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      隱匿性乳腺癌3例診治體會

      2023-09-19 18:38:10王玉佳楊海松張馨張世泳岳紅雙毛大華
      安徽醫(yī)藥 2023年9期
      關(guān)鍵詞:隱匿性腋窩乳腺

      王玉佳,楊海松,張馨,張世泳,岳紅雙,毛大華

      隱匿性乳腺癌(occult breast cancer,OBC)是一種少見的特殊類型乳腺癌,其首發(fā)癥狀一般是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他部位轉(zhuǎn)移,而通過乳房的查體和影像學(xué)檢查(超聲、鉬靶、核磁共振)均未發(fā)現(xiàn)乳房原發(fā)病灶,并且排除了其他來源的特殊類型的乳腺癌[1]。由于該類型乳腺癌臨床較為少見,因此缺乏大樣本的臨床研究,關(guān)于隱匿性乳腺癌的診斷和治療尚存在爭議。本研究通過回顧性分析3例隱匿性乳腺癌病人的臨床資料,對其診斷、治療和預(yù)后進(jìn)行分析和總結(jié),旨在為臨床工作提供更多的參考依據(jù)。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺外科2015年12月至2021年1月共收治OBC病人3例,均為女性,年齡45~64歲,平均年齡55.67歲,中位年齡58歲。其中2例已絕經(jīng)。3例病人均以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀,其中1例伴鎖骨上淋巴結(jié)腫大,左側(cè)者1例,右側(cè)者2例。發(fā)病時間6周至10個月,平均3.1個月。本研究獲得病人或其近親屬知情同意,符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

      1.2 診斷 本組中3例病人入院時經(jīng)體格檢查均未發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳房有明確腫物,均行乳腺鉬靶、乳腺超聲、核磁共振檢查,均未發(fā)現(xiàn)明確的乳腺占位性病變。氟-18標(biāo)記氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(fluorine-18 labeled fluorodeoxyglucose positron emission tomography computed tomograph,18F-FDG PET/CT)檢查結(jié)果顯示3例病人均有腋窩淋巴結(jié)異常放射性濃聚,其中1例伴有鎖骨上淋巴異常放射性濃聚,考慮轉(zhuǎn)移,其余全身各器官均未發(fā)現(xiàn)異常放射性濃聚,除外其他器官原發(fā)可能。3例病人均行病理活檢,其中2例行空芯針穿刺,1例行腋窩淋巴結(jié)活檢,均明確診斷為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌;進(jìn)一步行免疫組織化學(xué)檢測,檢測指標(biāo)包括雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長因子受體2(Her-2)、癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白7(CK7)、細(xì)胞角蛋白20(CK20)、抗黑素瘤特異性單抗(HMB45)、S-100蛋白(S-100)、 甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(TTF-1)及甲狀腺球蛋白(Tg)表達(dá)水平。其中,ER和PR陽性2例,ER和PR陰性1例,Her-2陽性0例,CK7陽性3例,癌胚抗原,CK20、HMB45、S-100、TTF-1及Tg均陰性。進(jìn)一步排除乳腺以外其他器官腫瘤轉(zhuǎn)移到腋窩的可能性,明確了OBC的診斷。

      1.3 治療 本組3例病人在乳腺癌診斷明確后均接受了新輔助化療,方案為劑量密集蒽環(huán)-紫杉序貫方案,共治療16個周期,EC方案:表柔比星100 mg/m2靜脈滴注d1,環(huán)磷酰胺600 mg/m2靜脈滴注d1,14 d為1個治療周期,共4個周期;序貫P方案:紫杉醇注射液100 mg/m2靜脈滴注d1,7 d為1個治療周期,共12個周期。病人耐受性好,均完成治療。3例病人均無保乳意愿,接受全乳切除+腋窩淋巴結(jié)清掃,所有病人術(shù)后乳房大體標(biāo)本病理檢查均未發(fā)現(xiàn)乳腺病灶,腋窩淋巴結(jié)病理檢查均達(dá)病理完全緩解(pathologic complete response,PCR)。術(shù)后均接受放療,采用胸壁+鎖骨上淋巴引流區(qū)照射,劑量為50~60 Gy/28次;其中2例ER、PR陽性病人后續(xù)接受了內(nèi)分泌治療,口服來曲唑,每次2.5 mg,每日1次,治療周期均為5年。

      1.4 隨訪 對本組3例病人進(jìn)行了電話結(jié)合門診的隨訪,隨訪時間為2016年1月至2021年12月,中位隨訪時間45個月,隨訪截至2021年12月31日,無失訪病例。隨訪內(nèi)容主要為是否出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、病人的生活狀態(tài)等。

      2 結(jié)果

      1例入院時伴鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人在治療結(jié)束2年后,出現(xiàn)同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大,經(jīng)淋巴結(jié)切除活檢病理確診為腺癌,免疫組織化學(xué):ER、PR陰性,Her-2陽性(原免疫組織化學(xué):ER、PR及Her-2陰性),接受了化療,化療方案為多西他賽75 mg/m2靜脈滴注d1、依托泊苷100 mg/m2靜脈滴注d1,1個治療周期為21 d,共6個周期,同時聯(lián)合曲妥珠單抗行分子靶向治療,8 mg/kg初始負(fù)荷量后,每3周6 mg/kg維持量,靜脈滴注,靶向治療時間為1年。隨訪期間病人未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;另外2例病人隨訪期間的影像學(xué)檢查(超聲、鉬靶、核磁共振)及腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果未發(fā)現(xiàn)明顯異常,無局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象,無瘤生存至今。

      3 討論

      隱匿性乳腺癌是臨床上較為少見的一種特殊類型乳腺癌,1907年由Halsted[2]首先報道。國內(nèi)外發(fā)病率占同期乳腺癌的0.3%~1.0%[3]。本次報告隱匿性乳腺癌病例3例,約占同期原發(fā)性乳腺癌的0.4%,與文獻(xiàn)報道相符。由于OBC病人最主要、最先出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)往往是腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大,臨床中較為少見,所以容易被病人及臨床醫(yī)師忽視,從而造成誤診和漏診。本次報告3例病人在發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大后未重視,平均3.1個月后才就診,其中1例首診時發(fā)現(xiàn)伴有鎖骨上淋巴結(jié)腫大,考慮為就診較晚導(dǎo)致疾病進(jìn)展所致;另有1例在院外行腋窩淋巴結(jié)切除活檢后未能確診而轉(zhuǎn)診到我院,導(dǎo)致病情延誤。由此可提示臨床醫(yī)師,在臨床上對不明原因出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大的女性病人,尤其是經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為轉(zhuǎn)移性腺癌的病例應(yīng)給予高度警惕,其90%可能來源于乳腺,考慮隱性乳腺癌的可能[4]。因此,需要對乳腺做完整全面的檢查,包括觸診、乳腺超聲、乳腺鉬靶、乳腺核磁等檢查以尋找乳腺原發(fā)病灶。乳腺磁共振成像是目前檢測乳腺癌較為敏感的手段[5-7],本組3例病人經(jīng)乳腺核磁檢查均未發(fā)現(xiàn)乳腺原發(fā)病灶。由于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌還可能來源于其他部位的腫瘤,如消化道腫瘤、甲狀腺癌、卵巢癌、肺癌等,因此常規(guī)還需行胸部、腹部、盆腔等部位的影像學(xué)檢查以排除其他器官來源的腫瘤,進(jìn)而方能明確診斷為隱匿性乳腺癌[8]。18F-FDG PET/CT是一種被廣泛認(rèn)可的重要分子影像檢查,它的最大優(yōu)勢是結(jié)合了功能顯像和結(jié)構(gòu)顯像,并可以發(fā)現(xiàn)普通影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)的全身微小病變。但目前在乳腺癌中主要應(yīng)用于分期、療效評估、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的診斷等方面[9-12],而在OBC的診斷上鮮有報道。有研究報道了3例OBC,應(yīng)用18F-FDG PET/CT檢測出乳腺原發(fā)病灶,但其他傳統(tǒng)影像學(xué)并未發(fā)現(xiàn)[13-14]。同時,18FFDG PET/CT具有較好的特異性,Guney等[15]認(rèn)為,對于乳腺原發(fā)腫瘤的檢測,核磁和PET/CT的靈敏度分別為84%和80%,但其特異度分別為83.9%和92.2%。因此本團(tuán)隊認(rèn)為,相對于傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查,PET/CT的優(yōu)點在于一次顯像可以檢查全身,并且它同時具有正電子成像的高靈敏度和核磁的高軟組織分辨率,使得OBC診斷的準(zhǔn)確性有很大的提高。但由于PET/CT的18F-FDG并非腫瘤特異性顯像劑,炎癥、肉芽腫等良性病變亦可攝取較多的18F-FDG而出現(xiàn)假陽性,而如生長緩慢和體積太小的腫瘤,也可能無法顯示18F-FDG攝取,從而導(dǎo)致假陰性;并且PET/CT費用昂貴,在多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍未納入醫(yī)保,在選擇該檢查時需考慮病人經(jīng)濟(jì)情況,所以在臨床實踐中并非每位病人都會進(jìn)行PET/CT檢查。本組3例病人均應(yīng)用PET/CT進(jìn)行全身檢查,結(jié)果顯示除腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)外,全身各器官均未發(fā)現(xiàn)異常放射性濃聚。進(jìn)一步明確了隱匿性乳腺癌的臨床診斷。

      除上述輔助檢查外,病理檢查及免疫組織化學(xué)指標(biāo)對于確定原發(fā)腫瘤的來源和明確診斷也具有很高的實用價值。如ER、PR、Her-2、CK7、E-cadherin和大囊腫病液體蛋白-15(gross cystic disease fluid protein-15,GCDFP-15) 陽性,是支持乳腺癌診斷的重要指標(biāo);HMB45、S-100陽性是可考慮惡性黑色素瘤的可能;TTF-1、Tg陽性可考慮甲狀腺癌或肺癌來源的;癌胚抗原、CK20陽性,CK7陰性則可能是消化系統(tǒng)來源的腫瘤。本次報告3例病人術(shù)前均經(jīng)腫大淋巴結(jié)切除活檢或穿刺活檢,病理明確診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌,免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示:ER、PR陽性2例,ER和PR陰性1例,Her-2陽性0例,CK7陽性3例,癌胚抗原,CK20、HMB45、S-100、TTF-1及Tg均陰性,結(jié)合病人胸部、腹部、盆腔等部位的影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯惡性病灶,所以排除了其他器官來源的腫瘤轉(zhuǎn)移至腋窩淋巴結(jié)的可能。

      OBC發(fā)病率低,缺乏治療的直接循證醫(yī)學(xué)證據(jù),因此在治療上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)NCCN指南推薦并結(jié)合多項回顧性研究,目前認(rèn)為OBC治療的關(guān)鍵在于術(shù)前診斷乳腺有無病灶。對于術(shù)前發(fā)現(xiàn)乳腺存在可疑病灶并經(jīng)病理證實有癌性病灶的OBC病人,需根據(jù)乳腺癌的臨床分期及高危因素進(jìn)行治療。而術(shù)前診斷乳腺無病灶的病人,則可依據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況按非隱匿性Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌治療指南選擇治療方案:在局部治療上,可行全乳切除加腋窩淋巴結(jié)清掃及放療或全乳放療加腋窩淋巴結(jié)清掃(可選擇腋窩淋巴結(jié)放療);在全身治療上,可選擇化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等。從目前的文獻(xiàn)報道看,大多數(shù)OBC病人的治療傾向于先行手術(shù)再行全身治療,相關(guān)預(yù)后的報道差異較大[16-19]。在乳腺癌綜合治療的策略中,化療是控制復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要治療方法之一,而新輔助化療具有降低腫瘤分期、提高手術(shù)切除率和增加保乳手術(shù)機(jī)會的優(yōu)勢,若通過新輔助化療后病理達(dá)到完全緩解,病人可獲得較好的生存獲益,故新輔助化療逐漸廣泛應(yīng)用于乳腺癌治療中[20-23],但其在OBC治療中應(yīng)用的報道少見。根據(jù)2021年CSCO乳腺癌診治指南[24],新輔助治療可應(yīng)用于不可手術(shù)的隱匿性乳腺癌病人。本組3例病人均行新輔助化療,方案為劑量密集蒽環(huán)-紫杉的序貫方案,病人耐受性好,均順利完成治療。最后3例手術(shù)病人均達(dá)PCR,取得了較好的臨床療效。在局部治療上,本組3例病人在新輔助化療完成后選擇接受手術(shù)治療,且均無保乳意愿,因此手術(shù)方式選擇患側(cè)“全乳切除+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)”,術(shù)后均接受局部放療。

      隱匿性乳腺癌雖然是一種特殊類型乳腺癌,但影響其預(yù)后的主要因素與普通類型乳腺癌相同[25],如腫瘤病理類型、分子分型、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量、有無鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無其他器官的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、選擇的治療方式等有關(guān)。本組3例病人均獲隨訪,其中2例病人經(jīng)過新輔助化療、手術(shù)、放療、內(nèi)分泌治療等綜合治療,均無瘤生存至今;1例三陰性隱匿性乳腺癌并鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人,在治療結(jié)束后2年,出現(xiàn)同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大,經(jīng)切除活檢證實為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌,分子分型改變?yōu)镠er-2過表達(dá)型,給予化療及分子靶向治療后,隨訪至今未見局部復(fù)發(fā),遠(yuǎn)處也未見轉(zhuǎn)移病灶。

      綜上所述,本團(tuán)隊認(rèn)為對于OBC這種特殊類型的乳腺癌,在診斷上除常規(guī)的乳腺相關(guān)檢查外,18FFDG PET/CT的應(yīng)用有助于明確隱匿性乳腺癌的臨床診斷。在OBC治療上,本研究雖然例數(shù)較少,但隨訪結(jié)果提示新輔助化療取得了較好預(yù)后,為臨床診療OBC提供了新的思路和依據(jù)。當(dāng)然,本研究是一項回顧性小樣本分析,還需大型多中心臨床研究提供充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),為OBC的臨床診斷和治療提供更規(guī)范合理的方案。

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