陳靜靜

王邦才教授為第七批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，浙江省名中醫(yī)，杏林懸壺40余載，勤求博采，熟諳經(jīng)典，臨床辨證準確，隨證治之屢起沉疴。筆者有幸侍診并認真研讀王師著作，獲益良多。現(xiàn)將王師臨證重用白術治療便秘經(jīng)驗歸納如下：

1 重用白術治療便秘的歷史淵源

白術為菊科多年生草本植物白術的干燥根莖，性味苦、甘、溫，歸脾、胃經(jīng)，具有補氣健脾、燥濕利水、止汗、安胎之功。白術為土部專經(jīng)之藥，清代醫(yī)學家黃宮繡謂之為“脾臟補氣第一要藥也”。自古以來，醫(yī)家就喜用白術治療胃腸道疾病，但因其性燥，《中藥學》指出陰虛內熱或津液虧耗燥渴者慎用，且便秘常見歸因為大腸津液不足、傳導遲滯，故白術通便之功效在教材中鮮有記載。

最早記載白術治便秘可追溯到《傷寒論》，云：“傷寒八九日……若其人大便堅，小便自利者，去桂加白術湯主之。”成無己《注解傷寒論》注解：“此小便利，大便堅為津液不足。”由此可見大便堅（硬）是使用白術的重要指征，且去桂加白術湯中用白術2兩，為此方用藥量之最，意在生津、潤腸、通便，故張仲景可謂使用白術通便之鼻祖。到清代，較多的醫(yī)家論著開始提示白術具通便之功，如《本草崇原》曰：“質多脂液，乃調和脾土之藥也……燥而能潤”；徐靈胎《傷寒論類方》謂：“白術生腸胃之津液”等。近代張山雷之《本草正義》述白術：“能振動脾陽……最富脂膏……滋津液?！?0世紀70年代，魏龍驤《醫(yī)話四則》中明確提出“白術通便秘”。白術治療胃腸道疾病時可雙向調節(jié)，既能抑制，又能刺激腸管[1]。此外，腸道為白術多糖代謝的主要場所，與益生菌生長相互影響[2]。白術少量可健脾止瀉，重用則運脾通便的雙向調節(jié)作用被越來越多的現(xiàn)代醫(yī)家們所認可[3-4]。白術補而不滯、通而不燥、潤而不膩、能守能攻的特性，實為脾虛便秘的圖本之治。

2 王師重用白術治療便秘的臨床心得

便秘是以排便困難持續(xù)發(fā)生并伴排便量少、質硬和（或）排便困難、排便后不盡感及排便次數(shù)減少，平均每周少于3次為主要臨床表現(xiàn)的疾病。便秘屬于祖國醫(yī)學“大便難”“秘結”“脾約”等范疇。王師認為，便秘一證雖病位歸于大腸，但與脾、胃、肺、腎等臟腑密切相關。隨著現(xiàn)代人生活方式及飲食結構的改變，如內傷飲食（飲食過于精細，嗜食肥甘，貪食、飲冷無度），復外感寒邪（如夏貪涼吹空調、冬愛美著薄衣），病機則本虛標實多見，而因脾虛致便秘者亦不在少數(shù)。葉天士有言：“脾宜升則健，胃主降則和……仲景急下存津，治在其胃，東垣大升陽氣，治在其脾?！蓖鯉熤委煴忝刈窭顤|垣所言“治病必求其源，不可概用牽牛巴豆之類下之”，臨證之時必詳查虛實，對于虛證為主的便秘者，用藥謹慎，升清降濁，注重通降。以下五類便秘者可重用白術：① 濕邪困脾之濕阻便秘；② 脾虛推動無力之氣虛便秘；③ 日久傷津之津虧陰虛便秘；④ 老年人習慣性便秘；⑤ 壓力大、精神緊張且靜而不動致便秘。

新版《中國藥典》中記載的白術常用劑量為6～12 g[5]，但王師推崇脾虛為主、虛實夾雜之便秘須用大劑量白術方能奏效，且因炮制方法不同功效亦有所側重。炒白術優(yōu)在燥濕之功，生白術則勝在運脾通降之能。王師臨證常用生白術劑量為30～60 g，對于大便黏滯不暢，脾濕癥狀明顯者，用量可增至100～120 g，重用白術，運脾暢中，不通便而便自爽。臨證加減時，兼氣虛者，加黃芪、黨參；兼腹脹者，加枳實、厚樸、檳榔；兼食滯者，加萊菔子、炒麥芽；兼血虛者，加熟地、當歸；兼腸燥者，加郁李仁、火麻仁；兼陰虛者，加麥冬、生地；兼腎陽虛者，加肉蓯蓉、巴戟天；兼脾陽虛者，加甘松、干姜；兼血瘀者，加桃仁、紅花。

囑患者養(yǎng)成以下良好習慣：① 起居有常，每日定點按時排便；② 飲食有節(jié)，三餐有時營養(yǎng)均衡，多食粗糧、果蔬；③ 不妄作勞，適當鍛煉，強身健體；④ 調攝情志，舒暢情緒，保持樂觀精神。

3 病案舉隅

患者吳某，女，48歲，2017年12月31日初診，便秘8年余，加重兩個月?；颊?年來大便干燥難解，狀如羊屎，平素4～5日一行，每每臨廁努掙乏力，曾服用蜂蜜、麻仁丸、乳果糖等，效果不明顯。刻下癥：大便干結難下，4日未解大便，胃脘作脹，納谷不香，食后腹脹加重，無腹痛、惡心、嘔吐等不適，精神可，夜寐尚安，小便調，舌淡紅，苔薄白，脈細弱。王師察色按脈后辨證為便秘（脾虛氣滯型），治宜運脾生津，理氣通便，方以枳術丸加減。處方：生白術100 g，枳實30 g，厚樸20 g，火麻仁30 g，杏仁、桃仁各10 g，萊菔子20 g，陳皮10 g，7劑，水煎服，每日1劑，分兩次服。二診：2018年1月7日，患者大便已解，便質較前變軟，成條，3日一行，但仍有腹脹，舌淡紅，苔薄白，脈細。效不更方，原方去陳皮，加檳榔、大腹皮各20 g，7劑，水煎服，每日1劑，分兩次服。三診：1月14日，患者大便正常，每日1次，胃脹得舒，納谷香，脈緩和，舌淡紅，苔薄白，諸癥俱平。續(xù)服前方5劑，以善其后。

按語： 《內經(jīng)》提及“年四十，而陰氣自半也”，說明人到中年以后胃腸功能逐漸減弱，進而影響氣血津液的化生。脾胃為氣機升降之樞紐，胃與腸道相連，脾失健運，納谷不香，脾胃左升右降失常，大腸傳導失司，糟粕停滯不下。本例患者年近半百，便秘8年余，久病必虛，氣虛則大腸傳導無力，津虧則腸道失濡潤而便燥難行，如水涸河干，舟不能行。王師深悟“增水利行舟”之理，指出虛證便秘者不宜用峻下之品，勿犯虛虛實實之戒，臨證擅用暢中法以健脾助運，促進通降，常以枳術丸為底方，重用生白術顧護脾胃，健脾潤下而不滋膩，增強運化而通便不傷陰，常用劑量為30～100 g；枳實用量亦較大，常用20～30 g。兩者相合，運脾暢中之力增強，使得大腸傳化物而不藏。本例患者組方中雖用通便及潤腸之藥，但唯獨重用生白術，目的明確，重在健脾生津，脾健則有助于化生氣機，氣機得化則津液得生，血運得旺則腸道澀滯可解，胃腸蠕潤有力則大便自通。白術少量健脾止瀉，重用健運脾陽化生氣機，同藥異用雙向調治，體現(xiàn)了中醫(yī)之不傳奧秘在于劑量。