擔(dān)大幅度降低。醫(yī)院積極響應(yīng)，讓基本藥物回歸醫(yī)療診治過程中去，讓更多患者用上質(zhì)優(yōu)價廉的藥品。

通過出臺控費文件、明確控費目標、推廣臨床路徑管理、降低平均住院日、開展預(yù)約診療、診間結(jié)算等措施，進一步規(guī)范內(nèi)部治理體系建設(shè)，加強醫(yī)療質(zhì)量管理、科室質(zhì)量管理評價，開展處方點評和異常使用預(yù)警機制，提高國家基本藥物使用率，逐步健全醫(yī)院內(nèi)部績效考核機制；優(yōu)化調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，加強成本控制，嚴控醫(yī)療費用不合理增長。次均費用降低，醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）占比提高，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）消耗的衛(wèi)生材料費用降低，各項指標逐步符合醫(yī)改要求。可見物價管理是不斷深化醫(yī)療改革、優(yōu)化醫(yī)院管理體系，梳理醫(yī)患關(guān)系，化解社會矛盾，規(guī)范收費的迫切需要，也是在新醫(yī)改推進下必須要抓好的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院的物價管理不僅影響著醫(yī)院的經(jīng)濟效益，更對社會效益起直接影響。

四、新形勢下醫(yī)療機構(gòu)面臨的問題

新醫(yī)改形勢下，醫(yī)院物價管理相關(guān)工作雖然已經(jīng)取得一定成效，但是在醫(yī)院運行方面仍面臨的一系列問題。

（一）醫(yī)療機構(gòu)面臨的大環(huán)境，醫(yī)?；鹈媾R嚴峻的挑戰(zhàn)迫使醫(yī)院進行改革

醫(yī)療費用過快增長與經(jīng)濟新常態(tài)并行，醫(yī)保風(fēng)險加大；人口老齡化、城鎮(zhèn)化、疾病譜變化，醫(yī)療需求加大；科技進步新設(shè)備、新材料、新技術(shù)及過度醫(yī)療、醫(yī)療費用加大；醫(yī)保問題如基金集中度低，醫(yī)保支付作用小，保障責(zé)任缺乏邊界等，醫(yī)?；痫L(fēng)險加大。

（二）醫(yī)院面臨的問題

醫(yī)保墊付嚴重超支，超出部分難以追回；院內(nèi)醫(yī)保出院病人審核工作難度大，觸發(fā)醫(yī)保規(guī)則導(dǎo)致扣罰才后知后覺；手工統(tǒng)計報表周期長、耗費大量人力物力；醫(yī)?；饎澐址绞酱址?、執(zhí)行不到位；醫(yī)生對醫(yī)保政策理解不到位，本來能避免的“陷阱”無法避免。

（三）醫(yī)院面臨的“惡性循環(huán)”

醫(yī)生工作繁忙，無暇顧及患者費用超標與否。醫(yī)保規(guī)則條例過多，容易被扣罰。醫(yī)療費用過高，墊付的統(tǒng)籌資金遠遠超出預(yù)期。醫(yī)?；饓毫Υ?，難以追回超出部分。醫(yī)院虧損，醫(yī)護人員的血汗錢流失。

五、醫(yī)療費用增長原因分析

（一）醫(yī)保管理與醫(yī)生因素

為了給參?；颊咛峁┌踩⒂行?、快捷的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生首先考慮的是安全和療效。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新的診療技術(shù)和藥物被老百姓熟知和認可，醫(yī)生受多方利益驅(qū)使，在選擇治療方案時多傾向于使用高尖端材料和方法；其次醫(yī)生處于高強度的工作壓力下，疏于吃透醫(yī)保政策、做好費用管理。

（二）醫(yī)療服務(wù)收費因素

醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的收費已滯后于物價上漲和市場經(jīng)濟的調(diào)節(jié)水平。病人的年齡、病種結(jié)構(gòu)因素隨著生活水平和平均壽命的提高，醫(yī)院收治的高齡患者越來越多，以心內(nèi)科和呼吸內(nèi)科為例，病人年齡均比較大，年齡越大，各種基礎(chǔ)疾病越多：高血壓、糖尿病、冠心病等，患者年度內(nèi)多次住院且周期長、病情重，少數(shù)患者把醫(yī)院當(dāng)養(yǎng)老院。

六、醫(yī)院控費措施改進建議

醫(yī)改是我國民生改善過程中最基本的保障之一，醫(yī)療物價相關(guān)的醫(yī)療費用與每一位患者的切身利益息息相關(guān)。面對醫(yī)療費用增長，解決看病貴是醫(yī)改的根本，也是物價管理的最高要求。各級醫(yī)療機構(gòu)要敢于破題，科學(xué)控費刀刃向內(nèi)正形象。在探索補齊醫(yī)院精細化管理的短板弱項，只有醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，主動作為，提升醫(yī)院內(nèi)部管理體系和治理能力的現(xiàn)代化水平，運用信息化激活醫(yī)院精細化管理的內(nèi)生動力，規(guī)范診療、合理檢查、合理收費的自覺性，才能使醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。以下主要分析患者醫(yī)療全過程智能監(jiān)管系統(tǒng)的運用和衛(wèi)材二級庫的使用促進財務(wù)精細化管理兩個方面。

（一）患者醫(yī)療全過程智能監(jiān)管系統(tǒng)的運用

改變傳統(tǒng)的工作模式，使用信息化手段提高工作效率，物價管理人員需要與時俱進?！翱刭M軟件”是目前較直接的控費途徑，其優(yōu)點：運用信息技術(shù)科學(xué)控費。建立“患者醫(yī)療全過程智能監(jiān)管系統(tǒng)”，系統(tǒng)對接醫(yī)院his系統(tǒng)，實時獲取檢查患者繳費明細信息，準確掌握醫(yī)囑和費用情況，作為控費依據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題如不合理收費、漏費等。

在前期準備使用系統(tǒng)前，將各項醫(yī)療收費規(guī)定寫入系統(tǒng)程序，確保與醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)測規(guī)定條目保持一致，建立事前提醒，有效執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定。形成事中監(jiān)控，強化過程管理。如有醫(yī)生違反規(guī)則的行為，系統(tǒng)將自動彈出警報和告誡提示整改，有力地規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療費用不合理增長得到有效控制，群眾看病就醫(yī)獲得感增強。

通過一段時間的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)問題及時更新和解決。如審核結(jié)論過于煩瑣。分類過多如違規(guī)、疑似違規(guī)、高度可疑、疑似、提示等。精簡為：違規(guī)禁止、疑似提示兩項等。大量篩取的數(shù)據(jù)給物價管理人員帶來了大量的工作量，同時還需物價管理人員及時根據(jù)醫(yī)保、收費制度、疫情等因素調(diào)整控費軟件中的字典規(guī)則。把每個項目的項目內(nèi)涵和除外內(nèi)容，收費規(guī)則全部維護到字典規(guī)則庫里，小到“肌肉注射”可以收取一次性注射器，疫情期間患者的入院體檢需做雙肺水平為檢查，不屬于違規(guī)等。整個過程結(jié)合智能監(jiān)管系統(tǒng)的審核，事前實時提醒，防范和減少醫(yī)療違規(guī)收費行為。使財務(wù)、物價、各科室全方位地了解醫(yī)院的收費動向，避免不合理收費、漏費現(xiàn)象，嚴厲控費來襲倒逼醫(yī)院經(jīng)濟財務(wù)管理升級，達到精細化管理。

（二）衛(wèi)材二級庫的使用促進財務(wù)精細化管理

各級醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)材收入占比均在醫(yī)療收入的10%以上，有些醫(yī)院甚至更高。近年來，高值耗材價格高、使用量大已是患者次均費用高的主要原因，加強衛(wèi)材精細化管理十分重要。

衛(wèi)材的規(guī)范管理按照各省市醫(yī)療服務(wù)價格手冊規(guī)定，在另收費一次性衛(wèi)材目錄中的衛(wèi)材可以收費，其他的衛(wèi)材不允許收費，屬于醫(yī)院消耗。物價管理需要做好衛(wèi)生材料管控，確定該收費衛(wèi)材，不能巧立名目套收衛(wèi)材，做到合理收費。同時醫(yī)院在選擇購進衛(wèi)材時通過采購平臺要貨比三家降低采購價格，分析篩選降低非必須衛(wèi)生耗材進入。選擇一些國產(chǎn)的質(zhì)量保證價格低的代替高值耗材，這項工作一點要把好關(guān)。

第二關(guān)做好衛(wèi)材使用的把關(guān)。醫(yī)院可通過信息化利用HIS系統(tǒng)建立耗材二級庫管理模塊，對衛(wèi)材進行二級庫精細化管理。采取多措施管控，第一，按月由科室改造計劃進行采購和領(lǐng)用，避免大量采購占用醫(yī)院資金，同時減少醫(yī)院的保管成本避免超儲備現(xiàn)象造成的失效、流失和浪費。第二，減少高值耗材使用比例：同科室負責(zé)人簽訂衛(wèi)材使用責(zé)任書，對價格偏高的，采取限購限行措施，嚴格管控。第三，減少自費衛(wèi)材的使用：非必要減少自費衛(wèi)材的使用，患者提出需求可自費購買，實現(xiàn)了衛(wèi)生材料收入占比的降低。第四，加強衛(wèi)材使用管理：結(jié)合病情、傷口等，制定衛(wèi)材使用管控。

加強衛(wèi)材管理，對醫(yī)療服務(wù)能力提升關(guān)系密切。不能一刀切，不顧科室實情，導(dǎo)致積極性下降，推諉病人等。為了帶動醫(yī)生的積極性，需要通過獎勵性績效考核對衛(wèi)材使用率降低，減少成本的科室和醫(yī)生進行彌補?？冃б浞煮w現(xiàn)這些高價值、高風(fēng)險因素，實行重點傾斜，保護醫(yī)生核心資源，逐步提高醫(yī)生績效正向收入空間，防范和降低違規(guī)收取回扣風(fēng)險。

通過建立二級庫信息化管理，避免了人工不可能實現(xiàn)的衛(wèi)材使用量統(tǒng)計工作。解決了衛(wèi)材到底用了多少，還結(jié)余多少，特別是不收費地走消耗成本的低值易耗品，讓衛(wèi)材管理明朗化，可追溯。實現(xiàn)了精細、精準的衛(wèi)生材料管控，可以使醫(yī)院、科室都有一本明白賬，讓科室了解自己的日常消耗，以便做好預(yù)算和申領(lǐng)。醫(yī)院財務(wù)按實際使用量真實反映支出，保證了衛(wèi)生材料支出的真實性，防范了醫(yī)院衛(wèi)生材料管理中的漏洞。同時每月對二級庫清點庫存，對科室衛(wèi)生材料結(jié)存數(shù)量始終監(jiān)控。

七、結(jié)束語

新醫(yī)改背景下，取消藥品、醫(yī)用耗材加成、降低大型設(shè)備檢查費用、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格等醫(yī)改新政策的出臺，醫(yī)院的醫(yī)療收入發(fā)生了結(jié)構(gòu)性的變化。隨著控費和運營補償壓力加大，迫切需要醫(yī)院開源節(jié)流，關(guān)注收入含金量，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，提升院內(nèi)價格管理專業(yè)水平，以管理促規(guī)范、幫助臨床提質(zhì)增效。醫(yī)療服務(wù)價格改革是一項系統(tǒng)工程，涉及各個方面，社會敏感度高，必須準確把握好改革的核心要義，妥善處理好醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥關(guān)系，處理好醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、患者關(guān)系，平衡好各方利益，平穩(wěn)有序推進改革。