袁 妞 呂張紅

2020年肺癌占癌癥新發(fā)病例的11.4%，居女性乳腺癌之后，仍是癌癥患者死亡的主要原因，占比18.0%[1]。顱腦是腫瘤最易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位之一，而癌癥伴同步腦轉(zhuǎn)移患者中肺癌表現(xiàn)最突出。肺癌更被證實是誘發(fā)癌癥腦轉(zhuǎn)移癲癇發(fā)作的危險因素之一[2]。癲癇樣放電是出現(xiàn)精神分裂癥樣癥狀的潛在機(jī)制，癲癇可能并發(fā)器質(zhì)性精神分裂癥。我院呼吸內(nèi)科2019年收治肺癌腦轉(zhuǎn)移繼發(fā)癲癇并發(fā)偏執(zhí)型精神分裂癥1例，經(jīng)過積極有效的治療和護(hù)理，恢復(fù)良好，現(xiàn)總結(jié)護(hù)理體會如下。

1 病歷摘要

患者，男，50歲，右肺腺癌T4N3M1a Ⅳ期伴同步腦轉(zhuǎn)移，因“確診肺癌1年余，乏力明顯”于2019年11月27日收入院。入院前患者反應(yīng)較前遲鈍，頭顱增強(qiáng)磁共振成像示腦內(nèi)彌漫性轉(zhuǎn)移瘤，遂至放療科行10次全腦放療（總劑量3 000 cGy）。入院完善相關(guān)檢查，給予抗腫瘤治療。12月4日，患者突發(fā)抽搐伴意識不清，血壓112/70 mm Hg，心率110次/min，血氧飽和度95%，呼吸25次/min，瞳孔對光反射存在，請神經(jīng)內(nèi)科急會診，查體肌張力高，右側(cè)巴賓斯基征陽性，考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移繼發(fā)癲癇。12月9—13日患者癲癇未再發(fā)，但逐漸出現(xiàn)精神分裂癥表現(xiàn)，簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評分4分，存在重復(fù)性語言、重復(fù)性書寫、理解和閱讀障礙等，邀請精神衛(wèi)生科會診，確診為偏執(zhí)型精神分裂癥。通過調(diào)整抗腫瘤、抗癲癇用藥方案，完善護(hù)理方案計劃構(gòu)建有效交流，并提供個性化偏執(zhí)型精神分裂癥的護(hù)理及優(yōu)化營養(yǎng)支持路徑，12月23日患者恢復(fù)良好，MMSE評分29分，精神癥狀緩解，3天后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 早期識別病情變化并做好預(yù)見性護(hù)理

癲癇急性發(fā)作極易導(dǎo)致患者跌倒墜床、唇面部及舌咬傷、頭顱損傷、交通事故、溺水骨折等意外傷害[3]。早期識別癲癇發(fā)作的前驅(qū)癥狀并積極護(hù)理干預(yù)，是避免患者發(fā)生意外傷害，獲得安全狀態(tài)的關(guān)鍵[4]。癲癇發(fā)作前驅(qū)癥狀包括乏力、頭暈、頭痛、脾氣暴躁、易怒、嗅覺障礙、出現(xiàn)幻覺等，但缺乏特異性，易被醫(yī)務(wù)人員忽視[5]。入院當(dāng)天責(zé)任護(hù)士詢問病史時，了解到患者2019年10月起逐漸感覺乏力明顯、近3天偶有頭部脹痛，家屬抱怨患者近期脾氣暴躁，偶有反應(yīng)遲鈍等?？紤]到患者肺癌腦轉(zhuǎn)移及癲癇發(fā)作前驅(qū)癥狀的綜合因素，隨時有繼發(fā)癲癇急性發(fā)作的可能，但當(dāng)前指南并不推薦對腦轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行預(yù)防性抗癲癇藥物治療。為此，責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生共同討論患者病情，為早期識別病情變化，制定以下預(yù)見性護(hù)理措施：① 立即匯報患者現(xiàn)病史及主訴，給予心電監(jiān)護(hù)和雙鼻導(dǎo)管2 L/min吸氧，備吸引器、搶救車等急救器械，每小時監(jiān)測患者生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和精神狀態(tài)等。② 建立兩條靜脈通道，囑患者臥床休息，床頭、床欄置防撞條并拉起保護(hù)，家屬貼身陪護(hù)，避免單獨外出。③ 做好患者及家屬的解釋工作，并對家屬進(jìn)行癲癇發(fā)作時緊急呼叫及處理的宣教。12月4日07:10，護(hù)士交流時得知患者感覺“身上有很多螞蟻在咬”，立即識別出是癲癇發(fā)作的先兆，向醫(yī)生匯報后積極啟動急救模式。

2.2 SBAR溝通模式在癲癇急救中的應(yīng)用

12月4日，患者癲癇急性發(fā)作，根據(jù)日常醫(yī)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式向主管醫(yī)師提供急救建議：是否需要給予苯二氮?類和注射用丙戊酸鈉控制癲癇發(fā)作，同時予以甘油果糖降低顱內(nèi)壓？事實證明，SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式能提高醫(yī)護(hù)之間的有效溝通[6]。在此溝通模式下，醫(yī)生可快速獲知患者病情及護(hù)士采取的護(hù)理措施。遵醫(yī)囑予咪達(dá)唑侖注射液、注射用丙戊酸鈉等，快速有效控制了癲癇發(fā)作。

2.3 以芳香和音樂療法為基礎(chǔ)落實多模式個體化護(hù)理

快速診斷并積極展開對精神疾病的治療及護(hù)理，可預(yù)防患者病情惡化。12月9—13日，患者癲癇急性發(fā)作昏迷醒來后逐漸表現(xiàn)出情緒高漲、易激惹、狂躁、攻擊妻子，但對女兒仍疼愛有加，確診為偏執(zhí)型精神分裂癥。為此，我科立即啟動多學(xué)科聯(lián)合診治模式：由呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、精神衛(wèi)生科、中醫(yī)科、護(hù)理部等組成多學(xué)科團(tuán)隊聯(lián)合診治，制訂個體化干預(yù)方案。① 音樂療法對精神分裂癥患者有積極療效，減輕負(fù)性情緒。責(zé)任護(hù)士每日三餐后播放1小時患者熟悉的輕快歌曲，并指導(dǎo)其女兒引導(dǎo)患者跟唱并貼身陪護(hù)[7]?；颊咚诓》苦徑罚h(huán)境嘈雜，而環(huán)境因素與遺傳因素相互作用在精神分裂癥的形成和發(fā)展中有重要作用。為此，主管醫(yī)護(hù)商量后為患者更換一個安靜舒適的病房。② 薰衣草有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮等功效，香入于脾，可補(bǔ)脾益氣，結(jié)合中醫(yī)芳香療法可改善認(rèn)知障礙患者的躁動和攻擊行為[8]。責(zé)任護(hù)士為患者提供由中醫(yī)科提供的薰衣草香囊，放在枕邊、病員服口袋各1個，每5天更換1次。同時，在精神衛(wèi)生科協(xié)助下，為患者及其女兒提供偏執(zhí)型精神分裂癥的成因、治療、預(yù)后宣教及心理干預(yù)，鼓勵患者在女兒的情感保護(hù)下傾訴心中恐懼，并由?？漆t(yī)師扮演特定角色進(jìn)行心理疏導(dǎo)，解除心中焦慮。通過多學(xué)科聯(lián)合診療，患者精神癥狀緩解，MMSE評分29分。

2.4 實施集束化管理

肺癌患者在放化療的同時，給予包括營養(yǎng)支持在內(nèi)的支持性護(hù)理至關(guān)重要。高蛋白飲食有利于癌癥患者的預(yù)后。在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊共同討論下，落實以下干預(yù)措施。① 患者癲癇發(fā)作后進(jìn)入昏迷狀態(tài)，消化內(nèi)科醫(yī)生置入鼻胃管并延長插入深度，將胃管末端達(dá)到胃幽門后進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。采用“工”形3M膠布妥善固定胃管，以防發(fā)生意外脫管。② 營養(yǎng)科根據(jù)患者體重指數(shù)、營養(yǎng)指標(biāo)等計算每日所需熱量攝入，每日予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑500 mL。抬高床頭30～45°，以25 mL/h的首次速率和10 mL/h的速度遞增，逐步加至75 mL/h并以此固定速率泵注，每4小時檢查胃殘留量、聽診腸鳴音、用30 mL溫開水脈沖式?jīng)_管一次，鼻飼結(jié)束后溫開水沖凈管路，抬高床頭，使患者保持半臥位30～60分鐘。③ 落實口腔護(hù)理。在腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中，為避免或降低咽喉部干燥、疼痛等不適，責(zé)任護(hù)士每日早晚用復(fù)方碳酸氫鈉含漱液各行1次口腔護(hù)理。患者昏迷4天后轉(zhuǎn)清醒，神經(jīng)內(nèi)科與營養(yǎng)科會診考慮其新發(fā)精神癥狀，建議由PICC給予腸外營養(yǎng)，輸入脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液。攝入不飽和脂肪酸可能益于精神癥狀的改善[9]。患者在主管醫(yī)護(hù)和營養(yǎng)?？漆t(yī)師的協(xié)作下，不斷優(yōu)化營養(yǎng)支持路徑獲得營養(yǎng)補(bǔ)充，有利于肺癌腦轉(zhuǎn)移相關(guān)乏力及精神癥狀的改善。

2.5 多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作的康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理

體育鍛煉已被證明可改善肺癌患者的疲勞狀態(tài)[10]。本例患者因感覺乏力明顯入院，指導(dǎo)其開展呼吸功能鍛煉，制定體育鍛煉計劃，但除罹患腫瘤外，還伴有同步腦轉(zhuǎn)移，故囑臥床休息?；颊甙d癇發(fā)作后昏迷期間，為防止關(guān)節(jié)痙攣、壓力性損傷和下肢深靜脈血栓形成，在康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下對患者陪護(hù)家屬進(jìn)行宣教，并協(xié)助其嚴(yán)格執(zhí)行每兩小時翻身一次，提供按摩及被動運動，上下肢按摩訓(xùn)練分別取伸展位和屈曲位，雙上肢活動包括不超過40°的肩關(guān)節(jié)外展和前屈運動；四肢關(guān)節(jié)被動進(jìn)行環(huán)繞運動，每日1～2次，每個關(guān)節(jié)活動20次左右；雙下肢活動包括被動伸、屈運動及踝泵運動?；颊甙d癇昏迷后第4天清醒時有發(fā)聲困難、口齒不清及韻律異常，隨即請康復(fù)科會診確診為功能性言語障礙，盡早開展對癥言語治療，取得積極療效。