胡可，魯蓉

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1.超聲影像科；2.婦科，湖南 長沙 410008）

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse,POP）是由于盆底支持結(jié)構(gòu)異常造成的盆腔器官下降而引發(fā)的器官位置異常及功能障礙，主要癥狀為陰道口腫物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙。POP 主要發(fā)生于中老年女性，且隨人口老年化，發(fā)病率呈上升趨勢，癥狀性POP 占我國成年女性的9.6%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。POP 具有復(fù)發(fā)率高、再手術(shù)率高的特點(diǎn)［2］，盆底解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)前通過準(zhǔn)確有效的檢查方法確定盆底結(jié)構(gòu)缺陷部位、全面評估病情是幫助臨床個(gè)體化設(shè)計(jì)治療方案和提高療效的關(guān)鍵。盆腔器官脫垂量化（pelvic organ prolapse quantification,POP-Q）分期為臨床上評估脫垂應(yīng)用最廣泛的檢查方式，但該法難以判斷陰道膨出的內(nèi)容物，也不能準(zhǔn)確診斷盆底損傷部位［3］，需要影像學(xué)手段補(bǔ)充。目前臨床最常用的影像學(xué)檢查有磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）和經(jīng)會陰超聲（transperineal ultrasound,TPUS）等，對盆腔器官位移情況和盆底支持結(jié)構(gòu)損傷的評估，MRI 與TPUS的檢查結(jié)果具有較強(qiáng)的一致性［4-6］。TPUS 因其操作的簡易性和價(jià)格的經(jīng)濟(jì)性在臨床中應(yīng)用更為廣泛，其中經(jīng)會陰三維、四維超聲不僅能清晰、立體地顯示盆底解剖結(jié)構(gòu)，還能實(shí)時(shí)觀察盆腔臟器以及盆底肌肉的動態(tài)改變，提供更準(zhǔn)確的形態(tài)學(xué)和功能學(xué)信息，已成為POP 影像研究的熱點(diǎn)。

1 三維、四維超聲原理與基本模式

三維超聲基于二維陣列換能器，利用相控陣電子掃描技術(shù)獲取多個(gè)二維圖像，經(jīng)計(jì)算機(jī)分析、重建整合生成容積信息，進(jìn)一步通過不同的顯示模式產(chǎn)生三維立體圖像或目標(biāo)切面的平面圖像［7］。四維超聲又稱實(shí)時(shí)三維超聲，它以三維超聲為基礎(chǔ)，在采集實(shí)時(shí)容積數(shù)據(jù)的同時(shí)進(jìn)行圖像重建，最后形成動態(tài)三維圖像，有利于實(shí)時(shí)動態(tài)地觀察盆底結(jié)構(gòu)的變化，顯著提高了超聲評估盆底疾病的效率。三維、四維超聲與傳統(tǒng)二維超聲相比，最大的優(yōu)勢在于可以顯示后者難以獲取的軸平面圖像，對病變的定性、定位、定量均具有重要價(jià)值，是最具發(fā)展前景的超聲成像技術(shù)之一。

三維、四維超聲常用的顯示模式包括：①多平面模式，通過三個(gè)互相垂直的平面顯示受檢部位的立體結(jié)構(gòu)，三正交平面即正中矢狀面、冠狀面和軸平面；②容積渲染模式，對采集平面的任意感興趣區(qū)進(jìn)行三維重建成像，根據(jù)不同的重建算法可分為表面模式、透視模式、HD live 模式三大類，其中透視模式常用于顯示肛提肌裂孔［8］；③三維斷層超聲顯像（tomographic ultrasound imaging,TUI）以多個(gè)平行斷面顯示容積數(shù)據(jù)，可清晰顯示感興趣區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，使超聲圖像達(dá)到類似MRI 的斷層掃描效果，是盆底肌的首選檢查方式［9］；④自由解剖切面成像，不受三正交平面限制，可對容積數(shù)據(jù)進(jìn)行任意方向和角度的切割，進(jìn)而獲取經(jīng)過該切割線的組織結(jié)構(gòu)切面圖，有利于對彎曲或不規(guī)則復(fù)雜結(jié)構(gòu)的研究［10］，目前多用于診斷與婦科和產(chǎn)科有關(guān)的疾病［11］；⑤容積對比成像，是一種減少噪聲干擾、提高圖像對比度和分辨率的技術(shù)。

2 經(jīng)會陰三維、四維超聲診斷POP

20 世紀(jì)初，PETROS 等［12］以垂直方向?qū)⑴枨环譃榍?、中、后三個(gè)腔室，前腔室主要包含膀胱、尿道和陰道前壁；中腔室主要包括子宮和陰道穹窿；后腔室主要包括陰道后壁、直腸陰道隔、直腸、肛管以及會陰體。TPUS 以恥骨聯(lián)合下緣水平線為參考線，通過測量膀胱頸、宮頸或陰道穹窿最低點(diǎn)、直腸壺腹部前壁最低點(diǎn)至參考線的垂直距離，即可實(shí)現(xiàn)對各盆腔器官下降情況的量化評估［13］。值得注意的是，不同人種之間盆腔器官脫垂的情況存在差異，例如東亞女性較高加索女性相比更容易出現(xiàn)中盆腔脫垂，而后盆腔脫垂在高加索女性中更常見［14］；對于我國POP 婦女，WU等［15-16］與林欣等［17］進(jìn)行了三次大樣本、多中心的前瞻性研究，提出TPUS 診斷前、中、后盆腔明顯脫垂的最佳截?cái)嘀捣謩e為最大Valsalva 狀態(tài)下膀胱頸下降至恥骨聯(lián)合下方10 mm、子宮頸下降至恥骨聯(lián)合上方4.79 mm、直腸壺腹部下降至恥骨聯(lián)合下方12 mm。但目前TPUS 評估中國女性POP 的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，分析原因可能是：診斷的準(zhǔn)確性很大程度取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)水平，間接影響因素還包括受檢者的配合程度、膀胱容積等。故仍需更多的臨床試驗(yàn)及對比試驗(yàn)，制定規(guī)范的方法及客觀參數(shù)來保證客觀準(zhǔn)確的結(jié)果。

POP-Q 分期評估陰道前壁脫垂、子宮/陰道穹窿脫垂與TPUS 測量結(jié)果具有較好的一致性，但與陰道后壁脫垂的一致性較差［18］。陰道后壁脫垂的臨床表現(xiàn)主要為排便梗阻，臨床上會根據(jù)這類患者的癥狀進(jìn)行直腸陰道檢查，以往影像學(xué)檢查常選擇X 線排糞造影與MRI，但X 線排糞造影不能顯示后盆腔周圍軟組織結(jié)構(gòu)，MRI 檢查費(fèi)用高且無法實(shí)時(shí)成像［17］；TPUS 無需腸道準(zhǔn)備，易于被患者接受，具有實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，并且與X 線排糞造影和MRI 診斷后盆腔功能障礙的準(zhǔn)確性相近［19］，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。對于陰道后壁脫垂，傳統(tǒng)的經(jīng)會陰二維超聲只能提供盆底矢狀面信息，而三維、四維超聲可補(bǔ)充盆底軸平面的結(jié)構(gòu)圖像，在顯示后盆腔病變部位與其鄰近組織結(jié)構(gòu)間的聯(lián)系方面體現(xiàn)出很高的應(yīng)用價(jià)值。研究證實(shí)，經(jīng)會陰三維、四維超聲在鑒別真性直腸膨出、會陰體過度活動、腸疝、直腸內(nèi)套疊與直腸脫垂中具有明顯的優(yōu)勢［20-21］。真性直腸膨出是陰道后壁脫垂患者發(fā)生出口梗阻型便秘最重要的危險(xiǎn)因素，膨出的深度、大小與便秘程度相關(guān)［22］。徐凈等［23］研究表明，經(jīng)會陰四維超聲能清晰顯示陰道后壁脫垂患者盆底結(jié)構(gòu)的動態(tài)改變，Valsalva 動作時(shí)，直腸膨出患者可明顯觀察到肛管內(nèi)括約肌連續(xù)性中斷，直腸向前疝入陰道形成囊袋狀膨出物；會陰體過度活動患者僅有直腸壺腹部的下移；腸疝則表現(xiàn)為直腸與陰道之間的膨出物的位置下移。RODRIGO 等［24］研究認(rèn)為直腸內(nèi)套疊較為少見，在最大Valsalva 狀態(tài)下，經(jīng)會陰四維超聲觀察到直腸壁和小腸進(jìn)入近端肛管以及肛管擴(kuò)張時(shí)可診斷為直腸內(nèi)套疊；并且，肛提肌裂孔擴(kuò)大可能與直腸內(nèi)套疊的發(fā)生有關(guān)?？傊?，經(jīng)會陰三維、四維超聲能清晰鑒別陰道后壁脫垂的不同解剖情況，為臨床制定手術(shù)及治療方案提供參考依據(jù)。

3 經(jīng)會陰三維、四維超聲診斷肛提肌損傷

肛提肌位于盆底肌內(nèi)層，由恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌與髂尾肌組成，在維持盆底正常功能形態(tài)中起關(guān)鍵作用。肛提肌損傷主要表現(xiàn)為恥骨直腸肌與恥骨下支附著處的撕裂和肛提肌裂孔擴(kuò)張［25］，與前、中盆腔脫垂密切相關(guān)。肛提肌損傷可通過臨床指診發(fā)現(xiàn)，但需要特殊專業(yè)培訓(xùn)并且容易發(fā)生漏診，影像學(xué)評估必不可少［26］。因受恥骨遮擋，TPUS 無法直接顯示肛提肌裂孔，需通過三維、四維超聲重建才能顯示肛提肌裂孔的完整圖像。經(jīng)會陰三維、四維超聲通過多平面模式、容積渲染模式、TUI 模式獲取肛提肌軸平面圖像后，可直接觀察肛提肌形態(tài)、完整性以及肛提肌裂孔形態(tài)，測量肛提肌厚度，肛提肌裂孔面積、前后徑、左右徑以及肛提肌尿道間隙，肛提肌收縮能力也可通過肛提肌收縮前后裂孔面積的變化反映。TUI 是診斷肛提肌損傷的首選超聲檢查方法，最小裂孔平面及其上方2.5 mm、5 mm 兩層面的恥骨直腸肌附著點(diǎn)均有回聲中斷時(shí)，即診斷為恥骨直腸肌完全撕裂［13］，表明整個(gè)肛提肌群發(fā)生了不同程度的損傷，盆底支持結(jié)構(gòu)已嚴(yán)重受損。HANDA 等［27］利用經(jīng)會陰四維超聲、TUI 和會陰測量儀對患有和未患有POP 的女性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)肛提肌撕裂后肛提肌肌力下降和肛提肌裂孔面積增加是導(dǎo)致POP 的重要機(jī)制。肛提肌撕裂可以是完全性或部分性，完全性撕裂是脫垂術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，而部分肛提肌損傷的影響尚未完全清楚；DIETZ 等［28］啟用TUI 對兩側(cè)肛提肌成像，用斷層創(chuàng)傷評分量化肛提肌部分損傷程度，研究肛提肌部分損傷與POP 的癥狀、體征間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)部分撕裂與POP 之間也存在相關(guān)性，并且與膀胱膨出的相關(guān)性最強(qiáng)。上述研究既表明經(jīng)會陰三維、四維超聲是診斷肛提肌損傷的可靠方法，也表明經(jīng)會陰三維、四維超聲可以為POP 發(fā)病機(jī)制的研究提供盆底解剖及功能方面的信息。過往研究表明，不同人種間肛提肌裂孔面積存在差異［29］，國內(nèi)、外學(xué)者在經(jīng)會陰三維、四維超聲診斷女性肛提肌裂孔異常擴(kuò)張方面已有詳細(xì)研究。肛提肌裂孔前后徑與肛提肌面積呈正相關(guān)，WEN等［30］測量了294 名不同程度脫垂的中國婦女的肛提肌裂孔前后徑，提出前后徑達(dá)60 mm 且小于65 mm 時(shí)提示裂孔輕度擴(kuò)張，前后徑達(dá)65 mm 且小于70 mm 時(shí)提示裂孔中度擴(kuò)張，前后徑達(dá)70 mm 及以上時(shí)提示裂孔重度擴(kuò)張。2018 年，DOU 等［31］將最大Valsalva 狀態(tài)下肛提肌裂孔面積≥19.5 cm2作為診斷異常擴(kuò)張的截?cái)嘀担?020 年，吳曼麗等［32］通過一項(xiàng)前瞻性的多中心、大樣本研究提出最大Valsalva 狀態(tài)下，肛提肌裂孔面積≥34.57 cm2時(shí)與顯著性POP 密切相關(guān)，研究結(jié)果適用于絕大部分中國女性。近年來，國內(nèi)外還有不少學(xué)者將自由解剖切面成像聯(lián)合容積對比成像技術(shù)用于評估肛提肌損傷，發(fā)現(xiàn)自由解剖切面成像聯(lián)合容積對比成像技術(shù)操作簡便、耗時(shí)短，并且與容積渲染模式、TUI 相比，在診斷肛提肌損傷方面具有良好的一致性［33-35］，是值得臨床推廣的新檢查模式。

4 經(jīng)會陰三維、四維超聲評估盆底重建手術(shù)療效

手術(shù)治療是POP 中重度患者的主要治療手段，手術(shù)方法可分為盆底重建手術(shù)和封閉性手術(shù)［36］。POP 有術(shù)后易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，經(jīng)陰道植入合成網(wǎng)片的盆底重建手術(shù)因?qū)ε璧捉馄式Y(jié)構(gòu)的恢復(fù)優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)［37-38］，成為治療POP 的主要手術(shù)方法之一。然而，由于以聚丙烯為材料的網(wǎng)片所導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥不斷報(bào)告，2008 年美國食品藥品監(jiān)督管理局就發(fā)出了關(guān)注陰道網(wǎng)片所引發(fā)的特殊并發(fā)癥的安全警示［39］。根據(jù)國際泌尿婦科協(xié)會的定義，患者植入合成網(wǎng)片后的相關(guān)并發(fā)癥可主要分為網(wǎng)片暴露和侵蝕、慢性疼痛、感染、尿道損傷、直腸或腸道損傷、血腫以及性交障礙［40］。KNIGHT等［41］研究證明，網(wǎng)片變形是導(dǎo)致術(shù)后網(wǎng)片暴露的機(jī)制之一，展平網(wǎng)片可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前充分理解、評估POP 是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，對于已經(jīng)發(fā)生術(shù)后復(fù)發(fā)及術(shù)后并發(fā)癥的患者，超聲檢查在確定網(wǎng)片位置及評估其功能方面有非常重要的作用，因?yàn)榫郾┎牧显贛RI 和X 線檢查中都不能顯影，但在超聲圖像上表現(xiàn)為高回聲蜂窩狀結(jié)構(gòu)；經(jīng)會陰三維、四維不僅超聲可以清晰顯示網(wǎng)片的位置、形狀、走行，還可以顯示網(wǎng)片的折疊、暴露情況，對周圍器官組織的侵蝕情況［42］，以及用于網(wǎng)片暴露的術(shù)中處理的指示等［43］。術(shù)后疼痛與感染、網(wǎng)片放置位置異常、網(wǎng)片攣縮等因素有關(guān)，SHEK 等［44］認(rèn)為網(wǎng)片的攣縮多由植入過多網(wǎng)片發(fā)生折疊所致，常見的網(wǎng)片折疊可能是陰道折疊，這點(diǎn)可以在Valsalva動作時(shí)鑒別。盆底三維、四維超聲是僅有的可對植入網(wǎng)片進(jìn)行實(shí)時(shí)動態(tài)觀察的影像學(xué)技術(shù)，對于術(shù)后客觀評價(jià)手術(shù)效果及并發(fā)癥具有重要價(jià)值。

5 總結(jié)與展望

經(jīng)會陰三維、四維超聲，是在二維基礎(chǔ)上的進(jìn)展，尤其是TUI，它將MRI 斷層成像的優(yōu)勢引入超聲容積成像中，能定量評估盆底肌結(jié)構(gòu)的損傷，為全面評估盆底解剖與功能改變的重要影像學(xué)方法，隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展，未來將為此類疾病的診療提供更全面準(zhǔn)確的信息。