金菁，朱雨柔，徐春秀，梁快，王世強(qiáng)

鸚鵡熱衣原體肺炎是一種人畜共患病，通常發(fā)生在有鳥(niǎo)、禽類(lèi)接觸史的人群中，約占社區(qū)獲得性肺炎的1.03%[1]。該病就診及時(shí)預(yù)后良好，病情發(fā)展迅速，若誤診易出現(xiàn)危重癥。本文擬回顧性分析4 例鸚鵡熱衣原體肺炎患者的臨床資料，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對(duì)該病的診療水平，報(bào)道如下。

1 病例

1.1 一般資料 浙江中醫(yī)院大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院2022 年1 月至2023 年1 月共收治鸚鵡熱衣原體肺炎患者4 例，其中男3 例，女1 例；年齡47 ～64 歲，中位年齡55 歲。發(fā)病前有明確鸚鵡接觸史3 例。既往無(wú)基礎(chǔ)疾病2 例，合并有高血壓、糖尿病病史2 例。4 例均出現(xiàn)發(fā)熱，體溫均值達(dá)39.1 ℃，伴有畏寒寒戰(zhàn)3 例，有咳嗽咳痰2 例，氣急2 例，胸悶、頭暈表現(xiàn)1例。肺部聽(tīng)診均聞及呼吸音粗，1 例左上肺可聞及濕啰音。4 例胸部CT 檢查均可見(jiàn)斑片狀高密度實(shí)變影，2 例伴胸腔積液，見(jiàn)圖1 ～4。

圖1 病例1 胸部CT 片

圖2 病例2 胸部CT 片

圖3 病例3 胸部CT 片

圖4 病例4 胸部CT 片

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）正常3 例，偏高1 例（12.12×109/L），中性粒細(xì)胞比例升高、淋巴細(xì)胞比例降低3 例；C 反應(yīng)蛋白（CRP）4 例均顯著升高，均值達(dá)149.7 mg/L；4 例呈現(xiàn)不同程度的肝腎功能和心肌損害，3 例肌酸激酶（CK）升高，均值423 U/L；3 例患者血肌酐升高，均值90mol/L；1 例患者天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST，70 U/L）及乳酸脫氫酶（LDH，463 U/L）均升高；均出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，其中2 例低鉀血癥，3 例低鈉血癥，2 例低氯血癥。4 例均采用支氣管鏡肺泡灌洗液宏基因組測(cè)序（mNGS）確診為鸚鵡熱衣原體肺炎，序列數(shù)1 ～1051，相對(duì)豐度0.03%～13.93%。

1.3 診療方案及轉(zhuǎn)歸情況 2 例確診前予莫西沙星針聯(lián)合奧司他韋治療，1 例先后予哌拉西林他唑巴坦鈉針、莫西沙星針抗感染治療后均好轉(zhuǎn)不明顯。1 例病情較重，予莫西沙星針抗感染治療2 d后血?dú)夥治觯ㄍＱ?5 min 后）示pH 7.49，二氧化碳分壓（PCO2）31.0 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），血氧分壓（PO2）57.4 mmHg，HCO3—24 mmol/L，提示呼吸衰竭，重癥肺炎可能；且血常規(guī)示W(wǎng)BC 較前下降，亞胺培南西司他丁鈉針聯(lián)合奧司他韋治療，患者無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，后予氣管插管下行支氣管鏡檢查。4 例確診后均改為多西環(huán)素聯(lián)合莫西沙星針的治療方案，均好轉(zhuǎn)出院，后復(fù)查胸部CT 提示炎癥基本吸收。

2 討論

鸚鵡熱衣原體是一種革蘭陰性胞內(nèi)菌，可感染鳥(niǎo)類(lèi)、家禽及人類(lèi)，引起全身多器官，包括肺、心、腦、肝及腎的感染[2]。鸚鵡熱患者主要通過(guò)呼吸道吸入受感染鳥(niǎo)類(lèi)的分泌物及排泄物污染性氣溶膠，或皮膚、黏膜直接接觸鳥(niǎo)類(lèi)的羽毛和組織，極少部分可能因被鳥(niǎo)喙啄傷而感染[3]。也有部分文獻(xiàn)報(bào)道，鸚鵡熱衣原體肺炎存在人際傳播的案例[4]。

鸚鵡熱潛伏期為7 ～15 d[5]，臨床表現(xiàn)多樣，從輕度的一過(guò)性的流感樣癥狀，到最常見(jiàn)的肺炎，患者可有發(fā)熱、畏寒寒戰(zhàn)、咳嗽少痰或無(wú)痰、肌肉酸痛、頭痛等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭[6]。除了呼吸道癥狀，當(dāng)感染累及呼吸系統(tǒng)以外的器官，患者可出現(xiàn)心內(nèi)膜炎[7]、肝炎[8]及腦膜炎[9]等疾病。本文4 例患者均有高熱，部分伴有畏寒寒戰(zhàn)，2 例有咳嗽痰少表現(xiàn)，1例重癥患者后期出現(xiàn)呼吸衰竭。研究表明，鸚鵡熱衣原體感染的患者平均體溫較普通病原菌感染的肺炎高[10]。此外，部分患者查體時(shí)可觀(guān)察到相對(duì)緩脈，非特異性皮疹，脾腫大[11]。

鸚鵡熱衣原體肺炎患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可見(jiàn)WBC 正?；蜉p度升高，伴有中性粒細(xì)胞比例升高、淋巴細(xì)胞比例降低。當(dāng)病原體隨著血行播散傳至其他器官時(shí)，可伴有肝功能、腎功能的異常[12]。本文4例患者WBC 均無(wú)升高或輕度升高，CRP 明顯升高，可達(dá)正常高值的10 倍以上，且多伴有中性粒細(xì)胞比例的升高與淋巴細(xì)胞比例的降低。部分患者合并有CK、ALT、AST、LDH 及肌酐的升高，提示肝腎功能和心肌損害。

既往認(rèn)為，鸚鵡熱衣原體肺炎影像表現(xiàn)與其他肺炎難以區(qū)分。鸚鵡熱患者多以單葉受累，表現(xiàn)由肺門(mén)向外放射的扇形或胸膜下楔形高密度實(shí)變影[13]，部分患者呈現(xiàn)間質(zhì)性改變，主要表現(xiàn)為磨玻璃樣改變，還可出現(xiàn)暈征、反暈征，患者可合并有胸腔積液[14]。本文3 例患者影像表現(xiàn)以實(shí)變?yōu)橹鳎渲欣? 可見(jiàn)含氣支氣管征；例2 左右兩肺均有滲出病灶，且主要表現(xiàn)為胸膜下間質(zhì)性改變；2 例胸膜受累，并發(fā)胸腔積液。經(jīng)抗感染、補(bǔ)充蛋白等對(duì)癥治療后，本文2 例患者胸腔積液均吸收，故考慮為肺炎相關(guān)性積液或低蛋白血癥引起的胸腔積液，未來(lái)可行胸水穿刺檢驗(yàn)以期進(jìn)一步明確胸水的性質(zhì)及其形成機(jī)制。

目前診斷鸚鵡熱的方法包括病原學(xué)培養(yǎng)、PCR、血清學(xué)檢查等。因病原學(xué)培養(yǎng)及血清學(xué)檢查敏感性低，假陰性率高。PCR 檢測(cè)對(duì)實(shí)驗(yàn)室要求高，且對(duì)病原體的診斷比較單一，未在臨床作為常規(guī)檢查廣泛展開(kāi)[15]。近年來(lái)隨著mNGS 檢測(cè)在臨床診斷中的應(yīng)用，可對(duì)特定病原體進(jìn)行無(wú)預(yù)設(shè)檢測(cè)。mNGS 檢測(cè)精準(zhǔn)、快速，且受抗生素影響較小，為病原體的診斷提供了證據(jù)，提高了鸚鵡熱的診斷率[16]。本文4 例患者均通過(guò)mNGS 檢測(cè)出鸚鵡熱衣原體，其序列數(shù)1 ～1 051 不等，考慮到經(jīng)驗(yàn)性使用抗鸚鵡熱有效的抗菌藥物（如莫西沙星、多西環(huán)素等）會(huì)導(dǎo)致其序列數(shù)及相對(duì)豐度降低，但因正常人呼吸道不會(huì)定植該菌，故序列數(shù)雖低，仍考慮其為致病菌，且使用多西環(huán)素治療有效，為診斷鸚鵡熱衣原體肺炎進(jìn)一步提供證據(jù)[17]。本文4 例病例可見(jiàn)鸚鵡熱病原體的序列數(shù)、相對(duì)豐度與患者的臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)并沒(méi)有成正比關(guān)系。

四環(huán)素類(lèi)抗生素是治療人類(lèi)鸚鵡熱衣原體感染的一線(xiàn)藥物[18]，臨床上常選用多西環(huán)素。一般建議抗菌藥物使用療程維持14 ～21 d[19]。對(duì)于四環(huán)素類(lèi)藥物過(guò)敏的患者以及孕婦、兒童，建議使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素如阿奇霉素、克拉霉素及紅霉素[20]。本研究4 例患者在發(fā)現(xiàn)鸚鵡熱感染后即聯(lián)合多西環(huán)素抗感染治療，患者體溫明顯下降，癥狀較前好轉(zhuǎn)。既往研究認(rèn)為，喹諾酮類(lèi)藥物如莫西沙星、左氧氟沙星對(duì)治療早期輕癥鸚鵡熱感染有效[21]，本文4 例患者早期使用莫西沙星抗感染效果一般，其原因可能與使用時(shí)間較短，疾病發(fā)展迅速相關(guān)，同時(shí)不排除耐藥鸚鵡熱衣原體的存在。

綜上所述，結(jié)合鸚鵡熱衣原體肺炎臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)，對(duì)于有鳥(niǎo)類(lèi)、禽類(lèi)接觸史的肺炎患者，應(yīng)考慮鸚鵡熱可能，盡早采用mNGS 檢測(cè)輔助診斷，及時(shí)救治，有助于改善預(yù)后。

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