謝平，金曉倩，張乾泉，黃正敏

（貴州省人民醫(yī)院 超聲科，貴州 貴陽 550002）

胎盤植入指胎盤種植異常，主要為胎盤和子宮壁蛻膜減少，胎盤絨毛侵入子宮肌層所導(dǎo)致[1]。胎盤植入是較為嚴重的妊娠并發(fā)癥，二胎、三孩政策的放開及剖宮產(chǎn)率的上升使得胎盤植入的發(fā)生率也大大提高[2]。當(dāng)孕婦發(fā)生胎盤植入時，一方面會增加分娩難度，另一方面容易發(fā)生子宮出血、穿孔、繼發(fā)性感染等，甚至需要切除子宮，嚴重威脅孕婦和胎兒的生命安全[3-4]。因此，在產(chǎn)前對胎盤植入進行診斷，并確定植入范圍和程度對分娩方式的選擇及避免大出血具有重要意義。目前，診斷胎盤植入主要是通過病理組織學(xué)、影像學(xué)、分子生物學(xué)檢查等方法，病理組織學(xué)檢查是金標準，但產(chǎn)前診斷難以獲得[5]；分子生物學(xué)檢查可通過檢測甲胎蛋白、肌酸激酶等非侵入性方式獲得，但缺乏特異性，使臨床應(yīng)用受到限制[6]；影像學(xué)檢查較為常用，主要包括超聲和磁共振檢查，磁共振檢查分辨率高、成像范圍廣，卻存在掃描時間長、費用高等缺點，相比而言，三維能量多普勒超聲（three-dimensional power doppler ultrasound,3D-PDU）和超聲多普勒檢查能夠較好地評估胎盤植入的位置、范圍及程度，而且敏感性和預(yù)測價值較高[7]。本研究旨在探討3D-PDU胎盤及子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)與胎盤植入的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年3月—2022年3月貴州省人民醫(yī)院收治的70例胎盤植入孕婦的臨床資料，將其作為胎盤植入組，另選取同期無胎盤植入的70例孕婦作為無胎盤植入組。兩組患者的一般資料的比較見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

表1 胎盤植入發(fā)生的單因素分析 （n=70）

1.2 納入與排除標準

納入標準：①胎盤植入組符合《胎盤植入診治指南（2015）》[8]的診斷標準，且術(shù)后經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診；②無胎盤植入組均為育齡期正常妊娠孕婦，且不存在胎盤植入；③孕周> 28周；④臨床資料完整。排除標準：①胎兒發(fā)育不正常；②母體血管性疾?。虎塾?D-PDU檢查禁忌證；④宮頸機能不全；⑤胎盤形態(tài)異常；⑥有活動性出血；⑦合并子宮肌瘤；⑧凝血功能異常；⑨語言障礙、聽力障礙、精神障礙；⑩甲狀腺功能亢進或減退。

1.3 臨床資料收集

收集兩組孕婦的年齡、多胎妊娠、輔助生殖助孕、流產(chǎn)史、前置胎盤、陰道出血、剖宮產(chǎn)史、子宮手術(shù)史、子宮畸形、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、定期產(chǎn)檢、宮內(nèi)感染、軟產(chǎn)道損傷等一般資料。

1.4 3D-PDU檢查

兩組孕婦在產(chǎn)前1周行3D-PDU檢查，采用美國GE公司生產(chǎn)的Vluson E8型及E10彩色多普勒超聲診斷儀，設(shè)置頻率4.0～8.0 MHz，應(yīng)用3D-PDU模式掃描子宮壁和胎盤，調(diào)整各項參數(shù)，獲得清晰的胎盤血流三維成像，使用三維超聲體積自動測量技術(shù)對圖像進行處理，以A平面為參考，旋轉(zhuǎn)30°，以圖像中心為主輪廓軸，控制取樣光標距離約70 mm，描繪及測量所選區(qū)域的血管化指數(shù)（vascularisation index,VI）、流量指數(shù)（flow index,FI）、血管流量指數(shù)（vascularisation flow index,VFI），測量3次后取平均值。

1.5 子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)測量

孕婦取仰臥位，使用彩色多普勒超聲探頭探測腹股溝上方，設(shè)置探頭頻率2.0～5.0 MHz，打開彩色多普勒功能，獲取兩側(cè)髂內(nèi)動脈附近的子宮動脈血流，取樣角度需< 30°，取樣容積為2 mm，測量子宮動脈搏動指數(shù)（pulsatility index,PI）、阻力指數(shù)（resistance index,RI）、收縮期峰值/舒張末期流速（peak systolic velocity/end diastolic velocity,S/D），測量3次后取平均值。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線；影響因素的分析采用多因素Logistic逐步回歸法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎盤植入發(fā)生的單因素分析

胎盤植入組與無胎盤植入組孕婦的多胎妊娠、輔助生殖助孕、陰道出血、子宮手術(shù)史、子宮畸形、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、定期產(chǎn)檢、宮內(nèi)感染及軟產(chǎn)道損傷比較,經(jīng)χ2檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；胎盤植入組與無胎盤植入組孕婦的年齡、流產(chǎn)史、前置胎盤、剖宮產(chǎn)史、VI、FI、VFI、PI、RI、S/D比較，經(jīng)χ2或t檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；胎盤植入組中年齡≥ 35歲、有流產(chǎn)史、前置胎盤、剖宮產(chǎn)史的孕婦占比高于無胎盤植入組，VI、FI、VFI、S/D高于無胎盤植入組，PI、RI低于無胎盤植入組。見表1。

2.2 VI、FI、VFI、PI、RI、S/D預(yù)測胎盤植入發(fā)生的效能分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，VI、FI、VFI、PI、RI、S/D預(yù)測胎盤植入發(fā)生的曲線下面積分別為0.853、0.756、0.771、0.850、0.765和0.747（P<0.05），敏感性分別為70.0%、75.7%、65.7%、81.4%、64.3%和61.4%，特異性分別為90.0%、68.6%、84.3%、75.7%、84.3%和78.6%。見表2。

表2 VI、FI、VFI、PI、RI、S/D預(yù)測胎盤植入發(fā)生的效能分析

2.3 胎盤植入發(fā)生的多因素Logistic逐步回歸分析

以胎盤植入發(fā)生為因變量，以年齡、流產(chǎn)史、前置胎盤、剖宮產(chǎn)史、VI、FI、VFI、PI、RI、S/D為自變量，賦值見表3，進行多因素Logistic逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），結(jié)果顯示：年齡≥ 35歲[=3.459（95% CI：1.721，6.952）]、流產(chǎn)史[=3.023（95% CI：1.511，6.048）]、前置胎盤[=4.878（95% CI：2.215，10.743）]、剖宮產(chǎn)史[=3.436（95% CI：1.517，7.783）]、VI ≥ 21.315[=3.244（95% CI：1.624，6.480）]、FI ≥ 35.575 [=3.105（95% CI：1.347，7.157）]、VFI ≥ 11.475 [=2.994（95% CI：1.471，6.094）]、PI ≤ 0.735 [=3.843（95% CI：1.678，8.801）]、RI ≤ 0.605 [=3.111（95% CI：1.319，7.338）]、S/D ≥ 3.405 [=3.486（95% CI：1.677，7.246）]是胎盤植入發(fā)生的危險因素（P<0.05）。見表4。

表3 量化賦值表

表4 胎盤植入發(fā)生的多因素Logistic逐步回歸分析參數(shù)

2.4 胎盤植入的預(yù)測模型建立及預(yù)測胎盤植入發(fā)生的ROC分析

根據(jù)多因素Logistic逐步回歸分析結(jié)果，將VI、FI、VFI、PI、RI、S/D納入胎盤植入的預(yù)測模型，Logit（P）= -35.687 + 1.177XVI+ 1.133XFI+ 1.097XVFI+1.346XPI+ 1.135XRI+1.249XS/D。ROC曲線分析結(jié)果表明，胎盤植入預(yù)測模型預(yù)測胎盤植入發(fā)生的曲線下面積為94.9%（95% CI：0.913，0.984），敏感性為90.0%（95% CI：0.829，0.962），特異為88.6%（95%CI：0.819，0.923）（P<0.05）。胎盤植入預(yù)測模型敏感性優(yōu)于各項指標單獨預(yù)測。見圖1。

圖1 胎盤植入預(yù)測模型預(yù)測胎盤植入發(fā)生的ROC曲線

3 討論

常用的診斷胎盤植入的影像學(xué)檢查為超聲檢查，二維、三維、彩色多普勒超聲在胎盤植入的診斷中敏感性和特異性也不盡相同，二維超聲無法預(yù)測胎盤植入的深度[9]。彩色多普勒超聲操作簡單、安全無創(chuàng)、檢查范圍廣，可反復(fù)多次重復(fù)檢查，且檢查費用較低，在胎盤植入的診斷中應(yīng)用也較多，但缺乏特異性[10]。新型超聲技術(shù)3D-PDU同時具有三維和能量多普勒超聲的優(yōu)點，對于血管分布和血流情況的呈現(xiàn)立體、直觀的特點[11]，觀察及評估新生血管和血管侵襲程度的效果較好，同時對低速血流也較為敏感，無角度依賴性，能夠通過不同的角度顯示胎盤低流速、低流量血流情況[12-13]。目前關(guān)于3D-PDU胎盤血管化指數(shù)及子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)聯(lián)合用于胎盤植入的相關(guān)研究缺少報道，因此，本研究將3D-PDU及彩色多普勒超聲聯(lián)合應(yīng)用于胎盤植入的診斷，主要探討胎盤血管化指數(shù)及子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)與胎盤植入的相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，胎盤植入組年齡≥35歲、有流產(chǎn)史、前置胎盤、剖宮產(chǎn)史的孕婦占比高于無胎盤植入組。多項研究表明[14-16]，年齡與女性生理變化顯著相關(guān)，女性體內(nèi)的膠原纖維隨年齡增長而漸漸增多，膠原蛋白替代了子宮平滑肌，導(dǎo)致動脈硬化，胎盤供血不足，為汲取更多營養(yǎng)，胎盤代償性增加并遷移到子宮頸內(nèi)口，增加了胎盤植入風(fēng)險；高齡孕婦還存在基礎(chǔ)代謝率下降的問題，容易因肥胖而造成胎盤病理損傷，引起胎盤植入。人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)等宮腔操作能夠損傷子宮內(nèi)膜及肌層，引發(fā)子宮內(nèi)膜炎，可影響再次妊娠時底蛻膜的發(fā)育，導(dǎo)致血管生理性重塑障礙，供血不足，胚胎發(fā)育需求不能被滿足，為汲取更多營養(yǎng)，子宮肌層受到滋養(yǎng)細胞的大量侵襲，使胎盤向上遷移，因此增加胎盤植入、前置胎盤等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[17]。有研究發(fā)現(xiàn)[18]，人工流產(chǎn)或剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，內(nèi)膜組織損傷越嚴重，也越容易發(fā)生胎盤植入。前置胎盤是指胎盤位置異常，低于胎先露的情況，其具體機理尚不明確，但前置胎盤和胎盤植入的發(fā)生機制相似，主要原因是胎盤絨毛侵入子宮肌層[19]。一方面，蛻膜發(fā)育不全，血供不足，胎盤代償性增大形成前置胎盤；另一方面胎盤附著于子宮下段，子宮下段肌層受到拉伸，并且底蛻膜較薄，胎盤絨毛極易因為吸收養(yǎng)分而導(dǎo)致底蛻膜被穿透，進而引發(fā)胎盤植入[20]。研究表明[21]，當(dāng)妊娠孕婦既存在前置胎盤，又有剖宮產(chǎn)史時，胎盤組織附著于瘢痕位置會使得胎盤植入的發(fā)生率大大提高。也有研究顯示[22]，胎盤位置可顯著影響胎盤植入的嚴重程度，胎盤位置偏低的患者更有可能發(fā)生嚴重胎盤植入。

3D-PDU通過分析多普勒信號振幅成像，無須依賴角度，只由紅細胞散射能量決定是否顯示，因此低流量、低速度的血流也可以顯示，其能直接、清晰地反映血管的空間位置和完整的血管網(wǎng)[23]。3D-PDU在乳腺、心臟、腎臟等多個領(lǐng)域均有應(yīng)用，也可以用來評估子癇前期、宮內(nèi)生長受限、胎盤灌注等[24]。3D-PDU評估血流的參數(shù)主要有VI、FI、VFI，VI為感興趣區(qū)彩色體素在所有體素中的占比，是血管稀疏程度的體現(xiàn)；FI為指定區(qū)域所有彩色體素的平均值，是血流信號平均強度的體現(xiàn)；VFI是VI乘FI得到的數(shù)值，為血管和血流的灌注情況[25]。本研究結(jié)果顯示，有胎盤植入的孕婦VI、FI、VFI高于無胎盤植入的孕婦，說明胎盤植入導(dǎo)致相應(yīng)位置的血管數(shù)增多，血管化程度較高，胎盤植入與胎盤血管化指數(shù)相關(guān)。

子宮動脈在子宮血液循環(huán)中起重要作用，監(jiān)測PI、RI、S/D等子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)可用于妊娠情況的判斷及妊娠結(jié)局的預(yù)測[26]。雖然目前沒有研究明確證實PI、RI、S/D與胎盤疾病的關(guān)系，但子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)改變可能預(yù)示胎盤受損，武軼倫等[27]研究表明，處于妊娠中晚期而且合并有前置胎盤的孕婦PI、RI、S/D出現(xiàn)異常下降。CHO等[28]研究也認為，與單純前置胎盤孕婦相比，合并胎盤植入的前置胎盤孕婦PI值更低。韓瑞征[29]等在研究前置胎盤孕婦子宮弓狀動脈血流時發(fā)現(xiàn)，發(fā)生胎盤植入的孕婦PI、RI低于無胎盤植入的孕婦，而動脈收縮期峰值流速較高，子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)對胎盤植入的診斷具有一定價值。與本研究中胎盤植入組S/D高于無胎盤植入組，PI、RI低于無胎盤植入組的結(jié)果相近，分析原因可能與滋養(yǎng)細胞過度侵襲子宮動脈、血管壁彈性和血流阻力降低、血流速度加快等改變影響胎盤侵襲肌層的深度相關(guān)。

另外，本研究通過繪制ROC曲線得出VI、FI、VFI、PI、RI、S/D預(yù)測胎盤植入發(fā)生的曲線下面積分別為0.853、0.756、0.771、0.850、0.765和0.747，臨界值分別為21.315、35.575、11.475、0.735、0.605和3.405，并建立預(yù)測模型，將各項指標代入Logit（P）= -35.687 + 1.177XVI+ 1.133XFI+ 1.097XVFI+1.346XPI+ 1.135XRI+ 1.249XS/D中，經(jīng)ROC分析證實其敏感性高于各項指標單獨預(yù)測，監(jiān)測VI、FI、VFI、PI、RI、S/D等指標對于胎盤植入的診斷具有較好的參考價值。同時為探討胎盤植入的危險因素，本研究進行了多因素Logistics逐步回歸分析結(jié)果證實，年齡≥ 35歲、流產(chǎn)史、前置胎盤、剖宮產(chǎn)史、VI ≥ 21.315、FI ≥ 35.575、VFI ≥ 11.475、PI ≤0.735、RI ≤ 0.605、S/D ≥ 3.405是胎盤植入發(fā)生的危險因素。也有研究認為陰道出血、多胎妊娠、子宮手術(shù)史、妊娠期疾病等因素也會導(dǎo)致胎盤病理損傷、生理功能下降，從而引發(fā)各種妊娠期并發(fā)癥[30]，但本研究中這些患者數(shù)量較少，因此沒有表現(xiàn)出明顯差異，后續(xù)還可增加這些類型的患者例數(shù)，擴大研究，以提高胎盤植入的確診率。此外，本研究屬于回顧性分析，無法驗證預(yù)測模型的效果，后續(xù)可開展前瞻性研究驗證其預(yù)測價值。

綜上所述，年齡、流產(chǎn)史、前置胎盤、剖宮產(chǎn)史、VI、FI、VFI、PI、RI、S/D與胎盤植入的發(fā)生關(guān)系密切，臨床需關(guān)注這些因素提高胎盤植入的檢出率。