陳俊帆

（張家界市人民醫(yī)院 麻醉科，湖南 張家界 427000）

瑞芬太尼是一種超短效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，屬于μ受體激動(dòng)劑，廣泛用于各類(lèi)手術(shù)的全身麻醉管理。其具有起效迅速，鎮(zhèn)痛力強(qiáng)，無(wú)封頂效應(yīng)，持續(xù)輸注也不會(huì)在體內(nèi)蓄積，消除速度快，可控性及安全性好等優(yōu)點(diǎn)，在麻醉停止后可迅速減弱并消失，體內(nèi)代謝速度快［1］。但瑞芬太尼的這一藥理學(xué)特性使得患者術(shù)后發(fā)生疼痛超敏的幾率明顯升高，不僅會(huì)導(dǎo)致患者痛閾下降，對(duì)有害刺激的敏感性增高，明顯降低鎮(zhèn)痛效果，而且可引起蘇醒期躁動(dòng)等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響手術(shù)質(zhì)量［2］。因此，如何預(yù)防瑞芬太尼麻醉后疼痛超敏反應(yīng)是臨床麻醉需要解決的重要問(wèn)題。病理生理研究顯示，瑞芬太尼麻醉后疼痛過(guò)敏主要與脊髓釋放強(qiáng)啡肽以及環(huán)磷酸腺苷的表達(dá)增加有關(guān)，臨床多采用預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥來(lái)防治疼痛超敏反應(yīng)［3-4］。臨床研究表明，單獨(dú)應(yīng)用右美托咪定或地佐辛均可有效減輕瑞芬太尼誘發(fā)的疼痛超敏，但兩者的作用機(jī)制不同，產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果及安全性方面有無(wú)差異仍沒(méi)有明確定論［5］。本研究進(jìn)一步分析地佐辛與右美托咪定對(duì)瑞芬太尼麻醉后疼痛超敏的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021 年6 月2022 年6 月在張家界市人民醫(yī)院接受瑞芬太尼復(fù)合全麻手術(shù)的135 例患者隨機(jī)分為3 組。D 組（地佐辛組）45 例，男23 例，女22 例；年齡24～73 歲，平均（38.72±11.25）歲；手術(shù)類(lèi)型中，普外科手術(shù)23 例、婦科手術(shù)9 例、骨科手術(shù)13 例。Y 組（右美托咪定組）45 例，男26 例，女19 例；年齡24～73 歲，平均（39.14±11.56）歲；手術(shù)類(lèi)型中，普外科手術(shù)26 例、婦科手術(shù)8 例、骨科手術(shù)11 例。W 組（未預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛藥物）45 例，男28 例，女17 例；年齡24～73 歲，平均（38.72±11.25）歲；手術(shù)類(lèi)型中，普外科手術(shù)20 例、婦科手術(shù)12 例、骨科手術(shù)13 例。對(duì)比3 組的年齡、性別、手術(shù)類(lèi)型等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均以《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》［6］診斷瑞芬太尼麻醉后疼痛過(guò)敏；②均實(shí)施瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻手術(shù)，非急診手術(shù)，均為擇期手術(shù)；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④手術(shù)時(shí)間不超過(guò)120 min；⑤患者術(shù)前意識(shí)清晰，認(rèn)知功能正常，治療依從性好；⑥均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)靜劑；②長(zhǎng)期酗酒；③嚴(yán)重糖尿??；④?chē)?yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重肺病、嚴(yán)重肝腎功能障礙；⑤合并精神或認(rèn)知障礙；⑥對(duì)本研究藥物過(guò)敏。

1.2 方法

3 組均使用靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，入室后開(kāi)放上肢靜脈通道，給予心電監(jiān)護(hù)，麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg、順式阿曲庫(kù)胺0.2 mg/kg，患者意識(shí)消失后給予氣管插管機(jī)械通氣，麻醉維持給予面罩吸入1%～3% 七氟醚，持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）、丙泊酚4 μg/（kg·min），間斷注射順式阿曲庫(kù)胺。在術(shù)畢前30 min 給予微量泵靜脈泵注，D 組使用地佐辛0.2 μg/kg，Y 組使用右美托咪定0.5 μg/kg，兩組均用生理鹽水稀釋至30 mL，在15 min 內(nèi)泵注完畢，W 組單純使用生理鹽水30 mL，同樣15 min 內(nèi)泵注完畢；術(shù)畢時(shí)停用七氟醚、瑞芬太尼、丙泊酚［7］。3 組均待患者蘇醒、恢復(fù)自主呼吸、且血氧飽和度高于95%后可拔管［8］。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間；②評(píng)估術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h 的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）疼痛評(píng)分，從無(wú)痛到劇痛依次為0～10 分，以此評(píng)價(jià)防治瑞芬太尼麻醉疼痛過(guò)敏的效果；③評(píng)估拔管前、拔管時(shí)、拔管后10 min、拔管后30 min 的血流動(dòng)力學(xué)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）以及Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分；Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分1～5 分，依次表示煩躁、安靜、嗜睡等狀態(tài)；④觀察有無(wú)惡心嘔吐、躁動(dòng)、眩暈、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組比較采用方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組麻醉及蘇醒指標(biāo)比較

3 組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 3 組麻醉及蘇醒指標(biāo)比較（n=45,,min）

表1 3 組麻醉及蘇醒指標(biāo)比較（n=45,,min）

2.2 3 組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 疼痛評(píng)分比較

W 組VAS 疼痛評(píng)分在術(shù)后1 h 明顯高于D 組和Y 組，Y 組稍高于D 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3 組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 疼痛評(píng)分比較（n=45,,分）

表2 3 組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 疼痛評(píng)分比較（n=45,,分）

2.3 3 組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

W 組在拔管前、拔管時(shí)、拔管后10 min、拔管后30 min 的MAP、HR 均高于D 組和Y 組，D 組拔管時(shí)、拔管后10 min 的MAP、HR 高于Y 組，但Y 組各時(shí)間點(diǎn)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 3 組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（n=45,）

表3 3 組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（n=45,）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.4 3 組不良反應(yīng)比較

3 組惡心嘔吐、躁動(dòng)、眩暈、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)比較，W 組躁動(dòng)稍高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余不良反應(yīng)3 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 3 組不良反應(yīng)比較 ［n=45,n(%)］

3 討論

瑞芬太尼是新型阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，通過(guò)激活μ受體，使得抑制性G 蛋白被激活，降低細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平，減少脊髓釋放神經(jīng)遞質(zhì)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。其起效快、代謝速度快、在體內(nèi)無(wú)明顯蓄積，術(shù)后蘇醒時(shí)間較短［9］。臨床研究顯示，阿片類(lèi)藥物半衰期越短、代謝速度越快、發(fā)生術(shù)后疼痛超敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)就越高［10］。而瑞芬太尼的半衰期僅為4～10 min，在一定程度上增加了疼痛超敏發(fā)生機(jī)率。另有研究證實(shí)，瑞芬太尼麻醉后疼痛超敏反應(yīng)主要與環(huán)磷酸腺苷的水平升高及脊髓釋放神經(jīng)遞質(zhì)增多有關(guān)［11］。若瑞芬太尼長(zhǎng)時(shí)間激動(dòng)μ 受體，可改變其功能，反而增加環(huán)磷酸腺苷的水平，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，繼而引發(fā)術(shù)后疼痛超敏［12］。因此，瑞芬太尼引發(fā)麻醉術(shù)后疼痛超敏反應(yīng)的原因主要與這兩點(diǎn)有關(guān)。一旦發(fā)生疼痛超敏，機(jī)體痛閾降低，對(duì)手術(shù)切口的疼痛敏感性增高，即使輔助嗎啡鎮(zhèn)痛，也無(wú)法有效緩解疼痛［13］。疼痛的發(fā)生可增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度，不僅會(huì)影響機(jī)體各組織系統(tǒng)功能，延長(zhǎng)住院時(shí)間，還會(huì)加重患者心理負(fù)擔(dān)，增加患者痛苦。臨床應(yīng)將重點(diǎn)放在預(yù)防疼痛過(guò)敏上，早期應(yīng)用高效、安全的鎮(zhèn)痛藥物至關(guān)重要。

地佐辛是一種混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，可完全激動(dòng)κ 受體，達(dá)到確切的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，且起效快、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，半衰期長(zhǎng)達(dá)3 h，鎮(zhèn)痛效果與劑量呈正相關(guān)［14］。其還具有部分激動(dòng)-拮抗μ受體的作用，對(duì)G 蛋白也有抑制力，從而有助于減輕疼痛超敏反應(yīng)，且不易產(chǎn)生μ 受體依賴(lài)性，發(fā)生不良反應(yīng)，特別是呼吸抑制的幾率較低，整體安全性較好［15］。地佐辛在臨床鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用廣泛，既可用于麻醉前的超前鎮(zhèn)痛，也可用于全麻拔管前的鎮(zhèn)痛，一般用量不超過(guò)0.3 μg/kg［16］。右美托咪定是一種選擇性的α2 受體激動(dòng)劑，屬于腎上腺素能受體激動(dòng)劑，通過(guò)激動(dòng)藍(lán)斑、脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2 受體，調(diào)控三磷酸腺苷（ATP）和腎上腺素釋放，抑制疼痛信號(hào)的傳遞，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感神經(jīng)作用［17］。藥理研究表明，右美托咪定對(duì)瑞芬太尼麻醉術(shù)后疼痛過(guò)敏的抑制作用主要與抑制N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體有關(guān)，使其介導(dǎo)的突觸后電位受抑制，并減少脊髓背角NMDA 受體亞基磷酸化，從而降低NMDA 受體活性，抑制疼痛超敏反應(yīng)［18］。

本研究結(jié)果顯示，D 組和Y 組在手術(shù)、麻醉、蘇醒等時(shí)間指標(biāo)上相當(dāng)（P＞0.05），說(shuō)明無(wú)論是地佐辛還是右美托咪定，均不會(huì)影響瑞芬太尼全麻手術(shù)進(jìn)程及術(shù)后蘇醒速度，整體安全性較好。D 組在術(shù)后1 h 的VAS 疼痛評(píng)分更高（P＜0.05），說(shuō)明地佐辛在術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛力更強(qiáng)，而隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，與右美托咪定的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)。而在鎮(zhèn)靜及血流動(dòng)力學(xué)方面，Y 組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分更高，拔管時(shí)、拔管后10 min 的MAP、HR 更低（P＜0.05），提示右美托咪定有良好的抗交感及鎮(zhèn)靜作用，能減輕拔管對(duì)機(jī)體的應(yīng)激性刺激，穩(wěn)定MAP、HR，降低血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。而在安全性方面，D 組和Y 組的不良反應(yīng)發(fā)生率均較低。

綜上所述，地佐辛與右美托咪定對(duì)瑞芬太尼麻醉后疼痛過(guò)敏的防治效果具有一定差異，地佐辛對(duì)術(shù)后早期的疼痛抑制力更強(qiáng)，而右美托咪定可減輕拔管時(shí)應(yīng)激性刺激，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，兩種藥物各具優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。