鄭穎指導(dǎo)：許尤佳，2

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

2. 廣東省中醫(yī)院羅笑容名醫(yī)工作室，廣東 廣州 510120

廣東省名中醫(yī)許尤佳教授是全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，師承廣東省名老中醫(yī)羅笑容教授，其提出“兒為虛寒”理論，對小兒腺樣體肥大的診治療效頗佳，茲總結(jié)介紹如下。

腺樣體是位于鼻咽頂部和后壁交界處的淋巴組織，在兒童時期發(fā)揮著重要的免疫功能[1-2]，但反復(fù)的炎癥刺激易使腺樣體發(fā)生病理性增生肥大。腺樣體肥大是兒童和青少年上氣道阻塞最主要的原因[3]。增生的腺樣體使鼻通氣功能下降，改變呼吸模式，從而導(dǎo)致“腺樣體面容”；同時，低通氣所致的缺氧是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征最主要的因素；此外，有數(shù)據(jù)表明，肺動脈高壓亦是腺樣體肥大的常見并發(fā)癥之一[4-7]。由此可見，小兒腺樣體肥大對小兒身心發(fā)育的危害之大，其診治不可忽視。而該病的治療主要以手術(shù)和保守治療為主。針對手術(shù)治療，部分數(shù)據(jù)表明，在腺樣體切除后，仍存在腺樣體再生及翻修的機率，且部分學(xué)者認為，腺樣體作為免疫系統(tǒng)的重要組成部分，手術(shù)治療應(yīng)審慎而行[8-9]。相較而言，藥物保守治療如鼻用激素的有效性及安全性更高，但同樣不可避免地存在鼻出血、鼻干燥等不良反應(yīng)[10]。目前，中醫(yī)學(xué)對小兒腺樣體肥大并沒有明確的定義和診治標準，現(xiàn)代醫(yī)家通過其病因病機及病位、癥狀等方面發(fā)現(xiàn)小兒腺樣體肥大與頏顙、囊窠、鼻窒等疾病相似[11-13]，治療多從軟堅散結(jié)、行氣活血通絡(luò)或外治法如點刺等入手[14-16]。

1 “兒為虛寒”理論的介紹

“兒為虛寒”理論是具有嶺南地域特色的小兒體質(zhì)觀點，其“虛”是指小兒以陽為用而“陽氣未大”的生理矛盾，其“寒”意為小兒陽氣狀態(tài)不穩(wěn)而易受折損的生理傾向。因此，許尤佳教授強調(diào)“兒為虛寒”并非指小兒病理狀態(tài)，亟需以性溫大熱之品補火助陽，而是對當今社會環(huán)境生長下的小兒生理狀態(tài)的闡述與說明。

“兒為虛寒”理論的源頭可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》的重陽思想?！瓣庩栒?，萬物之能始也”“凡陰陽之要，陽密乃固”“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，提出了陰陽是萬物的本原，而陰陽之中，陽氣對宇宙萬物的生命活動尤為重要。許尤佳教授認為，小兒體稟“純陽”之體，如旭日初升，具有生機蓬勃與發(fā)育迅速的生理態(tài)勢，同時也決定了小兒以陽為用的生理基礎(chǔ)。此外，許尤佳教授秉承萬全“少陽之體”和吳鞠通“稚陰稚陽”觀點，提出小兒亦體稟“少陽”。“少陽”乃“陽氣未大”，強調(diào)了小兒陽氣為幼稚之中更幼稚，如方萌草木、初燃蠟燭，極易受到外界環(huán)境的影響，具有不穩(wěn)定性。因此，在小兒的診治中，許尤佳教授尤其注重陽氣的呵護。

許尤佳教授認為陽氣雖“根植于腎”，但“培養(yǎng)于脾”。脾胃為“中央土而灌四旁”，中土納運水谷而化精微以充四臟五腑，故而后天中土為先天腎氣維續(xù)的根本。然而小兒“腸胃脆薄，谷氣未充，此脾所以不足也”，小兒中土健運不足，且?guī)X南“一歲之間，蒸濕過半”的地域氣候特征，極易困厄及損傷中陽。同時，當今許多家庭不恰當?shù)挠齼河^念如過飽、過暖、過服涼茶、過吹空調(diào)、濫用抗生素等無不是在傷脾敗胃，加重小兒“虛寒”的本質(zhì)，在此基礎(chǔ)上形成積滯、濕滯。因此在疾病的診察中，許尤佳教授尤其注重小兒面上診如面色蒼黃、面上白斑、山根青紫或氣池青紫，以此診察小兒中土虧虛的程度；同時強調(diào)小兒日常口氣、大便、睡眠和舌苔情況的采集，以此評估小兒中土不運的狀況?；谛褐型撂澨摶虿贿\的狀態(tài)，許尤佳教授常將補益及健運消導(dǎo)靈活運用，貫穿小兒疾病的治療。

綜上可知，許尤佳教授提出的“兒為虛寒”理論是在小兒生理內(nèi)環(huán)境及地域、家庭等外環(huán)境的影響下而形成，強調(diào)了小兒陽氣的重要性，而陽氣顧護的核心則系之于中土。

2 “兒為虛寒”理論指導(dǎo)下的小兒腺樣體診治

2.1 對腺樣體肥大的認識許尤佳教授認為，小兒腺樣體肥大為本虛標實之證，雖然病位在鼻腔，通于肺臟，但仍與中土息息相關(guān)。有腺樣體肥大的小兒體本“虛寒”，中土虧虛，然而家庭保育方面仍未注重小兒中土的養(yǎng)護，不知飲食節(jié)制，加重中土負擔，從而進展為中土不運。正所謂“陽化氣，陰成形”，故而水液不運而聚濕成痰，在鼻腔部形成局部實變，出現(xiàn)腺樣體肥大。因此，腺樣體肥大的小兒除了鼻塞、鼾眠等癥狀外，還可伴見納眠不佳、舌苔厚膩、口氣臭穢、面色蒼黃、氣池青紫等中土虧虛、納運不足的表現(xiàn)。因而在遣方用藥上?？梢娨怨パa兼施為主。同時，許尤佳教授提出反復(fù)的炎癥刺激與小兒長期情志呵護不當密切相關(guān)。小兒“肝常有余”，《臨證指南醫(yī)案》有云：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰而用陽，其性剛，主動主升。”當小兒情志疏泄無度出現(xiàn)陽亢無制時，處于不穩(wěn)定狀態(tài)的陽氣極易隨之化熱化火，從而不斷刺激腺樣體，使之增生肥大。針對肝木亢逆的情況，許尤佳教授認為平肝潛陽之品多屬寒涼之物，不利于小兒陽氣的顧護，而是通過滋養(yǎng)肝體恢復(fù)肝用，使其疏泄暢達而不亢逆。對于煩躁明顯的小兒，則酌情予以清心。

2.2 小兒腺樣體肥大的治療許尤佳教授認為治療腺樣體肥大不應(yīng)脫離小兒本虛之體，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手術(shù)治療不僅不利于中土根源的解決，全身麻醉及術(shù)后消炎更是損傷中陽，同時可能伴隨不同程度的復(fù)發(fā)，這種治療方法對于小兒而言弊大于利?；凇皟簽樘摵崩碚摚S尤佳教授提出在小兒腺樣體肥大的治療中應(yīng)以扶益正氣、溫養(yǎng)中陽、健運中土為主，酌情柔養(yǎng)肝陰，必要時予以清心。

許尤佳教授治療腺樣體肥大的自擬經(jīng)驗方由五指毛桃、白術(shù)、山藥、陳皮、木香、芒果核、萊菔子、路路通、白芷、蒼耳子、辛夷和甘草組成。方中以五指毛桃、山藥、白術(shù)為君。其中，五指毛桃，又稱“南芪”，性甘、微溫、平，是嶺南地區(qū)藥食同源的道地藥材，功效似黃芪，但具有補而不燥的特點，具有益氣、健脾、補肺之功，增強小兒陽氣，同時又可行氣祛濕，許尤佳教授常以小劑量黃芪相須為用，增強補益之力，但無壅滯、溫燥之慮。現(xiàn)代藥理實驗也表明，五指毛桃具有抗炎、增強免疫力的作用[17]，有利于防止反復(fù)炎癥刺激腺樣體。山藥，性甘溫，入肺、脾、腎三經(jīng)，《本草經(jīng)集注》解其“除寒熱邪氣，益氣力，強陰”，由此可見，山藥具有平補肺、脾、腎三陰之氣陰。白術(shù)性味甘苦溫，為脾家要藥，“用以助脾諸疾自去”，《本草經(jīng)解》言其“術(shù)性燥濕”“術(shù)性溫益陽”，有補中燥濕的功效，相較而言，蒼術(shù)性味較烈，對于濕盛日久的小兒，許尤佳教授常以蒼術(shù)替白術(shù)增強燥濕之力。腺樣體肥大的主要矛盾不僅在虛，亦在滯，因此許尤佳教授在扶益正氣的同時輔以行氣、消食之品，如芒果核、萊菔子、陳皮、木香，恢復(fù)中土運化，而對于積滯明顯的小兒，則常加以檳榔增強消積化滯之功。同時，萊菔子合路路通共奏消痰化濁之功，此外，許尤佳教授認為路路通具通經(jīng)活絡(luò)之功，有利于藥力直達病所。蒼耳子、白芷及辛夷的運用則有蒼耳散之意，可除濕通竅、升清降濁。甘草則補益之余兼具調(diào)和之性。而在方藥加減之間?？梢娫S尤佳教授予以山萸肉，《本草經(jīng)解》提到山萸肉“味酸入肝，益肝血而斂肝氣”，與許尤佳教授在腺樣體肥大中注重柔肝養(yǎng)陰的理念相契合。

2.3 家醫(yī)聯(lián)合調(diào)養(yǎng)體質(zhì)除藥物治療外，許尤佳教授認為“兒為虛寒”的體質(zhì)調(diào)理應(yīng)追根于小兒日常養(yǎng)護，尤其注重對家長在該方面的宣教?；凇皟簽樘摵钡睦砟?，家長在日常生活中可以通過小兒的口氣、睡眠、大便及舌苔四個方面的變化來判斷脾土的情況。如：①在飲食方面，及時調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，做到飲食有節(jié)和有潔；②在生活起居中應(yīng)及時脫衣、添衣，注意防止外寒入侵損傷陽氣；③重視對小兒情志呵護，以防疏泄失常而致?。虎茉谌粘Ｓ盟幏矫?，應(yīng)盡量減少抗生素的使用，以防藥物寒涼克伐陽氣等。由此可知，小兒體質(zhì)調(diào)養(yǎng)應(yīng)從日常生活中的衣食住行、情志醫(yī)療等全方位入手，如此方可顧護中土、呵護陽氣。

3 病案舉例

患兒，女，3 歲，2021年2月20日初診。主訴：夜間打鼾2月余。患兒2 個月前出現(xiàn)夜間眠中打鼾，呈進行性加重，張口呼吸，伴鼻塞，近期偶有咳嗽，少痰難咯。癥見：鼻塞、鼾眠、張口呼吸，納一般，寐不寧，二便調(diào)。查體：雙眼結(jié)膜充血（-），咽充血（-），雙側(cè)扁桃體無腫大；心肺聽診無異常；面色較蒼黃，氣池青紫，舌淡紅、苔白膩，脈細。輔助檢查：鼻內(nèi)窺鏡檢查見鼻咽部腺樣體堵塞后鼻孔約90%。中醫(yī)診斷：鼻窒。辨證分型：脾虛濕困證。治法：益氣健脾，消食化滯，化濕通竅。處方：萊菔子8 g，辛夷（包煎）、蒼耳子、木香（后下）各5 g，山藥、路路通各10 g，五指毛桃、白術(shù)各12 g，陳皮2 g，甘草、砂仁各3 g，白芷6 g。5 劑，每天1 劑，水煎服。

2021年3月2日二診：服藥后眠中打鼾、張口呼吸及鼻塞較前減輕，少許煩躁，余癥同前。守一診方去辛夷、五指毛桃、陳皮，加麥冬、生山萸肉、威靈仙各5 g。5 劑，每天1 劑，水煎服。

2021年3月6日三診：打鼾、張口呼吸持續(xù)好轉(zhuǎn)，少許咳嗽咳黃痰，納寐不佳較前改善。守二診方去砂仁、木香，白術(shù)加量至15 g，加柴胡、枳殼各3 g，葦莖8 g，防風(fēng)6 g。5 劑，每天1 劑，水煎服。

2021年3月22日四診：患兒咳嗽及鼻塞好轉(zhuǎn)，打鼾及張口呼吸改善三成，煩躁緩解，但納不佳反復(fù)。守三診方去柴胡、枳殼、葦莖、防風(fēng)、麥冬、山萸肉、威靈仙，加木香5 g，砂仁3 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。

2021年4月12日五診：患兒諸癥持續(xù)改善，但仍偶有少許咳嗽及煩躁，納轉(zhuǎn)佳，苔白膩轉(zhuǎn)薄白。守四診方去萊菔子、砂仁、路路通、芒果核、木香，加麥冬8 g，黃芪10 g，生山萸肉、五味子各5 g，升麻3 g。14 劑，每天1 劑，水煎服。

2021年4月26日六診：患兒咳嗽、煩躁消失，眠中打鼾、張口呼吸及鼻塞癥狀改善六成，但納不佳反復(fù)，舌苔略厚膩。守五診方去麥冬、黃芪、升麻、五味子，加萊菔子、路路通各10 g，檳榔、木香各5 g，陳皮2 g，芒果核12 g。14 劑，每天1 劑，水煎服。

半年后經(jīng)電話隨訪，患兒家長訴打鼾、張口呼吸及鼻塞癥狀已消失，未再復(fù)發(fā)。

按：該患兒初診前已完善鼻咽鏡檢查，腺樣體肥大診斷明確，以鼾眠、張口呼吸及鼻塞為主癥?；純后w本“虛寒”，中土溫運不足，納運失常而積滯由成，故見面色蒼黃、氣池青紫、納寐不佳；鼾眠、張口呼吸及鼻塞為中土水液運化失常，痰濕內(nèi)蘊于鼻腔，壅塞氣道所致；結(jié)合舌淡紅，苔白膩，脈細，辨為脾虛濕困食積，兼有肺竅不通之證。初診以許尤佳教授自擬方加砂仁增強化濕和胃，醒脾調(diào)胃，同時囑咐家長注意關(guān)注患兒中土情況，及時調(diào)整患兒飲食，呵護患兒情志狀態(tài)。二診鼻塞等癥較前緩解，故去辛夷減弱宣通鼻竅之功，加威靈仙加強通經(jīng)引藥之功，此診伴見患兒少許煩躁，去五指毛桃、陳皮溫燥之品，加山萸肉柔養(yǎng)肝陰，麥冬清心除煩。三診納不佳較前好轉(zhuǎn)，且此診患兒出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，考慮本虛而正氣不足出現(xiàn)外感風(fēng)熱之邪，予去木香、砂仁減弱溫燥之性，白術(shù)加量與防風(fēng)行玉屏風(fēng)散之意鼓舞正氣而驅(qū)邪外出，柴胡疏散風(fēng)熱之邪，葦莖清化痰熱。四診外感癥狀已消，煩躁癥狀緩解，故去柴胡、防風(fēng)、葦莖、枳殼、麥冬、山萸肉及威靈仙，加木香、砂仁加強理氣健脾。五診胃納明顯改善，舌苔轉(zhuǎn)薄白，提示積滯已消，故去芒果核、萊菔子、路路通、木香、砂仁，此診患兒少許咳嗽考慮痰濁內(nèi)蘊而肺失宣肅，故予以黃芪、升麻合白芷、蒼耳子共奏升陽化濁之功，五味子斂肺止咳。六診咳嗽、煩躁消失，去黃芪、升麻、五味子、麥冬，家長訴患兒近期胃納不佳反復(fù)，且此診患兒重現(xiàn)厚膩之苔，故予以萊菔子、木香、陳皮、路路通、芒果核、檳榔增強消積化滯之功。縱觀該患兒2月余的病案，許尤佳教授圍繞“益氣健脾、消食化滯、化濁通竅、柔肝清心”進行診治，由此取得了較好的療效。

4 結(jié)語

小兒腺樣體肥大逐漸成為兒科常見病之一，西方醫(yī)學(xué)的治療手段給許多家長們帶來并發(fā)癥、復(fù)發(fā)等后顧之憂，而中醫(yī)學(xué)用中草藥以偏糾偏恢復(fù)小兒機體正常生理功能。許尤佳教授提出“兒為虛寒”理論，強調(diào)陽氣對小兒的重要性，注重中土納運的調(diào)復(fù)，組方用藥以扶益正氣、溫養(yǎng)中陽、健運中土為大法，恢復(fù)中土功能，同時兼顧柔肝清心。通過許尤佳教授臨證表明，中醫(yī)藥治療小兒腺樣體肥大不僅療效頗佳，而且從根源上解決問題所在，降低復(fù)發(fā)率。