劉曉杰 馮柳

[摘要]?目的?探討99m锝-二乙基三胺五乙酸（99mTc-DTPA）腎動(dòng)態(tài)顯像指標(biāo)與過(guò)敏性紫癜性腎炎（Henoch-Sch?nlein?purpura?nephritis，HSPN）新月體形成率之間的相關(guān)性。方法?選取2013年4月至2020年10月嘉興市第一醫(yī)院收治的HSPN患者80例，按照新月體形成率將患者分成A組（新月體形成率<15%）、B組[新月體形成率15%～25%（含）]和C組（新月體形成率25%～50%）。所有患者均接受99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像檢查，并計(jì)算灌注指數(shù)（perfusion?index，PI）和腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular?filtration?rate，GFR），比較各組腎功能及腎圖曲線，分析GFR、PI與新月體形成率間的關(guān)系。結(jié)果?A組與B組、A組與C組間GFR及PI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組與C組GFR及PI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論?HSPN患者隨著疾病進(jìn)展和新月體形成比例升高，GFR逐漸下降，腎臟PI升高。99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像能無(wú)創(chuàng)、動(dòng)態(tài)反映HSPN腎臟損傷的嚴(yán)重程度，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)腎功能損害及準(zhǔn)確評(píng)價(jià)治療效果和預(yù)后有非常重要的價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]?過(guò)敏性紫癜性腎炎；99m锝-二乙基三胺五乙酸；腎動(dòng)態(tài)顯像；灌注指數(shù)；腎小球?yàn)V過(guò)率

[中圖分類號(hào)]?R81??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.24.008

Relationship?between?99mTc-DTPA?renal?dynamic?imaging?and?crescent?formation?rate?in?Henoch-Sch?nlein?purpura?nephritis

LIU?Xiaojie，?FENG?Liu

Department?of?Nuclear?Medicine，?the?First?Hospital?of?Jiaxing，?Jiaxing?314000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?relationship?between?99mTc-DTPA?renal?dynamic?imaging?parameters?and?crescent?formation?rate?in?Henoch-Sch?nlein?purpura?nephritis?（HSPN）.?Methods?A?total?of?80?HSPN?patients?admitted?to?the?First?Hospital?of?Jiaxing?from?April?2013?to?October?2020?were?included.?According?to?the?rate?of?crescentic?formation，?the?patients?were?divided?into?group?A?（crescent?formation?rate?0.05）.?Conclusion?As?the?disease?progresses，?the?crescent?formation?rate?and?perfusion?index?in?HSPN?patients?gradually?increases，?and?the?glomerular?filtration?rate?gradually?decreases.?99mTc-DTPA?renal?dynamic?imaging?can?noninvasive?and?dynamically?reflect?the?severity?of?renal?injury?in?HSPN，?which?is?of?great?value?for?early?detection?of?renal?function?damage，?as?well?as?accurate?evaluation?of?treatment?effectiveness?and?prognosis.

[Key?words]?Henoch-Sch?nlein?purpura?nephritis?（HSPN）;?99mTc-DTPA;?Renal?dynamic?imaging;?Perfusion?index;?Glomerular?filtration?rate

過(guò)敏性紫癜是全身免疫性小血管炎，臨床特點(diǎn)為紫癜樣皮疹，常伴關(guān)節(jié)和消化道癥狀，出現(xiàn)腎臟受累稱為過(guò)敏性紫癜性腎炎（Henoch-Sch?nlein?purpura?nephritis，HSPN）[1]。HSPN是一種常見(jiàn)的繼發(fā)性腎病，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可發(fā)生于各個(gè)年齡階段，好發(fā)于兒童，也可見(jiàn)于成人[2-3]。患者發(fā)病后存在典型的過(guò)敏性紫癜表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿等[4]。HSPN有兩個(gè)典型的病理特征：一是受累小血管的炎性改變；二是腎小球系膜增生和系膜區(qū)顯著的免疫球蛋白A（immunoglobulin?A，IgA）發(fā)生沉積。以嚴(yán)重腎炎為代表的HSPN進(jìn)展至終末期腎臟病的發(fā)生率為1.0%～15.7%，此外，HSPN的腎小球新月體病變與臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重性有關(guān)[5]。以往研究顯示，隨著新月體比例的升高，腎功能及腎臟病理改變逐步加重，新月體對(duì)HSPN的預(yù)后具有重要意義[6]。目前，臨床上對(duì)HSPN的病理診斷和病變程度判斷主要以穿刺取樣為主，但是穿刺對(duì)患者有一定的創(chuàng)傷性，導(dǎo)致患者依從性較差[7]。此外，當(dāng)取樣部位與實(shí)際病變部位存在偏差時(shí)，穿刺病理結(jié)果容易給實(shí)際診斷帶來(lái)較大的干擾。更為重要的是腎臟病理的動(dòng)態(tài)改變對(duì)于病情的演變起至關(guān)重要的作用，而定期穿刺病理檢查在臨床上又難以實(shí)現(xiàn)，因此尋找可替代的無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)檢測(cè)方法對(duì)于HSPN的早期精準(zhǔn)診斷至關(guān)重要。作為一種無(wú)創(chuàng)的功能影像學(xué)檢查方法，99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像能直觀地評(píng)價(jià)腎臟形態(tài)和腎臟血流灌注特性，特別是可動(dòng)態(tài)地評(píng)價(jià)腎功能的變化，有可能成為定期復(fù)查HSPN腎功能的理想檢測(cè)手段。本研究旨在探討99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像在判斷HSPN的新月體形成率及預(yù)后中的價(jià)值。

1??資料與方法

1.1??臨床資料

選取2013年4月至2020年10月嘉興市第一醫(yī)院收治的HSPN患者80例，其中男45例，女35例，年齡18～46歲，平均年齡（32.0±15.6）歲，病程2～18個(gè)月，平均（12.0±7.3）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HSPN臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②有確切的皮膚紫癜病史，伴或不伴消化道或關(guān)節(jié)癥狀；③均經(jīng)過(guò)病理檢查最終得到確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合HSPN臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患腎結(jié)石、尿路結(jié)石及腎功能不全；③合并電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)；④患原發(fā)性高血壓。根據(jù)病理結(jié)果中新月體形成率，將患者分成3組：A組為新月體形成率<15%、B組為新月體形成率15%～25%（含）、C組為新月體形成率25%～50%。本研究經(jīng)嘉興市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（倫理審批號(hào)：2022-LY-377）。

1.2??方法

患者均接受99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像分析。①儀器及設(shè)備：采用美國(guó)GE公司提供的Millennium?VG型SPECT，配置低能通用型準(zhǔn)直器，矩陣為128×128，配備GE公司的腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular?filtration?rate，GFR）采集處理軟件。顯像劑99mTc-DTPA（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10973023，生產(chǎn)單位：上海欣科醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：8mCi/0.5ml），該顯像劑放射化學(xué)純度>90%，檢查注射劑量為296MBq，體積<1ml。②檢查方法：患者在單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（single?photon?emission?computed?tomography，SPECT）掃描前2d未行靜脈腎盂造影檢查，掃描前20～30min囑患者飲水300ml，排空膀胱。檢查前患者常規(guī)記錄身高和體質(zhì)量，檢查時(shí)患者保持仰臥位，檢查時(shí)探頭從背后對(duì)準(zhǔn)雙腎部位，靜脈彈丸注射顯像劑，注射前、后測(cè)量注射器中的放射性計(jì)數(shù)，采用感興趣區(qū)（region?of?interes，ROIt）計(jì)數(shù)勾畫(huà)獲得腎動(dòng)態(tài)圖像，采用GE公司的GFR采集處理軟件進(jìn)行分析，將GFR進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，并計(jì)算出PI指數(shù)[腹主動(dòng)脈放射性達(dá)峰時(shí)，腹主動(dòng)脈時(shí)間–放射性曲線（time?attenuation?curve，TAC）下面積與腎臟TAC下面積的比值[9]。

1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。兩兩比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??三組患者的GFR水平比較

80例HSPN患者中，A組患者15例，B組患者55例，C組患者10例。3組雙腎GFR水平比較結(jié)果顯示，A組單腎及雙腎GFR水平均高于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），但B組與C組之間雙腎GFR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1、2）。

2.2??三組患者的PI指數(shù)比較

3組間雙腎PI指數(shù)分析顯示，A組PI指數(shù)（337.26±156.25）低于B組（386.34±134.58）和C組（482.27±126.87），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），B組與C組之間PI指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

此外，筆者在分析患者腎圖時(shí)發(fā)現(xiàn)部分早期發(fā)病的患者在發(fā)病第2天行腎動(dòng)態(tài)顯像，結(jié)果顯示腎圖排泄段明顯延緩；臨床提示血尿、24h尿蛋白483.3mg；病理：毛細(xì)血管襻開(kāi)放可，基底膜不厚，系膜區(qū)和毛細(xì)血管襻彌漫性顆粒沉積，間質(zhì)小管腫脹變性，有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（圖1）。早期發(fā)病患者間隔48h后行腎動(dòng)態(tài)顯像，結(jié)果顯示聚集段出現(xiàn)一明顯平臺(tái)期，排泄段明顯延緩，24h尿蛋白220mg（圖2、3）。

3??討論

99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像可無(wú)創(chuàng)、動(dòng)態(tài)、全面反映腎臟形態(tài)、血流灌注及腎臟功能代謝情況，通過(guò)顯像獲得的相關(guān)參數(shù)可進(jìn)一步反映腎臟病理變化，從而推斷病情的演變，是決定治療方案、監(jiān)測(cè)治療效果及判斷預(yù)后非常有效的手段。

HSPN的病理過(guò)程為腎臟小血管炎導(dǎo)致血管通透性改變，從而使炎癥因子沉積，進(jìn)一步刺激系膜細(xì)胞增殖和基質(zhì)增多而形成新月體，引起間質(zhì)纖維化導(dǎo)致腎小管萎縮[10]。此外，小血管炎導(dǎo)致血管通透性改變、透明樣變、管壁增厚使腎小球間質(zhì)血管血供減少，球后阻力增加，從而加劇腎小球及間質(zhì)的損害[11]。穿刺活檢雖然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其創(chuàng)傷較大，且部分患者難以接受或耐受，依從性差[12]。

99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像是一種功能影像診斷方法，主要用于測(cè)定患者腎小球功能，評(píng)價(jià)腎功能受損程度。99mTc-DTPA是一種幾乎全部被腎小球?yàn)V過(guò)而不被腎小管吸收和分泌的放射性物質(zhì)，具有無(wú)創(chuàng)、方便、省時(shí)、無(wú)須反復(fù)抽血、靈敏度高及重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，且能測(cè)定單腎功能，具有較高的實(shí)用性和準(zhǔn)確性[13]。

以往研究顯示，新月體形成率與HSPN患者臨床嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性[6]。姜雪等[6]研究發(fā)現(xiàn)新月體形成率為>24%的HSPN患者的血清肌酐及GFR低于新月體形成率≤24%的患者，臨床表現(xiàn)隨著新月體

圖1??組織學(xué)檢查結(jié)果

A.蘇木精–伊紅染色（×200）；B.過(guò)碘酸六胺銀染色（×400）

圖2??第一次腎動(dòng)態(tài)顯像（24h尿蛋白483.3mg）

圖3??48h后第二次腎動(dòng)態(tài)顯像（24h尿蛋白220mg）

比例增高逐步加重，與本研究結(jié)果基本一致。但本研究中，B組和C組患者的GFR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能原因：①與樣本量偏低有關(guān)，這可以在后續(xù)研究中通過(guò)增大樣本量解決；②當(dāng)新月體形成率低于50%時(shí)，腎臟病理改變對(duì)于GFR的影響可能不顯著，后期可以將新月體形成率大于50%的病例納入研究，以期發(fā)現(xiàn)新月體形成率對(duì)腎臟GFR影響的規(guī)律。本研究還發(fā)現(xiàn)PI指數(shù)在A組與B組、C組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組與C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與HSPN后期血管炎性改變、血管內(nèi)斑塊形成及系膜增生等因素有關(guān)；急性起病患者GFR早期升高與尿蛋白升高相一致，產(chǎn)生原因可能是急性起病早期血管通透性增加而使尿蛋白增加及GFR一過(guò)性升高。48h再行99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像時(shí)，測(cè)得GFR出現(xiàn)明顯下降，且腎圖曲線上b段（即功能段）出現(xiàn)一明顯平臺(tái)期（圖3），提示腎功能受損較重，可能與血管炎性改變后血管內(nèi)微血栓形成或系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積引起腎小球功能改變有關(guān)。時(shí)隔48h?GFR變化顯著，也提示此類疾病進(jìn)展迅速，需要早期及時(shí)干預(yù)。

此外，有研究顯示間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維化及腎小管萎縮是直接影響腎臟病預(yù)后的重要因素[14]。本研究發(fā)現(xiàn)HSPN患者腎小管間質(zhì)病變比例為35%（28/80），腎小管間質(zhì)病變患者GFR均明顯降低，說(shuō)明間質(zhì)性病變?cè)贖SPN發(fā)病中起重要作用。

綜上所述，99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像可直觀、動(dòng)態(tài)反映HSPN腎臟血管、腎小球和腎小管間質(zhì)等受累情況，并指導(dǎo)臨床治療及監(jiān)測(cè)治療效果。為避免患者腎動(dòng)態(tài)顯像時(shí)受其他因素影響，診斷時(shí)可聯(lián)合血清肌酐、血尿素、24h尿蛋白定量等常規(guī)指標(biāo)，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高臨床診療效率[15]。

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（收稿日期：2023–03–21）

（修回日期：2023–08–19）